RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

(DATA SEKUNDER)

N Diagnosis Keperawatan NOC NIC

o
1 00004 Risiko Infeksi Setelah dilakukan tindakan Domain 4: Keamanan
Domain 11 : keperawatan selama 1x30 menit Kelas V: Manajemen Risiko
Keamanan/Perlindungan
diharapkan (1913) Keparahan Intervensi:
Kelas 1 : Infeksi
Cedra Fisik dengan indicator hasil: 1. Berikan perawatan aseptik dan
1) Lesi pada kulit tidak ada antiseptik, pertahankan tehnik
Faktor Risiko :
1) Terpasang infus 2) Memar tidak ada cuci tangan yang baik
Hasil labaoratorium WBC 3.2 3) Luka gores tidak ada 2. Kaji tanda-tanda vital, terutama
10^3/uL 4) Fraktur tulang tengkorak tidak ada suhu
5) Kerusakakan Kognisi tidak ada 3. Batasi pengunjung yang dapat
6) Perdarahan tidak ada menularkan infeksi
4. Berikan antibiotik sesuai
indikasi
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

N Hari/ Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

o tgl
1 02- 00031 Ketidakefektifan 08.2 1) Memberikan posisi S :
10- bersihan jalan napas 0 nyaman semi fowler 1. Klien mengatakan
2018 Domain 11 : Hasil : Klien merasa batuknya masih berdahak
Perlindungan/Keamanan nyaman dengan posisi 2. Klien mengeluh sesak
Kelas 2 : Cedera fisik semi fowler 45o O:
Data subjektif: 08.3 2) Mengajarkan teknik 3. Klien Nampak sesak
1) Klien mengeluh lemah 0 batuk efektif 4. Pernapasan : 26x/m
2) Klien mengatakan batuknya Hasil : Klien telah 5. terdapat bunyi suara napas
berdahak diajarkan dan mampu tambahan
3) Klien mengeluh sesak melakukan batuk efektif, A : Masalah ketidakefektifan
Data objektif : klien mengatakan batuk bersihan jalan napas belum
1) Terdapat bunyi suara napas 09.0 ekfektif mampu teratasi
tambahan ronchi 0 mengurangi dahaknya P : Lanjutkan intervensi
2) klien Nampak sesak 3) Menganjurkan untuk 1. Berikan posisi nyaman
3) Tanda-tanda vital minum air hagat fowler / semi fowler
  TD : 100/70 mmHg Hasil : keluarga pasien 2. Kolaborasi pemberian
 Nadi : 100 x/m memberikan air hangat medikasi
 Suhu : 37oC 3. Menganjurkan untuk minum

 Pernapasan : 26x/m air hagat

 SPO2 : 99%

2 02/10 00032 Ketidakefektifan pola 09.3 1) Mengobservasi S:

/ napas 0 frekuensi, irama napas - klien mengeluh sesaknya
2018 Domain 4 : Aktivitas/Istirahat Hasil : frekuensi berkurang
Kelas 4 : Respon pernapasan 28 x/m, O :
Kardiovaskular/ Pulmonal terdapat bunyi suara - klien Nampak sesak
Data Subjektif : napas tambahan ronchi - pernapasan : 24x/m
1) Klien mengeluh sesak 09.4 2) Mengobservasi A : Masalah ketidakefektifan
5 penggunaan otot bantu pola napas belum teratasi
Data Objektif : pernapasan P:
1) Klien Nampak sesak Hasil : tidak terdapat 1) Observasi frekuensi dan
2) Pernapasn 26x/menit 09.5 penggunaan otot bantu irama napas
3) Terpasang O2 Kanul nasal 0 pernapasan 2) Observasi penggunaan otot
4 liter/menit 3) Memberikan posisi semi bantu pernapasan
fowler jika tidak ada 3) Pertahankan posisi semi
kontraindikasi fowler
10.0 Hasil : klien mengatakan 4) Kolaborasi pemberian O2
0 sesaknya berkurang
dengan posisi semi
fowler
4) Memperhatikan
10.3 pengembangan dinding
0 dada
Hasil : pengembangan
dada simetris, tidak
terdapat retraksi dada
5) Penatalaksanaan
Pemberian O2
Hasil : telah diberikan
O2 nasal kanul 3
liter/menit
3 02/10 00004 Risiko Infeksi 10.4 1) Memberikan perawatan S : -
2018 Domain 11 : 0 aseptik dan antiseptik, O : TTV : TD 90/70, N : 86
Keamanan/Perlindungan pertahankan tehnik cuci x/menit, RR : 24x/menit, S :
Kelas 1 : Infeksi tangan yang baik 37,0ºC
Hasil : menjaga A : Masalah Risiko Infeksi
Faktor Risiko : kebersihan saat belum teratasi/ infeksi tidak
1) Terpasang infus 10.5 melakukan tidakan terjadi
Hasil labaoratorium WBC 3.2 0 aseptik P : Lanjutkan Intervensi
10^3/uL 2) Mengkaji tanda-tanda 1. Berikan perawatan aseptik
1) (4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]) vital, terutama suhu dan antiseptik, pertahankan
Hasil : tekanan darah tehnik cuci tangan yang baik
11.0 90/70 mmHg, nadi 100 2. Kaji tanda-tanda vital,
0 x/menit, , suhu : 37 ºC, terutama suhu
3) Membatasi pengunjung 3. Batasi pengunjung yang
yang dapat menularkan dapat menularkan infeksi
infeksi 4. Berikan antibiotik sesuai
Hasil : pasien hanya indikasi
11.2 dijaga oleh satu orang
0 anggota keluarga
4) Penatalaksanaan
pemberian antibiotik
sesuai indikasi
Hasil : Cotrimoxazole
960 mg/oral