1.

Konsep Asuhan Keperawatan

a. Pengkajian

1) Pengkajian Primer

a) Airway

Airway artinya mempertahankan agar jalan napas bebas dari

segala hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi akibat benda asing

maupun sebagai akibat dari terjadinya tuberculosis paru (Krisanty, 2016).

b) Breathing

Breathing atau fungsi bernapas yang mungkin terjadi akibat

gangguan di pusat napas (akibat stroke) atau oleh karena komplikasi

infeksi di saluran napas (Krisanty, 2016).

c) Circulation

Cardiovaskular function (fungsi kardiovaskuler), yaitu fungsi

jantung dan pembuluh darah. Seringkali terdapat gangguan irama, adanya

thrombus, atau gangguan tekanan darah yang harus ditangani secara

cepat. Gangguan jantung seringkali merupakan penyebab stroke, akan

tetapi juga bisa merupakan komplikasi dari stroke tersebut (Krisanty,

2016).

d) Disability

Penilaian disabilitas melibatkan evaluasi fungsi sistem saraf

pusat. Lakukan penilaian cepat pada tingkat kesadaran pasien dengan

menggunakan metode Alert, Verbal, Pain, Unresponsive (AVPU) atau

menggunakan Glasgow Coma Scale (GCS). Berbagai penyebab

9
 10

perubahan tingkat kesadaran meliputi hipoksia, hiperkapnia, hipoperfusi

cerebral, obat-obat analegetik, sedative dan hipoglikemia (Krisanty, 2016).

e) Exposure

Secara khusus, pemeriksaan harus dipusatkan pada bagian

tubuh yang paling berkonstribusi pada status penyakit pasien. Menurut

Musliha (2010), pengkajian yang dilakukan setelah masalah airway,

breathing, circulaton, dan disability yang ditemukan pada pengkajian

primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian subjektif dan

objektif dari riwayat keperawatan (Riwayat penyakit sekarang, riwayat

penyakit terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian

dari kepala sampai kaki. Pengkajian sebagai berikut:

(a) Faranheit (Suhu tubuh) : kaji suhu tubuh, dan suhu lingkungan

(b) Exposure : kaji tekanan darah, irama dan kekuatan nadi,

saturasi oksigen

(c) Head to toe assement (pengkajian dari kepala hingga kaki)

meliputi pengkajian riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit

terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat penyakit keluarga (Krisanty,

2016).
 11

2) Pengkajian Sekunder

a. Pengumpulan data

1). Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, tempat tinggal (alamat), pekerjaan, tanggal

MRS, tanggal pengkajian, diagnosa medis.

2). Riwayat penyakit sekarang

Meliputi keluhan atau gangguan yang sehubungan dengan penyakit

yang di rasakan saat ini. Dengan adanya sesak napas, batuk, nyeri dada,

keringat malam, nafsu makan menurun dan suhu badan meningkat

mendorong penderita untuk mencari pengonbatan.

3). Riwayat penyakit dahulu

Keadaan atau penyakit – penyakit yang pernah diderita oleh

penderita yang mungkin sehubungan dengan tuberkulosis paru antara lain

ISPA efusi pleura serta tuberkulosis paru yang kembali aktif.

4). Riwayat penyakit keluarga

Mencari diantara anggota keluarga pada tuberkulosis paru yang

menderita penyakit tersebut sehingga diteruskan penularannya.

5). Riwayat psikososial

Pada penderita yang status ekonominya menengah ke bawah dan

sanitasi kesehatan yang kurang ditunjang dengan padatnya penduduk dan

pernah punya riwayat kontak dengan penderita tuberkulosis paru yang

lain.
 12

b. Pola fungsi kesehatan

1) Pola persepsi dan tata laksana hidup sehat

Pada klien dengan TB paru biasanya tinggal didaerah yang berdesak

– desakan, kurang cahaya matahari, kurang ventilasi udara dan tinggal

dirumah yang sumpek.

2) Pola nutrisi dan metabolik

Pada klien dengan TB paru biasanya mengeluh anoreksia, nafsu

makan menurun.

a. Pola eliminasi

Klien TB paru tidak mengalami perubahan atau kesulitan dalam

miksi maupun defekasi.

b. Pola aktivitas dan latihan

Dengan adanya batuk, sesak napas dan nyeri dada akan

menganggu aktivitas.

c. Pola tidur dan istirahat

Dengan adanya sesak napas dan nyeri dada pada penderita TB

paru mengakibatkan terganggunya kenyamanan tidur dan istirahat.

d. Pola hubungan dan peran

Klien dengan TB paru akan mengalami perasaan asolasi karena

penyakit menular.

e. Pola sensori dan kognitif

Daya panca indera (penciuman, perabaan, rasa, penglihatan, dan

pendengaran) tidak ada gangguan.

f. Pola persepsi dan konsep diri

 13

Karena nyeri dan sesak napas biasanya akan meningkatkan emosi

dan rasa kawatir klien tentang penyakitnya.

g. Pola reproduksi dan seksual

Pada penderita TB paru pada pola reproduksi dan seksual akan

berubah karena kelemahan dan nyeri dada.

h. Pola penanggulangan stress

Dengan adanya proses pengobatan yang lama maka akan

mengakibatkan stress pada penderita yang bisa mengkibatkan penolakan

terhadap pengobatan.

i. Pola tata nilai dan kepercayaan

Karena sesak napas, nyeri dada dan batuk menyebabkan

terganggunya aktifitas ibadah klien.

c. Pemeriksaan fisik

Berdasarkan sistem – sistem tubuh

a). Sistem pernapasan

Pada sistem pernapasan pada saat pemeriksaan fisik

dijumpai :

Inspeksi : adanya tanda – tanda penarikan paru,

diafragma, pergerakan napas yang

tertinggal, suara napas melemah.

Palpasi : Fremitus suara meningkat.

Perkusi : Suara ketok redup.

Auskultasi : Suara napas brokial dengan atau

tanpa ronki basah, kasar dan yang nyaring

 14

b).Sistem kordiovaskuler

Adanya takipnea, takikardia, sianosis, bunyi paru-paru

yang mengeras.

c).Sistem neurologis

Kesadaran penderita yaitu komposments dengan

GCS : 456

d).Sistem gastrointestinal

Adanya nafsu makan menurun, anoreksia, berat

badan turun.

e).Sistem integumen

Pada kulit terjadi sianosis, dingin dan lembab, tugor

kulit menurun

f). Sistem pengindraan

Pada klien TB paru untuk pengindraan tidak ada

kelainan

g).Sistem muskuloskeletal

Adanya keterbatasan aktivitas akibat kelemahan,

kurang tidur dan keadaan sehari – hari yang kurang

meyenangkan.

h).Sistem genetalia

Biasanya klien tidak mengalami kelainan pada

genitalia
 15

b. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan adalah keputusan klinis tentang respon

individu, keluarga, dan komunitas terhadap masalah kesehatan atau

proses kehidupan ataupun kerentanan respon terkait masalah kesehatan

(Herdman & Kamitsuru, 2015).

Diagnosa keperawatan yang ditemukan pada pasien dengan

diagnose tuberculosis paru menurut NANDA 2015-2017 dalam Prabowo E

& Eka (2014) adalah:

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Domain 11. Keamanan/ perlindungan

Kelas 2. Cedera fisik

Kode 00031

Definisi: Ketidakmampuan membersihkan sekresi atau

obstruksi dari saluran napas untuk mempertahan bersihan

jalan napas.

Batasan karakteristik

 Batuk yang tidak efektif  Perubahan frekuensi

 Dispnea napas

 Gelisah  Perubahan pola napas

 Kesulitan verbalisasi  Sianosis

 mata terbuka lebar  Sputum dalam jumlah

 Ortopnea yang berlebihan

 Penurunan bunyi napas  Suara napas tambahan

 Tidak ada batuk

 16

Faktor yang berhubungan  Hiperplasia pada dinding

Lingkungan brokus

 Perokok  Mukus berlebihan

 Perokok pasif  Penyakit paru obstrukti

 Terpajan asap kronis

 Obstruksi jalan napas  Sekresi yang berlebihan

 Adanya jalan napas  Spasme jalan napas

bantuan Fisiologis

 Benda asing dalam  asma

jalan napas  Disfungsi neuromuscular

 Eksudat dalam alveoli  Infeksi

 Jalan napas alergik

2) Ketidakefektifan pola napas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kadiovaskuler/ Pulmonal

Kode 00032

Definisi: Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi

ventilasi adekuat.

Batasan Karakteristik:

 Bradipnea  Penurunan tekanan

 Dispnea inspirasi

 Fase ekspirasi  Penurunan ventilasi

memanjang semenit

 Orthopnea  Pernapasan bibir

 17

 Penggunaan otot  Pernapasan cuping hidung

bantu pernapasan  Perubahan ekskursi dada

 Penggunaan posisi  Pola napas abnormal (mis.,

tiga titik irama, frekuensi,

 Peningkatan diameter kedalaman)

anterior-posterior  Takikpnea

 Penurunan tekanan  Penurunan kapasitas vital

eskpirasi
Faktor yang

Berhubungan:  Hiperventilasi

 Ansietas  Imaturitas neurologis

 Cedera medula  Keletihan

spinalis  Keletihan otot pernapasan

 Deformitas dinding  Nyeri

dada  Obesitas

 Deformitas tulang  Posisi tubuh yang

 Difungsi menghambat ekspansi paru

neuromuscular  Sindrom hipoventilasi

 Gangguan

musculoskeletal

Gangguan neurologis

(mis.,

elektroensefalogram,

trauma kepala,

gangguan kejang)
 18

3) Intoleransi aktivitas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kardiovaskuler/ Pulmonal

Kode 00092

Definisi: Ketidakcukupan energy psikologis atau fisiologis

untuk mempertahankan atau menyelesaikan aktivitas

kehidupan sehari-hari yang harus atau yang ingin dilakukan.

Batasan Karakteristik  Perubahan

 Dispnea setelah elektrokardiogram (EKG)

beraktivitas (mis, aritmia, abnormalitas

 Keletihan konduksi, iskemia)

 Ketidaknyamanan  Respons frekuensi jantung

setelah beraktivitas abnormal terhadap

aktivitas

 Respons tekanan darah

abnormal terhadap

aktivitas

Faktor yang berhubungan  Ketidakseimbangan

 Gaya hidup kurang antara suplai dan

gerak kebutuhan oksigen

 Imobilitas.  Tirah baring

c. Intervensi
 19

Perencanaan keperawatan merupaka langkah ketiga dalam

proses keperawatan yang terdiri dari dua langkah (Potter &

Perry, 2013). Langkah pertama adalah menetapkan tujuan dan

hasil yang harapkan bagi klien. Langkah kedua perencanaan

keperawatan adalah merencanakan intervensi keperawatan

yang akan diimplementasikan ke pasien. Dalam menetapkan

tujuan dan kriteria hasil perawat menggunakan pedoman

Nursing Outcomes Classification (NOC). Sedangkan dalam

merencanakan intervensi keperawatan digunakan Nursing

Intervensions Classification (NIC).

1) Ketidakefektifan bersihan jalan napas

Domain 11. Keamanan/ perlindungan

Kelas 2. Cedera fisik

Kode 00031

NOC NIC
 Respiratory status : 1) Pastikan kebutuhan oral/
 20

Ventilation tracheal suctioning.

 Respiratory status : 2) Berikan O2

Airway patency 3) Anjurkan pasien untuk

 Aspiration Control istirahat dan napas dalam

Setelah dilakukan tindakan 4) Posisikan pasien untuk

keperawatan pasien memaksimalkan ventilasi

menunjukkan keefektifan 5) Lakukan fisioterapi dada

jalan nafas dibuktikan jika perlu

dengan kriteria hasil : 6) Keluarkan sekret dengan

 Mendemonstrasikan batuk atau suction

batuk efektif dan suara 7) Auskultasi suara nafas,

nafas yang bersih, tidak catat adanya suara

ada sianosis dan tambahan

dyspneu (mampu 8) Monitor status

mengeluarkan sputum, hemodinamik

bernafas dengan 9) Berikan pelembab udara

mudah, tidak ada pursed Kassa basah NaCl

lips) Lembab

 Menunjukkan jalan nafas 10) Berikan antibiotic

yang paten (klien tidak 11) Atur intake untuk cairan

merasa tercekik, irama mengoptimalkan

nafas, frekuensi keseimbangan.

pernafasan dalam 12) Monitor respirasi dan

rentang normal, tidak status O2

 21

ada suara nafas 13) Pertahankan hidrasi yang

abnormal) adekuat untuk

 Mampu mengencerkan secret

mengidentifikasikan dan 14) Jelaskan pada pasien dan

mencegah faktor yang keluarga tentang

penyebab. penggunaan peralatan :

 Saturasi O2 dalam batas O2, Suction, Inhalasi

normal

 Foto thorak dalam batas

normal

2) Ketidakefektifan pola napas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kadiovaskuler/ Pulmonal

Kode 00032

NOC NIC
 Respiratory status :
1) Posisikan pasien untuk
Ventilation
memaksimalkan ventilasi
 Respiratory status :
2) Monitor vital sign
Airway patency
3) Monitor adanya
 Vital sign Status
kecemasan pasien
Setelah dilakukan tindakan
terhadap oksigen
keperawatan pasien
4) Lakukan fisioterapi dada
menunjukkan keefektifan
jika perlu
pola nafas, dibuktikan
 22

dengan kriteria hasil:

5) Keluarkan secret dengan
 Mendemonstrasikan
batuk atau suction
batuk efektif dan suara
6) Auskultasi suara napas,
nafas yang bersih, tidak
catat adanya suara
ada sianosis dan
tambahan
dyspneu (mampu
7) Atur intake untuk cairan
mengeluarkan sputum,
mengoptimalkan
mampu bernafas
keseimbangan
dengan mudah, tidakada
8) Monitor respirasi dan
pursed lips)
status O2
 Menunjukkan jalan nafas
9) Pertahankan jalan napas
yang paten (klien tidak
yang paten
merasa tercekik, irama
10) Informasikan pada pasien
nafas, frekuensi
dan keluarga tentang
pernafasan dalam
tehnik relaksasi untuk
rentang normal, tidak
memperbaiki pola napas
ada suara nafas
11) Ajarkan bagaimana batuk
abnormal)
efektif.
 Tanda Tanda vital dalam

rentang normal (tekanan

darah, nadi, pernafasan)

3) Intoleransi aktivitas

Domain 4. Aktivitas/ Istirahat

Kelas 4. Respons Kardiovaskuler/ Pulmonal

 23

Kode 00092

NOC NIC
 Self Care : ADLs 1) Observasi adanya

 Toleransi aktivitas pembatasan klien dalam

 Konservasi energi melakukan aktivitas

Setelah dilakukan tindakan 2) Kaji adanya faktor yang

asuhan keperawatan, menyebabkan kelelahan

diharapkan pasien 3) Monitor nutrisi dan sumber

bertoleransi terhadap energi yang adekuat

aktivitas dengan kriteria 4) Monitor pasien akan

hasil : adanya kelelahan fisik dan

 Berpartisipasi dalam emosi secara berlebihan

aktivitas fisik tanpa 5) Monitor respon

disertai peningkatan kardivaskuler terhadap

tekanan darah, nadi dan aktivitas (takikardi,

RR disritmia, sesak nafas,

 Mampu melakukan diaporesis, pucat,

aktivitas sehari hari perubahan hemodinamik)

(ADLs) secara mandiri 6) Monitor pola tidur dan

 Keseimbangan aktivitas lamanya tidur/istirahat

dan istirahat pasien

7) Kolaborasikan dengan

Tenaga Rehabilitasi Medik

dalam merencanakan
 24

progran terapi yang tepat.

8) Bantu klien untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang mampu dilakukan

9) Bantu untuk memilih

aktivitas konsisten yang

sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi

dan social

10) Bantu untuk

mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber

yang diperlukan untuk

aktivitas yang diinginkan

11) Bantu untuk mendpatkan

alat bantuan aktivitas

seperti kursi roda, krek

12) Bantu untuk

mengidentifikasi aktivitas

yang disukai

13) Bantu klien untuk

membuat jadwal latihan

diwaktu luang

14) Bantu pasien/keluarga

 25

untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

15) Sediakan penguatan

positif bagi yang aktif

beraktivitas

16) Bantu pasien untuk

mengembangkan motivasi

diri dan penguatan

17) Monitor respon fisik,

emosi, social dan spiritual

4) Hambatan Komunikasi Verbal

Domain 5. Persepsi/ kognisi

Kelas 5. Komunikasi

Kode 00051

NOC NIC
Setelah dilakukan tindakan
1) Libatkan keluarga untuk
keperawatan diharapkan
membantu memahamii/
pasien mampu untuk
memahamkan informasi
 26

berkomunikasi lagi dengan

dari/ ke pasien
kriteria hasil:
2) Dengarkan setiap ucapan
 Dapat menjawab
pasien dengan penuh
pertanyaan yang
perhatian
diajukan perawat
3) Gunakan kata-kata
 Dapat mengerti dan
sederhana dan pendek
memahami pesan-pesan
dalam komunikasi dengan
melalui gambar
pasien
 Dapat mengekspresikan
4) Dorong pasien untuk
perasaannya secara
mengulang kata-kata
verbal maupun
5) Berikan arahan/ perintah
nonverbal
yang sederhana setiap

interakssi dengan pasien

6) Programkan speech-

language teraphy

7) Lakukan speech language

teraaphy setiap interaksi

dengan pasien.

5) Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebtuhan tubuh

Domain 2. Nutrisi

Kelas 1. Makan

Kode 00002

NOC NIC
 Nutritional status: 1) Kaji adanya alergi
 27

Adequacy of nutrient makanan

 Nutritional Status : food 2) Kolaborasi dengan ahli gizi

and Fluid Intake untuk menentukan jumlah

 Weight Control kalori dan nutrisi yang

Setelah dilakukan tindakan dibutuhkan pasien

Keperawatan nutrisi kurang 3) Anjurkan diet yang

teratasi dengan indikator: dimakan mengandung

 Albumin serum tinggi serat untuk

 Pre albumin serum mencegah konstipasi

 Hematokrit 4) Ajarkan pasien bagaimana

 Hemoglobin membuat catatan

 Total iron binding makanan harian

capacity 5) Monitor adanya penurunan

 Jumlah limfosit BB dan gula darah

6) Monitor lingkungan selama

makan

7) Jadwalkan pengobatan

dan tindakan tidak selama

jam makan

8) Monitor turgor kulit

9) Monitor kekeringan,

rambut kusam, total

protein, Hb dan kadar Ht

10) Monitor mual dan muntah

 28

11) Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan

konjungtiva

12) Monitor intake nuntrisi

13) Informasikan pada klien

dan keluarga tentang

manfaat nutrisi

14) Kolaborasi dengan dokter

tentang kebutuhan

suplemen makanan seperti

NGT/ TPN sehingga intake

cairan yang adekuat dapat

dipertahankan.

15) Atur posisi semi fowler

atau fowler tinggi selama

makan

16) Kelola pemberian

antiemetic

17) Anjurkan banyak minum

18) Pertahankan terapi IV line

19) Catat adanya edema,

hiperemik, hipertonik

papila lidah dan cavitas

oval
 29

NOC NIC

d. Implementasi

Implementasi keperawatan merupakan tahap keempat

proses keperawatan yang dimulai setelah perawat menyusun

rencana keperawatan. Pada tahap ini perawat akan

mengimplementasikan intervensi yang telah direncanakan

berdasarkan hasil pengkajian dan penegakkan diagnosis yang

diharapkan dapat mencapai tujuan dan hasil sesuai yang

diinginkan untuk mendukung dan meningkatkan status

kesehatan klien (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

Penerapan implementasi keperawatan yang dilakukan

perawat harus berdasarkan intervensi berbasis bukti atau telah

ada penelitian yang dilakukan terkait intervensi tersebut. Hal ini

dilakukan agar menjamin bahwa intervensi yang diberikan

aman dan efektif. Dalam tahap implementasi perawat juga

harus kritis dalam menilai dan mengevaluasi respon pasien

terhadap pengimplementasian intervensi yang diberikan

(Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

e. Evaluasi

Evaluasi merupakan tahap kelima dari prsoes keperawatan.

Tahap ini sangat penting untuk menentukan adanya perbaikan

kondisi atau kesejahteraan pasien. Hal yang perlu diingat

bahwa evaluasi merupakan proses kontinu yang terjadi saat

 30

perawat melakukan kontak dengan klien. Selama proses

evaluasi perawat membuat keputusan-keputusan klinis dan

secara terus-menerus mengarah kembali ke asuhan

keperawatan. Tujuan asuhan keperawatan adalah membantu

klien menyelesaikan masalah kesehatan actual, mencegah

terjadinya masalah risiko, dan mempertahankan status

kesehatan sejahtera. Proses evaluasi menentukan keefektifan

asuhan keperawatan yang diberikan (Rosjidi & Nurhidayat,

2014).

Perawat dapat menggunakan format evaluasi SOAP untuk

mengevaluasi hasil intervensi yang dilakukan. Poin S merujuk

pada respon subjektif pasien setelah diberikan intervensi. Poin

O melihat pada respon objektif yang dapat diukur pada pasien

setelah dilakukannya intervensi. Poin A adalah analisis perawat

terhadap intervensi yang dilakukan. Poin P adalah

perencanaan terkait tindakan selanjutnya sesuai analisis yang

telah dilakukan sebelumnya (Rosjidi & Nurhidayat, 2014).

A. Tinjauan Kasus

1. Identitas Pasien

Nama : Ny H

Umur : 33 tahun

Alamat : Jln Lanraki Dahlia

Jenis Kelamin : Perempuan

 31

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Tgl Masuk : 02/10/2018/Jam 07.00Wita

Tgl Pengkajian : 02/10/2018/Jam 08.50 Wita

Alasan Masuk : batuk secaraterus menerus

No.RM : 657949

Diagnosa Medis : Tubercolosis Paru

2. Triage
Emergency

a. Keluhan Utama : Kesadaran composmentis

b. Riwayat keluhan utama : Pasien datang dengan keluhan lemas

dan batuk secara terus menerus, pasien

c. Tanda-Tanda Vital

Tekanan darah : 90/60 mmhg

Frekuensi Nadi : 90 kali/menit

Respiration Rate (RR) : 28 kali/menit

Suhu : 36,6 ºC

3. Pengkajian Primer (Primary Survey)

a. Airway

Terdapat adanya sumbatan jalan nafas, suara nafas tambahan

gurgling, ada hembusan nafas.

b. Breathing

Bentuk dada simetris kiri dan kanan, pola napas dispneu

dengan frekuensi pernafasan 28x/menit dan saturasi oksigen

95%, adanya bunyi napas tambahan berupa gurgling, snoring

 32

terdengar pada kedua lapang paru, serta adanya penggunaan

otot bantu napas.

c. Circulation

Tekanan darah : 90/60 mmHg, frekuensi nadi : 90 kali/ menit,

suhu tubuh : 36,6 ºC, temperature kulit dingin dengan gambar

kulit lembab. Nadi karotis teraba kuat, akral teraba hangat,

Capilarry refill time (CRT) >2 detik.

d. Disability

Tingkat Kesadaran somnolen dengan Nilai GCS 14 (E4 M5

V6),. Pemeriksaan ekstremitas sensorik sulit dinilai dan motorik

pergerakan dan kekuatan lateralisasi dextra.

e. Exposure

Suhu Tubuh 36,6 ºC, kulit teraba hangat, tidak ditemukan

adanya trauma/jejas pada kulit pasien.

1. Pengkajian Sekunder

1) Riwayat kesehatan

a) Riwayat kesehatan dahulu

Pada saat pengkajian keluarga mengatakan pasien memiliki

riwayat penyakit hiv/aids sudah 1 tahun terakhir yang

didapatkan dari pasangannya (suami)

b) Riwayat kesehatan keluarga

Pada saat pengkajian keluarga mengatakan pasien memiliki

riwayat penyakit hiv/aids dan tuberculosis paru, pasien

 33

sudah berobat rutin di rsup dr wahidin Makassar sejak 6

bulan yang lalu.

Pemeriksaan fisik

a) Kepala

Kepala : Bentuk kepala mesochepal, kulit kepala kotor, tidak

ditemukan adanya jejas pada kepala, distribusi rambut tidak

merata dan berwarna hitam beruban.

Mata : Konjungtiva anemis, sclera putih, tidak ada edema

pada mata, reaksi pupil isokor, refleks pada cahaya positif

mengecil.

Telinga : Tidak adanya perdarahan pada telinga, tampak

bersih.

Hidung : Tidak ditemuka adanya polip, memiliki lubang dan

rambut hidung, terpasang O2 binasal kanul 4 liter/ menit

Mulut dan gigi : Mukosa mulut lembab dan berjamur, dan

jumlah gigi 32 normal pada orang dewasa.

Wajah : Simetris kiri dan kanan, tidak ada paralisis pada

wajah.

b) Leher

Tidak teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak teraba

pembesaran kelenjar limfe, tidak teraba pembesaran vena

jugularis.

c) Dada/thoraks

Paru – paru :
 34

Inspeksi : Bentuk dada simetris kiri dan kanan, ada retraksi

dinding dada saat bernapas. Sifat pernapasan dada dan

perut, frekuensi pernapasan 28 kali/menit, irama pernapasan

cepat.

Auskultasi : Terdengar bunyi napas ronchi dan gurgling

pada jalan napas.

Perkusi : Terdengar redup pada lobus kanan

Palpasi : ada penonjolan pada kedua sisi.

Jantung :

Inspeksi : Tidak dikaji

Auskultasi : Tidak dikaji

Perkusi : Tidak dikaji

Palpasi : Tidak dikaji

d) Abdomen

Inspeksi : Bentuk perut cembung dan ascites (Stiffing

dulness), tidak ada jejas/luka pada abdoemen

Auskultasi : Peristaltik usus kesan normal 6 kali/menit

Perkusi : Suara perkusi pekak pada kuadran kanan

atas tympani pada kiri atas kanan bawah.

Palpasi : Tidak ada benjolan pada abdomen.

e) Pelvis

Inspeksi : Tidak terdapat cedera maupun luka

Palpasi :Tidak dikaji

f) Perineum dan rectum : Tidak dikaji

 35

g) Ekstremitas

Status sirkulasi : CRT > 2 detik

Keadaan injury : Tidak adanya injury

h) Neurologi

Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan rangsangan,

getaran sentuhan, dan rasa sakit saat di cubit.

Fungsi motoric : kekuatan otot 3 5

5 5

1. Hasil Laboratorium

Tanggal Pemeriksaan : 02-10-2018

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HEMATOLOGI

WBC 3.2 4.00-10.0 10^3/uL

RBC 3.34 4.00-6.00 10^6/uL

HGB 8.8 12.0-16.0 gr/dl

HCT 26 37.0-48.0 %

MCV 77 80.0-97.0 fL

MCH 26 26.5-33.5 pg

MCHC 34 31.5-35.0 gr/dl

PLT 296 150-400 10^3/uL

RDW-CV 14.2 10.0-15.0 %

PDW 12.9 10.0-18.0 fL

MPV 11.4 6.50-11.0 fL

PCT 0.00 0.15-0.50 %

 36

NEUT 50.8 52.0-75.0 %

LYMPH 21.3 20.0-40.0 %

MONO 21.9 2.00-8.00 10^3/uL

EO 4.1 1.00-3.00 10^3/uL

HEMATOLOGI

Koagulasi

Waktu bekuan 8.00 4-10 Menit

Waktu pendarahan 3.00 1-7 Menit

PT 10,6 10- 14 Detik

INR 1.01 --

APTT 22.8 22.0-30.0 Detik

Klorida 84 97-111 Mmol/l

Kesan Anemia

IMONOSEROLOGI

Penandaan Hepatitis Non Reaktive

HBs Ag(ICT) 0.18
ANTI HCV(Elisa)

HASIL PEMERIKSAAN RADIOLOGI

Uraian Kesan Pemeriksaan

- Terapi medikasi
 37

1) Oksigen Nasal kanul 4 Liter/menit

2) NaCl 0.9% 500cc/6 jam

No Nama Obat Golongan Dosis Indikasi

1. Cotrimoxazol Antibiotik 960 mg/24 Mengata

e jam/oral si

penyakit

infeksi
2. Novalgin analgesic 1amp/8 jam/oral

dan atipiretik
3. N-ACE Mukolitik 200 mg/8 Mengenc

jam/oral erkan

dahak

2. Analisa Data

No Data Masalah Keperawatan

1. Data Subjektif: Ketidak efektifan Bersihan

a. Keluarga pasien Jalan Nafas berhubungan

mengatakan pasien tidak dengan obstruksi jalan

sadar nafas : adanya secret.

Domain 11. keamanan/

 38

Data Objektif: perlindungan

a. Hasil pengkajian Kelas 2. cedera fisik

didapatkan : Kode 00031

b. Pasien tampak lemah

c. Monitor vital sign

TD: 170/110 mmHg

N : 101x/menit

P: 28x/menit

S : 36,60C,

SPO2 : 95 %

d. Askultasi suara nafas :

Gurgling

e. Nampak lender di jalan

napas klien.
 39

Data Subjektif: Ketidakefektifan Pola Nafas

2.
berhubungan dengan
a. Keluarga pasien
disfungsi neuromuscular
mengatakan pasien tidak

sadar Domain 4. Aktivitas/

Istirahat
Data Objektif:

Kelas 4. Respons
a. Hasil pengkajian
Kardiovaskuler/ Pulmonal
didapatkan Tanda-tanda

vital: Kode 00032

TD: 170/110 mmHg

N : 101x/menit

P: 28x/menit

S : 36,60C,

SPO2 : 95 %

b. Pasien nampak

menggunakan otot

bantuan nafas

c. Terpasang O2 binasal

kanula 4 liter/ menit

Data Subjektif: Ketidakefektifan perfusi

3.
a. Keluarga pasien jaringan selebral

mengatakan pasien tidak berhubungan dengan

 40

sadar penyakit neurologis

Domain 4. Aktivitas/
Data Objektif:
Istirahat
a. Kesadaran menurun:
Kelas 4. Respons
Somnolen
Kardiovaskuler/ Pulmonal
b. GCS: 9 : E: 3, V: x, M: 5
Kode 00201
c. Monitor vital sign

TD: 170/110 mmHg

N : 101x/menit

P: 28x/menit

S : 36,60C,

SPO2 : 95 %
 41

3. Diagnosis Keperawatan

No Diagnosis Tanggal Tanggal

Keperawatan ditemukan teratasi

1. Domain 11. keamanan/ perlindungan 01 Oktober

Kelas 2. cedera fisik 2018

Kode 00031

Ketidak efektifan Bersihan Jalan Nafas Pasien

berhubungan dengan obstruksi jalan pindah ke

nafas : adanya secret. Brain

2. Domain 4. Aktivitas/ Istirahat 01 Oktober
Center
Kelas 4. Respons Kardiovaskuler/ 2018

Pulmonal

Kode 00032

Ketidakefektifan Pola Nafas

berhubungan dengan disfungsi

neuromuscular
3. Domain 4. Aktivitas/ Istirahat 01 Oktober

Kelas 4. Respons Kardiovaskuler/ 2018

Pulmonal

Kode 00201

Ketidakefektifan perfusi jaringan

selebral berhubungan dengan penyakit

neurologis
 42

4. Intervensi Keperawatan

N Diagnosis Keperawatan NOC N

o
1 Ketidak efektifan Bersihan Jalan Setelah dilakukan tindakan 1) Posisikan

Nafas berhubungan dengan keperawatan selama 8 jam .pasien memaksimal

obstruksi jalan nafas : adanya menunjukkan keefektifan jalan nafas 2) Monitor vital

secret. dibuktikan dengan kriteria hasil : 3) Kaji suara na

Domain 11. keamanan/ 1) suara nafas yang bersih, tidak ada 4) Kaji pola nafa

perlindungan sianosis dan dyspneu 5) Kolaborasi p

Kelas 2. cedera fisik 2) Menunjukkan jalan nafas yang 6) Kolaborasi u

Kode 00031 paten (klien tidak merasa tercekik, 7) Kaji suara na

Data Subjektif: Keluarga pasien irama nafas, frekuensi pernafasan sesudah suc

mengatakan pasien tidak sadar dalam rentang normal, tidak ada 8) Kolaborasi

Data Objektif: suara nafas abnormal) nasophringea

1) Hasil pengkajian didapatkan : 3) Saturasi O2 dalam batas normal melakukan s

2) Pasien tampak lemah

3) Monitor vital sign:

TD: 170/110 mmHg

N : 101x/menit

P: 28x/menit

S : 36,60C

SPO2 : 95 %

4) Askultasi suara nafas : Gurgling

5) Nampak lender di jalan napas

 43

klien.
Data Subjektif: Keluarga pasien Setelah dilakukan tindakan 1) Monito vital s
2.
mengatakan pasien tidak sadar keperawatan selama 8 jam pasien 2) Kaji pola n

Data Objektif: menunjukkan keefektifan pola nafas, oksigenasi

1) Hasil pengkajian didapatkan dibuktikan dengan kriteria hasil: 3) Kaji suara

tanda-tanda vital: 1) Suara nafas yang bersih, tidak ada adanya suara

TD: 170/110 mmHg sianosis dan dyspneu 4) Kaji adan

N : 101x/menit 2) Menunjukkan jalan nafas yang hipoventilasi

P: 28x/menit paten (klien tidak merasa tercekik, 5) Kolaborasi

S : 36,60C, irama nafas, frekuensi pernafasan suction

SPO2 : 95 % dalam rentang normal, tidak ada 6) Kolaborasi p

2) Pasien nampak menggunakan suara nafas abnormal) O2

otot bantuan nafas 3) Tanda Tanda vital dalam rentang

3) Terpasang O2 binasal kanula 5 normal (tekanan darah, nadi,

liter/ menit pernafasan)

3. Data Subjektif: Keluarga pasien Setelah dilakukan asuhan selama 8 1) Monitor vital

mengatakan pasien tidak sadar jam ketidakefektifan perfusi jaringan 2) Kolaborasi p

Data Objektif: cerebral teratasi dengan kriteria hasil: 3) Monitor resp

1) Kesadaran menurun : 1) Tekanan systole dan diastole 4) Catat peru

Somnolen dalam rentang yang diharapkan dalam meres

2) GCS: 10 : E: 3, V: x, M: 5 2) Komunikasi jelas 5) Kolaborasi te

3) Monitor vital sign 3) Menunjukkan konsentrasi dan

TD: 170/110 mmHg orientasi

N : 101x/menit
 44

P: 28x/menit

S : 36,60C

SPO2 : 95 %

5. Implementasi dan Evaluasi

No Diagnosa Hari/tang Jam Implementasi Eva

Keperawatan gal
1 Ketidak efektifan Senin, 12.45 1. Mengkaji suara nafas Senin, 01-10-201

Bersihan Jalan Nafas 01-10- Hasil: Ada suara nafas Subjektif: Ke

berhubungan dengan 2018 12.50 gurgling mengatakan p

obstruksi jalan nafas : 2. Memberikan posisi yang Objektif:

adanya secret. nyaman 1. Vital sign

Domain 11. keamanan/ 12.59 Hasil: Pasien nyaman TD: 160/100

perlindungan dengan posisi semifowler. N: 92x/meni

Kelas 2. cedera fisik 3. Memonitor vital sign P: 28x/meni

Kode 00031 Hasil: TD: 170/110 mmHg, S: 37.30C,

N: 101x/menit, P: SPo2: 98%

28x/menit, S: 36.60C, 2. Auskultasi

SPo2: 95% Gurgling

3. Ada lendir

pasien
 45

A: Masalah

bersihan jala

teratasi

P: Lanjutkan inte

a. Monitor vita

b. Kaji suara n

c. Kolaborasi

d. Kolaborasi
2. Ketidakefektifan Pola Senin, 13.05 1. Mengkaji suara nafas, Senin, 01-10-201

Nafas berhubungan 01-10- catat adanya suara nafas Subjektif: Ke

dengan disfungsi 2018 tambahan mengatakan p

neuromuscular Hasil: Suara nafas ronchi Objektif:

Domain 4. Aktivitas/ 13.10 kedua lapang paru 1. Vital sign:

Istirahat 2. Memonitor vital sign TD: 160/100

Kelas 4. Respons Hasil: TD: 170/110 N: 92x/menit

Kardiovaskuler/ mmHg, N: 101x/menit, P: P: 28x/menit

Pulmonal 13.20 28x/menit, S: 36.60C, S: 37.30 C,

Kode 00032 SPo2: 95% SPo2: 98%

3. Memberikan posisi yang 2. Pasien tamp

13.24 nyaman otot bantuan

Hasil: Pasien nyaman A: Masalah Ket

dengan posisi semifowler nafas belum t

4. Perhatikan P: Lanjutkan inte

13.26 pengembangan dinding a. Kaji suara na

 46

dada suara nafas ta

Hasil: Pengembangan b. Monitor vital s

dinding dada teratur c. Kolaborasi

5. Kolaborasi pemberian suction

Oksigen

Hasil: Binasal kanula 5

liter/menit

3. Ketidakefektifan perfusi Senin, 13.30 1. Memonitor vital sign Senin, 01-110-20

jaringan selebral 01-10- Hasil: TD: 170/110 wita

berhubungan dengan 2018 mmHg, N: 101x/menit, P: Subjektif: Ke

penyakit neurologis 13.40 28x/menit, S: 36.60 C, mengatakan p

Domain 4. Aktivitas/ SPo2: 95% Objektif:

Istirahat 13.00 2. Memonitor respon 1) Kesadaran

neurologis Somnolen
Kelas 4. Respons
Hasil: Tidak dapat dikaji 2) GCS: 10 : E:
Kardiovaskuler/
3. Penatalaksanaan 3) Pasien tamp
Pulmonal
pemberian terapi obat 4) Monitor vital
Kode 00201
Hasil: Citicoline 500mg/ TD: 160/100

12 jam/intravena, N: 92x/menit

Mecobalamin 1amp/ 24 P: 28x/menit

jam/ intravena, S: 37.30 C,

Atorvastatin 20ml/ 24 jam/ SPo2: 98%

oral, Aspilet 85mg/ 24 A: Masalah Ketid

 47

jam/ oral perfusi jaringa

teratasi

P: Lanjutkan inte

a. Monitor vita

b. Monitor res