Laporan Lengkap - Seminar Kelompok Ca Nasofaring

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN DENGAN KANKER
NASOFARING STADIUM II POST TRAKEOSTOMI DAN KEMOTERAPI

AKTIF
Dosen Pembimbing: Made Indra Ayu. A., S.Kep.,Ns.,M.Kep
Oleh:
Wahyuni Sabila Hakiki (9102320012)
Andri Leloni (9102320002)
Nur Cholifah Rachmawati (9102320014)
Gaspar Anggra Abu (9102320016)
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
SURABAYA
2021
LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN
Laporan Asuhan Keperawatan Paliatif Pada Pasien Dengan Kanker Nasofaring Post
Trakeostomi dan Kemoterapi Aktif
Dokumentasi asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam

menyelesaikan Praktik Klinik Keperawatan Paliatif Mahasiswa Program Profesi
Surabaya,
Pembimbing Akademik
(Made Indra Ayu. A, S.Kep., Ns., M.Kep)
ii
KATA PENGANTAR
Puji syukur saya panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas
perkenananNya, saya dapat menyelesaikan laporan lengkap ini tentang asuhan
keperawatan palitif pada pasien dengan kanker nasofaring post trakeostomi dan
kemoterapi aktif.
Laporan lengkap ini bertujuan untuk memenuhi tugas profesi keperawatan paliatif
saya sebagai mahasiswa profesi di Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya, untuk
memperoleh gelar Ners. Laporan lengkap ini tidak akan selesai tanpa bantuan dari
beberapa pihak tertentu. Maka, saya ingin mengucapkan terima kasih kepada:
1. Dr.dr B. Handoko Daeng., SP. KJ (K), selaku Dekan Fakultas Keperawatan
Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya
2. Made Indra Ayu A, S.Kep.,Ns., M.Kep sebagai dosen pembimbing
3. Ibu Kristina Pae, S.Kep.,Ns.,M.Kep selaku Pembimbing Akademik saya selama
saya menuntut ilmu di Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala
Surabaya
4. Seluruh Dosen dan Staf Fakultas Keperawatan Universitas Katolik Widya Mandala
Surabaya, yang telah membantu saya berkembang demi mencapai masa depan saya.
5. Keluarga saya yang telah memberikan kasih sayang, semangat dan selalu
mendukung saya dalam doa dan juga selalu mendukung saya baik secara moral
maupun finansial selama penulisan laporan lengkap ini.
Saya sangat berharap laporan lengkap ini dapat berguna dalam rangka menambah
wawasan serta pengetahuan bagi para pembaca. Saya menyadari bahwa laporan lengkap
ini jauh dari kata sempurna, maka peneliti memohon kritik dan saran yang membangun,
untuk perbaikan laporan lengkap ini agar menjadi lebih baik.
Surabaya, 30 April 2021
Penulis
iii
DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN...............................................................................................ii
KATA PENGANTAR.....................................................................................................iii
DAFTAR ISI....................................................................................................................iv
BAB 1 PENDAHULUAN.................................................................................................1
1.1 Latar Belakang....................................................................................................1
1.2 Tujuan Makalah..................................................................................................2
1.2.1. Tujuan Umum..............................................................................................2
1.2.2. Tujuan Khusus.............................................................................................2
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA........................................................................................3
2.1 Definisi................................................................................................................3
2.2 Etiologi................................................................................................................3
2.3 Patofisiologi........................................................................................................4
2.4 Web Of Caution..................................................................................................6
2.5 Manifestasi Klinis.............................................................................................10
2.6 Pemeriksaan Diagnostik...................................................................................10
2.7 Penatalaksanaan Medis.....................................................................................11
2.8 Konsep Asuhan Keperawatan Teori.................................................................12
2.8.1 Pengkajian.................................................................................................12
2.8.2 Analisa data...............................................................................................14
2.8.3 Diagnosa Keperawatan..............................................................................15
2.8.4 Intervensi Keperawatan.............................................................................17
BAB 3 TINJAUAN KASUS...........................................................................................24
3.1 Pengkajian Kasus..............................................................................................24
3.2 Analisa Data......................................................................................................38
3.3 Skoring Masalah Keperawatan.........................................................................40
3.4 Diagnosa Keperawatan.....................................................................................44
3.5 Intervensi Keperawatan....................................................................................45
3.6 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan.........................................................51
BAB 4 PEMBAHASAN.................................................................................................63
iv
4.1 Pengkajian.........................................................................................................63
4.2 Diagnosa Keperawatan.....................................................................................64
4.3 Intervensi Keperawatan....................................................................................65
4.4 Implementasi Keperawatan...............................................................................67
4.5 Evaluasi Keperawatan.......................................................................................68
BAB 5 PENUTUP...........................................................................................................70
5.1 Kesimpulan.......................................................................................................70
5.2 Saran.................................................................................................................70
DAFTAR PUSTAKA......................................................................................................71
v
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Karsinoma nasofaring (KNF) merupakan karsinoma epitelial yang muncul dari
lapisan mukosa nasofaring yang kaya akan limfosit. KNF pertama kali dilaporkan pada
tahun 1901 dan diketahui karakternya secara klinis diyahun 1922. Karsinoma ini
umumnya merupakan keganasan tipe sel skuamosa. Tumor primer karsinoma nasofaring
sering ditemukan pada fossa rosenmuller, taitu cekungan yang terletak di belakang
ostium tuba eusachius. KNF dapat ditemukan pada semua umur, namun jarang
ditemukan pada usia di bawah 20 tahun. Insiden KNF mulai meningkat pada usia 20-24
tahun, mendatar (plateau) diantara 45-54 tahun, kemudian menurun pada kelompok usia
berikutnya, (Romdhoni, 2020).
Karsinoma nasofaring banyak ditemukan di negara penduduk non-Mongoloid

meskipun demikian daerah cina bagian selatan masih menduduki tempat tertinggi, yaitu
dengan 2500 kasus pertahun untuk provinsi Guang-Dong (Kwantung) atau prevalensi
39,84/100.000 penduduk. Ras mongoloid merupakan faktor dominan timbulnya
karsinoma nasofaring, sehingga kekerapannya cukup tinggi pada penduduk cina bagian
selatan, Hongkong, Vietnam, Thailand, Malaysia, Singapura, dan Indonesia.1 Insidensi
karsinoma nasofaring berbeda secara geografis dan etnik serta hubungannya dengan
Epstein- Barr Virus (EBV). Secara global, pada tahun 2000 terdapat lebih kurang
65.000 kasus baru dan 38.000 kematian yang disebabkan karsinoma nasofaring di
dunia. Di beberapa negara insiden karsinoma nasofaring ini hanya 0,6 % dari semua
keganasan. Di Amerika insiden karsinoma nasofaring 1-2 kasus per 100.000 laki-laki
dan 0,4 kasus per 100.000 perempuan. Namun di negara lain dan kelompok etnik
tertentu, seperti di Cina, Asia Tenggara, Afrika Utara, tumor ganas ini banyak
ditemukan,(Purwanto, 2015).
Berdasarkan urain diatas penulis memutuskan untuk membuat karya tulis ilmiah
dengan judul “Asuhan keperawatan klien dengan Ca Nasofaring Post Trakeostomi dan
aktif kemoterapi”.
1.2 Tujuan Makalah
1.2.1. Tujuan Umum
Memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Ca Nasofaring Post
Trakeostomi dan aktif kemoterapi dengan pendekatan proses keperawatan.
1.2.2. Tujuan Khusus

1. Menjelaskan definisi ca nasofaring
2. Menjelaskan etiologi ca nasofaring
3. Menjelaskan patofisiologi ca nasofaring
4. Menjelaskan WOC ca nasofaring
5. Menjalaskan manifestasi klinis ca nasofaring
6. Menjelaskan pemeriksaan diagnostik ca nasofaring
7. Menjelaskan penatalaksanaan medis ca nasofaring
8. Menjelaskan konsep asuhan keperawatan ca nasofaring
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
Dignosa Medis : Ca Nasofaring Post Trakeostomi dan Aktif Kemoterapi
2.1 Definisi
Menurut Kemenkes (2018), kanker nasofaring adalah kanker yang muncul pada
daerah nasofaring (area diatas tenggorokan dan di belakang hidung), yang menunjukkan
bukti adanya diferensiasi skuamosa mikroskopik ringan atau ultrastruktur.
Kanker nasofaring adalah kanker yang muncul pada lapisan luar nasofaring, yaitu
bagian belakang hidung dan balik langit-langit rongga mulut (faring) (Mardah, 2016).
2.2 Etiologi
Menurut Susila (2014), penyebab dari kanker nasofaring adalah:
1. Makanan berpengawet
Adanya kebiasaan diberikannya pengawet pada ikan asin, maka dapat memberikan
efek mutagenic bagi masyarakat
2. Genetik
Memiliki anggota keluarga dengan karsinoma nasofaring meningkatkan risiko
penyakit.
3. EBV (Virus Epstein-Barr)
Virus umumnya ini biasanya menghasilkan tanda-tanda dan gejala ringan, seperti
pilek. Kadang-kadang dapat menyebabkan infeksi mononucleosis. Virus Epstein-Barr
juga terkait dengan beberapa kanker langka, termasuk karsinoma nasofaring.
4. Merokok
Zat nikotin dan tar yang ada di rokok mengandung zat karsinogen yang memicu
terjadinya kanker.
5. Jenis kelamin
Karsinoma nasofaring lebih sering terjadi pada pria daripada wanita.
3
6. Ras
Kanker jenis ini lebih sering mempengaruhi orang-orang di Asia dan Afrika Utara. Di
Amerika Serikat, imigran Asia memiliki risiko lebih tinggi dari jenis kanker,
dibandingkan orang Asia kelahiran Amerika.
2.3 Patofisiologi
Kanker nasofaring merupakan munculnya keganasan berupa tumor yang berasal dari
sel-sel epitel yang menutupi permukaan nasofaring. Tumbuhnya tumor akan dimulai
pada salah satu dinding nasofaring yang kemudian akan menginfiltrasi kelenjar dan
jaringan sekitarnya. Lokasi yang paling sering menjadi awal terbentuknya karsinoma
nasofaring adalah pada fosa Rossenmuller. Penyebaran ke jaringan dan kelenjar limfa
sekitarnya kemudian terjadi perlahan, seperti layaknya metastasis lesi karsinoma
lainnya. Penyebaran kanker nasofaring dapat berupa penyebaran ke atas Tumor meluas
ke intrakranial menjalar sepanjang fosa medialis, disebut penjalaran Petrosfenoid,
biasanya melalui foramen laserum, kemudian ke sinus kavernosus, fosa kranii media
dan fosa kranii anterior mengenai saraf-saraf kranialis anterior (N. I dan N. VI).
Kumpulan gejala yang terjadi akibat rusaknya saraf kranialis anterior akibat metastasis
tumor ini disebut Sindrom Petrosfenoid. Yang paling sering terjadi adalah diplopia dan
neuralgia trigeminal (parese N. II - N.VI). Penyebaran ke belakang Tumor meluas ke
belakang secara ekstrakranial menembus fascia faringobasilaris yaitu sepanjang fosa
posterior (termasuk di dalamnya foramen spinosum, foramen ovale dan sebagainya), di
mana di dalamnya terdapat N. IX dan XII; disebut penjalaran retroparotidian. Yang
terkena adalah grup posterior dari saraf otak yaitu N. VII dan N. XII beserta nervus
simpatikus servikalis. Kumpulan gejala akibat kerusakan pada N. IX dan N. XII disebut
Sindrom Retroparotidean/Sindrom Jugular Jackson. Nervus VII dan VIII jarang
mengalami gangguan akibat tumor karena letaknya yang tinggi dalam sistem anatomi
tubuh. Penyebaran ke kelenjar getah bening merupakan salah satu penyebab utama
sulitnya menghentikan proses metastasis suatu karsinoma. Pada karsinoma nasofaring,
penyebaran ke kelenjar getah bening sangat mudah terjadi akibat banyaknya stroma
kelenjar getah bening pada 12 lapisan submukosa nasofaring. Biasanya penyebaran ke
kelenjar getah bening diawali pada nodus limfatik yang terletak di lateral retrofaring
yaitu Nodus Rouvierre. Di dalam kelenjar ini sel tersebut tumbuh dan berkembang biak
4
sehingga kelenjar menjadi besar dan tampak sebagai benjolan pada leher bagian
samping. Benjolan ini dirasakan tanpa nyeri karenanya sering diabaikan oleh pasien.
Selanjutnya sel-sel kanker dapat berkembang terus, menembus kelenjar dan mengenai
otot di bawahnya. Kelenjar menjadi lekat pada otot dan sulit digerakkan. Keadaan ini
merupakan gejala yang lebih lanjut lagi. Limfadenopati servikalis merupakan gejala
utama yang mendorong pasien datang ke dokter. 4. Metastasis jauh sel-sel kanker dapat
ikut mengalir bersama getah bening atau darah, mengenai organ tubuh yang letaknya
jauh dari nasofaring. Yang sering ialah tulang, hati dari paru. Hal ini merupakan
stadium akhir dan prognosis sangat buruk.
5
2.4 Web Of Cauti
Diet Mongoloid EBV Smoke Jenis kelamin Genetik
Ikan yang Individu di Asia Meningkatkan Nikotin dan tar Banyak terjadi
diawetkan Tenggara, Timur, pada laki-laki HLA di dalam gen
EBV Antigen merupakan zat
Utara yang diturunkan
(Ig A class) karsinogen kegenerasi
selanjutnya
Pengawetan yang Gaya hidup :
tidak sempurna pada Banyak Memicu
Muncul tanda – merokok,
proses pengaraman mengonsumsi pertumbuhan
tanda EBV infeksion minuman
ikan asin sel abnormal
di sel neoplastik beralkohol, dan
lingkungan kerja
Protein dalam ikan

sebagian membusuk
Menginvasif Terpapar zat
karsinoma kersinogen
nasofaring yang
Terproduksinya zat ada di nasofaring
nitrosamines
Dapat memicu terjadinya

pertumbuhan sel
abnormal pada nasofaring CA Nasofaring
6
B1 B2 B3 B4 B5
Tidak ada Indikasi

Pertumbuha Akibat dari Jaringan abnormal di
Pertumbuhan sel Pertumbuhan MK Kemoterapi
n sel infeksi virus EBV nasofaring bersifat
abnormal sel abnormal
rapuh dan mudah
berdarah
Sumbatan Akumulasi sekret Pertumbuhan sel Nyeri pada
Infiltrasi tuba Metastase
hidung yang pada nasal abnormal benjolan
Darah keluar dari eutansius melalui kelenjar
menetap getah bening
mulut dan hidung
Gangguan fungsi Merangsang
Menekan syarat
Hipervaskularisasi tuba pengeluaran
Menutup jalan Benjolan pada trigeminus
leher dopamine, serotin,
nafas
Efusi telinga neurokinin tipe I
Adanya pembuluh
tengah
O2 kedalam tubuh darah kecil Kehilangan
Penekanan
berkurang kemampuan Merangsang CTZ
Peradangan syaraf sekitar
Terjadi imaturia menelan
Kompensasi sistem
Telinga terasa Melepaskan Merangsang mual
pernafasan Makanan tidak
Pembuluh darah penuh, kadang- mediator nyeri
mudah pecah (histamin, adekuat
kadang
Dispnea berdengung dan bradikinin, MK : Nausea
Terjadi bleeding keluar cairan prostaglandin)
Penurunan BB
RR meningkat
MK: Resiko Pengiriman
Perdarahan Gangguan impuls nyeri ke Anoreksia
7
keseimbangan/ medulla spinalis
MK : Pola nafas tidak
efektif pendengaran
MK : Defisit
nutrisi
MK : Resiko Reseptor
jatuh nyeri
Korteks
cerebri
Interpretasi
nyeri
MK : Nyeri
kronis
8
B6
1.1
Intake menurun
Energi menurun
Metabolisme anaerob
menurun
ATP menurun
ADP menurun
Kelemahan
Penurunan kekuatan
otot
MK : Gangguan
mobilitas fisik
9
2.5 Manifestasi Klinis
Menurut Susila (2018), tanda dan gejala dari kanker nasofaring adalah :
1. Masa pada leher (post nasal drip, discharge, perdarahan, obstruksi)
2. Hidung (post nasal drip, discharge, perdarahan, obstruksi)
3. Telinga (tinnitus, discharge, nyeri telinga, kurang pendengaran)
4. Nyeri kepala
5. Mata (diplopia, strabismus, kebutaan)
6. Facial numbness
7. Gangguan menelan/berbicara
8. Penurunan berat badan
9. Tanda fisik Pembengkakan limfe leher
10. Pembengkakan limfe bilateral
11. Pembengkakan limfe hingga ke fossa supraklavikula
12. Cranial nerve plasy
13. Dermatomiositis
2.6 Pemeriksaan Diagnostik

Menurut Kemenkes (2018), pemeriksaan yang dapat dilakukan adalah :
1. Radiologi
 CT Scan
Pemeriksaan radiologik berupa CT scan nasofaring mulai setinggi sinus
frontalis sampai dengan klavikula, potongan koronal, aksial, dan sagital, tanpa dan
dengan kontras. Teknik pemberian kontras dengan injector 1-2cc/kgBB, delay
time 1 menit. CT berguna untuk melihat tumor primer dan penyebaran ke jaringan
sekitarnya serta penyebaran kelenjar getah bening regional.
 USG abdomen
Untuk menilai metastasis organ-organ intra abdomen. Apabila dapat keraguan
pada kelainan yang ditemukan dapat dilanjutkan dengan CT Scan Abdomen
dengan kontras.
10
 Foto Thoraks
Untuk melihat adanya nodul di paru atau apabila dicurigai adanya kelainan maka
dilanjutkan dengan CT Scan Thoraks dengan kontras.
 Bone Scan
Untuk melihat metastasis tulang
2. Patologis
Diagnosis pasti berdasarkan pemeriksaan PA dari biopsi nasofaring BUKAN dari
Biopsi Aspirasi Jarum Halus (BAJH) atau biopsi insisional/eksisional kelenjar getah
bening leher. Dilakukan dengan tang biopsi lewat hidung atau mulut dengan tuntunan
rinoskopi posterior atau tuntunan nasofaringoskopi rigid/fiber.
3. Darah
 Hematologik : darah perifer lengkap, LED, hitung jenis.
 Alkali fosfatase, LDH
 SGPT – SGOT
2.7 Penatalaksanaan Medis

Menurut Soepardi et al (2012), penatalaksanaan metode pengobatan pada penderita
kanker nasofaring. Penatalaksanaan Stadium I Radioterapi, stadium II & III
Kemoradiasi, stadium IV dengan N < 6 cm Kemoradiasi, Stadium IV dengan N > 6 cm
Kemoterapi dosis penuh.
Menurut Sukardja (2012) terapi medik yang dapat digunakan untuk mengobati
karsinoma nasofaring ialah :
1. Radioterapi
Terapi radiasi adalah mengobati penyakit dengan menggunakan gelombang atau
partikel energi radiasi tinggi yang dapat menembus jaringan untuk menghancurkan sel
kanker. Radio terapi masih memegang peranan terpenting dalam pengobatan karsinoma
nasofaring Radioterapi merupakan pengobatan utama, sedangkan pengobatan tambahan
yang diberikan dapat berupa diseksi leher, pemberian tetra siklin, faktor transfer,
interferon, kemoterapi, seroterapi, vaksin dan anti virus.
11
2. Kemoterapi
Kemoterapi merupakan pengobatan kanker dengan obatobatan. Kemoterapi dapat
menjalar melalui tubuh dan dapat membunuh sel kanker dimanapun di dalam tubuh.
Kemoterapi juga dapat merusak sel normal dan sehat, terutama sel sehat dalam lapisan
mulut dan sistem gastrointestinal, sumsung tulang serta kantung rambut.
3. Terapi kombinasi
Merupakan terapi kombinasi dari beberapa terapi. Seperti kombinasi antara kemo-
radioterapi dengan motomycin C dan 5- fluorouracil memberikan hasil yang cukup
memuaskan dan memperlihatkan hasil yang memberi harapan kesembuhan total pasien
karsinoma nasofaring
4. Operasi
Tindakan operasi berupa diseksi leher radikal, dilakukan jika masih ada sisa
kelenjar pasca radiasi atau adanya kekambuhan kelenjar, dengan syarat bahwa tumor
primer sudah dinyatakan bersih. Operasi tumor induk sisa (residu) atau kambuh (residif)
diindikasikan, tetapi sering timbul komplikasi yang berat akibat operasi.
5. Trakeostomy
Pembedahan yang dilakukan pembuatan lubang pada trakea yang ada dileher
2.8 Konsep Asuhan Keperawatan Teori

2.8.1 Pengkajian
1) Keluhan utama
Klien mengeluh telinga terasa buntu atau hingga terjadi peradangan. Terdapat
benjolan dileher kanan dan kiri
2) Riwayat penyakit dahulu
Klien sering mengkonsumsi makanan mengandung zat karsinogenik, melakukan
kebiasaan merokok, atau melakukan diet makan yang mengandung pengawet
3) Riwayat penyakit keluarga
Ada anggota keluarga yang menderita penyakit seperti yang diderita saat ini
4) Pemeriksaan fisik
a. B1 breath
Terjadi peningkatan frekuensi napas, pernapasan melalui cuping hidung, RR <24
x/menit, klien mengeluh sulit atau tidak dapat bernapas
12
b. B2 blood
Nadi meningkat,hipervaskularisasi, terjadi imaturia, sianosis
c. B3 brain
Telinga terasa penuh, gangguan pendengaran, klien mengeluh nyeri pada leher, pola
tidur klien berubah
d. B4 bladder
Tidak ditemukan masalah pada sistem perkemihan
e. B5 bowel
Mual, muntah, kosntipasi, anoreksia, penurunan berat badan, otot menelan lemah,
saliva meningkat, klien sering menelan
f. B6 bone
Klien kekuatan otot menurun ,mengalami kelelahan, keterbatasan rentang gerak
13
2.8.2 Analisa data
Data Etiologi Masalah Keperawatan
Ds: Hambatan upaya napas Pola Napas Tidak Efektif
Klien mengatakan susah (D.0005)
bernapas
Do:
 Penggunaan otot bantu
napas
 Pernapasan cuping
hidung
 Frekuensi napas
meningkat
 Nadi meningkat
Ds: Infiltrasi tumor Nyeri Kronis
Klien mengeluh nyeri (D.0078)
Do:
 Klien tampak meringis
 Gelisah
 Pola tidur klien berubah
 Anoreksia
Ds: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

Klien mengeluh nafsu makan menelan makanan (D.0019)
menurun
Do:
 Berat badan menurun
 Otot menelan lemah
 Mual
 Muntah
Ds: Tumor terlokalisasi Nausea
 Klien mengeluh mual (D.0076)
 Klien mengeluh tidak
nafsu makan
14
Data Etiologi Masalah Keperawatan
 Klien mengatakan
sering menelan
Do:
 Saliva meningkat
 Sianosis
Ds: Perubahan Gangguan Mobilitas
Klien mengatakan nyeri saat metabolisme Fisik
bergerak (D.0054)
Do:
 Kekuatan otot menurun
 Gerakan terbatas
 Fisik lemah
Ds: Proses keganasan Resiko Perdarahan
Do: (D.0012)
 Terdapat benjolan
dileher akibat kangker
 Sianosis
Ds: Gangguan Resiko Jatuh

 Klien mengatakan pendengaran (D.D.0143)
telinganya terasa penuh
 Klien mengatakan
sering kehilangan
keseimbangan
2.8.3 Diagnosa Keperawatan

1) Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hambatan upaya napas dibuktikan
dengan Klien mengatakan susah bernapas, Penggunaan otot bantu napas,
Pernapasan cuping hidung, Frekuensi napas meningkat, Nadi meningkat.
2) Nyeri kronis berhubungan dengan infiltrasi tumor dibuktikan dengan Klien
mengeluh nyeri, Klien tampak meringis, Gelisah, Pola tidur klien berubah,
Anoreksia.
15
3) Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan menelan dibuktikan dengan,
Klien mengeluh nafsu makan menurun, Berat badan menurun, Otot menelan lemah,
Mual, Muntah.
4) Nausea berhubungan dengan tumor terlokalisasi dibuktikan dengan Klien mengeluh
mual, Klien mengeluh tidak nafsu makan, Klien mengatakan sering menelan, Saliva
meningkat, Sianosis.
5) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan meningkatnya metabolisme
dibuktikan dengan Klien mengatakan nyeri saat bergerak, Kekuatan otot menurun,
Gerakan terbatas, Fisik lemah.
6) Resiko perdarahan behubungan dengan proses keganasan
7) Resiko jatuh berhubungan dengan gangguan pendengaran
16
2.8.4 Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Luaran Intervensi Rasional
o Keperawatan
1 Pola napas tidak Luaran Utama: Intervensi utama : Intervensi utama :
Pola Napas Manajemen jalan Manajemen jalan
efektif
(L.01044) napas (I.01011) Hal. napas (I.01011)
berhubungan Setelah dilakukan 186 Hal. 186
tindakan selama 1. Observasi
dengan
2x24 jam pola a) Monit Untuk mengetahui
hambatan upaya napas teratasi or pola napas perkembangan
dengan kriteria status kesehatan
napas (frekuensi,
hasil : pasien
dibuktikan 1. Dipsneu kedalaman, usaha
menurun napas) Untuk mengetahui
dengan Klien b) Monit
2. Penggunaan perkembangan
mengatakan otot bantu or bunyi napas status kesehatan
napas tambahan (mis. pasien dan
susah bernapas,
menurun Gurgling, mengi, mencegah
Penggunaan otot 3. Frekuensi komplkasi lanjutan
wheezing, ronkhi
napas
bantu napas, kering)
membaik (22- Untuk mengetahui
Pernapasan 34x/menit) c) Monit kesimetrisan
or sputum skspanis paru
cuping hidung,
( jumlah, warna,
Frekuensi napas aroma) Untuk mengetahui
2. Terapeutik perkembangan
meningkat, Nadi
status kesehatan
a) Pertah
meningkat. pasien dan
ankan kepatenan mencegah
jalan napas komplkasi lanjutan
dengan head-tilt
dan chin-lift Posisikan pasien
(jaw-thurst jija dengan Posisi semi
curiga trauma fowler untuk
mengurangi sesak
servikal) Untuk mengetahui
b) Posisi perkembangan
kan semi-Fowler status kesehatan
atau Fowler pasien dan
c) Berika mencegah
n minum hangat komplkasi lanjutan
d) Lakuk
Bronkodilator
an fisioterapi adalah sebuah
dada, jika perlu substansi yang dapat
e) Lakuk memperlebar luas
an penghisapan permukaan bronkus
lendir kurang dari dan bronkiolus pada
15 detik paru-paru, dan
membuat kapasitas
17
f) Lakuk serapan oksigen
an paru-paru
hiperoksigenasi meningkat.
mengoptimalkan
sebelum
keseimbangan
penghisapan cairan untuk
endotrakeal mencegah
g) Keluar komplikasi lanjutan
kan sumbatan
benda padat Posisikan pasien
dengan forsep dengan posisi semi
fowler
McGill
Untuk mengetahui
h) Berika perkembangan
n oksigen, jika status kesehatan
perlu pasien dan
3. Edukasi mencegah
a) Anjur komplkasi lanjutan
kan asupan cairan
2000ml/hari, jika
tidak
kontraindikasi
b) Ajarka
n teknik batuk
efektif
4. Kolaborasi
a) Kolab
orasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran,
mukolitik, jika
perlu
2 Nyeri kronis Luaran Utama: Intervensi Utama: Membantu

Tingkat Nyeri Manajemen Nyeri mengidentifiaksi
berhubungan
Setelah dilakukan Observasi: derajat nyeri
dengan infiltrasi tindakan 1. Identifikasi skala yang dirasakan
keperawatan selama nyeri klien
tumor
2x24 jam
dibuktikan diharapkan nyeri Respons nyeri
dapat menurun non verbal
dengan Klien 2. Identifikasi
dengan kriteria membantu
mengeluh nyeri, hasil : lokasi, mengevaluasi
1. Keluhan nyeri karakteristik, derajat nyeri dan
Klien tampak durasi, frekuensi,
menurun perubahannya
meringis, 2. Meringis kualitas dan
kesakitan intensitas nyeri Dengan
Gelisah, Pola
menurun mengurangi
18
tidur klien 3. Frekuensi nadi, faktor pemicu
pola napas, 3. Identifikasi faktor nyeri dapat
berubah,
tekanan darah, yang meningkatkan
Anoreksia. membaik memperberat dan kenyamanan
TD:120/80mmHg memperingan pasien
N : 60-100/mnt nyeri
RR : 16-20x/mnt Untuk
mengurangi rasa
nyeri sampai
pada tingkat
Terapeutik: yang dapat
4. Berikan teknik diterima pasien
nonfarmakologis Lingkungan bisa
untuk menjadi pemicu
mengurangi rasa meningkatnya
nyeri. derajat nyeri
Penjelasan
tentang nyeri
5. Kontrol
dapat
lingkungan yang
mengurangi
memperberat rasa
stress pada
nyeri (misalnya
pasien
suhu ruangan,
kebisingan)
Dengan
menjelaskan
Edukasi: strategi nyeri
6. Jelaskan dapat membantu
penyebab, menurunkan
periode dan kecemasan pada
pemicu nyeri klien
Dengan
memberikan obat
7. Jelaskan strategi analgesik dapat
meredakan nyeri mendukung
proses penurunan
Kolaborasi nyeri
8. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
analgesik
3 Defisit nutrisi Luaran Utama: Intervensi utama : Mengidentifikasika

Status Nutrisi Managemen Nutrisi n status cairan serta
berhubungan
Setelah dilakukan 1. Observasi memastikan
dengan tindakan selama a) Identifikasi kebutuhan
2x24 jam status status nutrisi metabolik.
19
ketidakmampua nutrisi dapat teratasi b) Identifikasi
dengan kriteria alergi dan
n menelan
hasil: intoleransi Untuk mengetahui
dibuktikan 1. Porsi makan makanan adanya peningkatan
yang c) Identifikasi berat badan pasien
dengan, Klien
dihabiskan makanan yang
mengeluh nafsu yang disukai Untuk mengetahui
meningkat d) Identifikasi perilaku makan dan
makan
2. Serum kebutuhan kalori jumlah aktivitas
menurun, Berat albumin dan jenis nutrien fisik
meningkat e) Monitor asupan
badan menurun,
3. Verbalisasi makan Agar klien lebih
Otot menelan keinginan f) Monitor berat percaya diri
untuk badan Agar klien tahu
lemah, Mual,
meningkatkan g) Monitor hasil tentang situasi
Muntah. nutrisi pemeriksaan pemicu
meningkat laboratorium pengeluaran
4. Berat badan makanan
indeks masa
tubuh (IMT) 2. Terapeutik Untuk menjaga
membaik a) Lakukan oral asupan makanan
5. Frekuensi hygiene sebelum yang dibutuhkan
makan makan, jika tubuh
membaik perlu
6. Nafsu makan b) Fasilitasi Untuk mengatasi
membaik menentukan rasa tidak percaya
pedoman diet diri klien
(mis. Piramida
(L.03030) Hal 121 makanan) Untuk membantu
c) Sajikan makanan dalam proses
secara menarik penyembuhan
dan suhu yang
sesuai
d) Berikan makanan
tinggi serat untuk
mencegah
konstipasi
e) Berikan makanan
tinggi kalori dan
tinggi protein
f) Berikan
suplemen
makanan, jika
perlu
g) Hentikan
pemberian
makan melalui
selang nasagatrik
jika asupan oral
dapat ditoleransi
20
3. Edukasi
a) Anjurkan posisi
duduk, jika
mampu
b) Ajarkan diet
yang
diprogramkan
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi
pemberian
medikasi
sebelum makan
(misalnya pereda
nyeri,
antlemetik) jika
perlu
b) Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk
menentukan
jumlah kalori
dan jenis nutrien
yang dibutuhkan,
jika perlu
(I.03119) hal 200

4 Nausea Luaran Utama: Intervensi Utama: Mengidentifikasi
Tingkat Nausea Manajemen Mual pengalaman
berhubungan
Setelah dilakukan 1. Observasi muntah
dengan tumor tindakan a) Identifikasi
keperawatan selama pengalaman Untuk mengetahui
terlokalisasi
2x24 jam masalah mual adanya peningkatan
dibuktikan nausea dapat b) Identifikasi berat badan pasien
teratasi dengan dampak mual
dengan Klien
kriteria hasil: terhadap kualitas Untuk mengetahui
mengeluh mual, 1. Perasaan ingin hidup perilaku makan dan
muntah c) Identifikasi jumlah aktivitas
Klien mengeluh
menurun faktor penyebab fisik
tidak nafsu 2. Pucat mual
membaik d) Monitor mual Agar klien lebih
makan, Klien
3. Nafsu makan e) Monitor asupan percaya diri
mengatakan membaik nutrisi Agar klien tahu
4. Jumlah saliva tentang situasi
sering menelan, 2. Terapeutik
membaik pemicu
Saliva 5. Frekuensi a) Kendalikan pengeluaran
menelan faktor makanan
meningkat, lingkungan
membaik
Sianosis. b) Kurangi atau Untuk menjaga
(L.08065) Hal 144 hilangkan asupan makanan
keadaan yang dibutuhkan
21
penyebab mual tubuh
c) Berikan
makanan dalam Agar kebutuhan
jumlah kecil dan pasien yang
menarik]berikan dibutuhkan
makanan dingin, terpenuhi.
bening tidak
berbau
3. Edukasi
a) Anjurkan
istirahat dan
tidur yang cukup
b) Anjurkan
makanan tinggi
karbohidrat
c) Anjurkan non
formakologis
4. Kolaborasi
a) Kolaborasi
pemberian
antiemetik
(I. 05178) Hal 176
5 Gangguan Luaran Utama: Intervensi Utama: Nyeri dapat
Mobilitas Fisik Dukungan ambulasi
mobilitas fisik mempengaruhi
Setelah dilakukan 1. Observasi
berhubungan tindakan selama a) Identifikasi ambulasi klien
2x24 jam mobilitas adanya nyeri
dengan
fisik dapat teratasi dan keluhan
meningkatnya dengan kriteria fisik lainnya Toleransi yang
hasil: b) Identifikasi
metabolisme dapat dilakukan
1 Penggerakan toleransi fisik
dibuktikan ekstermitas melkaukan klien dalam
meningkat ambulasi
dengan Klien melakukan ambulasi
2 Kekuatan otot 2. Terapeutik
mengatakan meningkat a) Fasilitasi
3 ROM aktivitas
nyeri saat Membantu klien
meningkat ambulasi
bergerak, 4 Nyeri dengan alat dalam proses
menurun bantu
Kekuatan otot ambulasi
5 Gerakan b) Fasilitasi
menurun, tervatas mobilitas fisik
menurun c) Libatkan
Gerakan Mobilitas fisik dapat
6 Kelemahan keluarga dalam
terbatas, Fisik fisik menurun membantu membantu klien
3. Edukasi
lemah. dalam bergerak
(L.05042) Hal 65 a) Jelaskan tujuan
dan prosedur perlahan
ambulasi
b) Anjurkan
22
ambulasi dini Keluarga dapat
c) Ajarkan
membantu klien
ambulasi
sederhana berlatih ambulasi
dini
(I. 06171) Hal 22
Tujuan ambulasi
agar klien dapat
meningkatkan
mobilitas fisik yang
ada
Ambulasi dimulai
dari yang ditoleransi
diri
Ambulasi sederhana
dapat membantu
klien dalam proses
awal melakukan
ambulasi
23
BAB 3
TINJAUAN KASUS
3.1 Pengkajian Kasus

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF (KOMUNITAS)
PADA KLIEN DENGAN:

Ca. Nasofaring Post Trakeostomy Kemoterapi Aktif
NO. REG : 4546xxx

TANGGAL : 26 April 2021
WAKTU : 08.00
I. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : Tn.K (L/P)
2. Umur : 53 th
3. Alamat : Sby
4. Pekerjaan : Wiraswasta
5. Pendidikan :-
6. Status Perkawinan : Menikah
7. Agama : Islam
8. Suku Bangsa : Jawa
9. Status Pasien : Rawat Jalan √
Rawat Inap
10. Status Rujukan : Dirujuk dari :
Datang sendiri :
11. Diagnosis Rujukan: Ca. Nasofaring
12. Data Keluarga Tinggal Satu Rumah:
No Nama Umur Gender Hub. Pendidika Pekerjaan Status
. (Inisial) (th) (L/P) dgn n Kesehatan
Pasien
th
1 Ny.B 48 P Istri SMA Wiraswasta
2 An.R 25th P Anak SMA Wiraswasta
3 An.Y 20 th L Anak SMA Wiraswasta
13. Genogram Keluarga :
24
Keterangan
: Perempuan
:Laki- Laki
: Pasien
:Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
II. ANAMNESIS
1. Keluhan Utama : Klien mengatakan mengeluh nyeri antar leher dan pipi
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Pada tanggal 26 april 2021 dilakukan kunjungan rumah
oleh puskesmas X, klien mengeluh nyeri antar leher dan pipi. Klien tampak
memegangi bagian tubuh yang sakit dan klien tampak meringis kesakitan. klien
mengatakan masih melakukan kemoterapi aktif. Klien mengatakan tidak nafsu
makan, berat badan saat ini 40 kg dan tinggi badan 160 cm. klien mengatakan nyeri
yang dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan sampai sekarang.
3. Riwayat Penyakit Dahulu :
1) Riwayat Penyakit Kronis : klien mengatakan tidak ada
2) Riwayat Penyakit Alergi : klien mengatakan tidak ada
4. Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengatakan keluarga tidak ada yang

mempunyai riwayat penyakit kanker dari keluarga sebelumnya. Hanya saja
hipertensi dan diabetes melitus
5. Faktor Keturunan : Ya/Tidak Jenis : Kanker
6. Genogram Penyakit: Alm bapak pasien pernah menderita Ca colon
III. PEMERIKSAAN FISIK

1. Sistem Pernafasan Masalah Keperawatan
a. Pengembangan paru : √ simetris ◊ asimetis
Bersihan Jalan Nafas Tidak
b. Keluhan : ◊ Sesak ◊ Batuk RR: 20 kali/menit.
Efektif
c. Irama nafas : √ Teratur ◊ Tidak Teratur
d. Suara nafas ◊ Vesikuler ◊ Bronko Vesikuler
√ Ronchi ◊ Wheezing
e. Sputum √ Encer ◊ Kental
Warna : putih pekat
f. Lain-lain:
25
- klien terpasang trakeostomi di bagan leher dan klien mengatakan tidak
mengetahui dengan jelas perawatan trakeostomi
2. Sistem Kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada ◊ Ya √ Tidak
b. Suara Jantung √ Normal ◊ Tidak Normal Masalah Keperawatan
c. CRT √ < 3 dtk ◊ >3 dtk
d. Konjuctiva pucat √ Ya ◊ Tidak Tidak ada masalah
e. Tensi : 130/80 mmHg Nadi : 80x/mnt Suhu :36,5 C O Keperawatan
Lain-lain: …………………………
3. Sistem Persarafan
a. Kesadaran : Composmentis GCS (EVM): E:4, V:5, M:6
b. Pupil : √ Isokor ◊ Anisokor
Diameter : 3 /3 mm Reflek cahaya : + / + Masalah Keperawatan
c. Reflek fisiologi : √ Ada ◊ Tidak
d. Reflek patologi : ...................................................... Tidak ada masalah
e. Gangguan persepsi sensorik : ◊ Ya √ Tidak Keperawatan
Pusing : ◊ Ya √ Tidak
Kebutuhan tidur : 7 jam/hari
f. Lain-lain:
4. Sistem Perkemihan
a. Keluhan: ◊ Kencing menetes ◊ Inkontinensia ◊ Retensi
◊ Disuria ◊ Hematuria ◊ Anuria
b. Produksi Urine : 1000 ml/hari √Warna Kuning jernih
√Bau Amoniak
c. Intake cairan: √ Oral 1500 cc/hari Masalah Keperawatan
◊ Parenteral : …. cc/hari
Status balance cairan: Tidak ada masalah
keperawatan
d. Lain-lain:
5. Sistem Pencernaaan
a. Terpasang NGT : ◊Ya √ Tidak
Jumlah cairan keluar : Karakteristik :
b. Abdomen : ◊ Nyeri tekan ◊ Luka operasi ◊ Jejas ◊ Kolostomi
√ Supel ◊ Flet ◊ Distensi
c. Bising usus : 38 kali/menit
d. Keluhan: Mual √ Ya ◊Tidak Masalah Keperawatan
Muntah √Ya ◊ Tidak Jumlah :
Nyeri telan: √Ya ◊ Tidak Defisit nutrisi
e. Diare / konstipasi / melena :
Jumlah : 2x/minggu Karakteristik : Lembek
f. Kebiasaan BAB: 2 kali/minggu.
g. Jadwal makan : 3 Kali/hari.
h. Jenis makanan: nasi, sayur dan lauk
26
i. Porsi makan : bising usus hiperaktif, pasien mengatakan hanya makan 4 sendok
saja, karena terasa mual dan ingin muntah
◊ Habis √ Tidak
j. Lain-lain: klien mengatakan terkadang suka mual dan keluhan nafsu makan
menurun, berat badan klien sebelum sakit 60kg, berat badan sesudah sakit 40kg dan
TB 160cm, klien juga mengeluh pendengarannya berkurang sejak 1,5 bulan yang
lalu.
6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

a. Pergerakan sendi : √ Bebas ◊ Terbatas
b. Kelainan ekstremitas : ◊ Ya √ Tidak
c. Kelainan tulang belakang : ◊ Ya √ Tidak
d. Fraktur : ◊ Luas ◊ Bersih ◊ Kotor Masalah Keperawatan
e. Traksi/Spalk/Gips : ◊ Ya √ Tidak Tidak ada masalah
f. Kompartemen sindrom : ◊ Ya √ Tidak keperawatan
g. Kulit: ◊ ikterik ◊ Sianosis ◊ Kemerahan ◊ Hiperpigmentasi
h. Akral : √ Hangat ◊ Panas ◊Dingin √ Kering ◊ Basah
i. Turgor : √ Baik ◊Kurang ◊ Jelek
j. Luka jenis : ◊ Luas ◊ Bersih ◊ Kotor
k. Lain-lain: klien tampak lemas.
IV. STATUS PSIKOLOGIS

1. Komunikasi : terbuka / lancar/ terputus-putus / bahasa non-verbal / mutisme
2. Kondisi emosional saat ini: marah / sedih / takut / stress /bingung / putus asa/
harga diri rendah (HDR) / gangguan body image / menarik diri / lain-lain
3. Pemahaman tentang penyakit & harapan hidup
A. Pasien : Sudah tahu : sejak kapan? 1 tahun yang lalu
Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance
Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu
Tanggapan pasien tentang penyakitnya dan masa depannya:
- Klien mengatakan mengeluh tidak percaya diri dan malu terhadap
penampilannya karena efek dari kemoterapi dan penyakit yang
dialaminya.
- Klien mengeluh rambut rontok
- Klien malu jika dijenguk oleh tetangga
- Klien terpasang trakeostomi sehingga membuat klien tidak dapat
B. Keluaga : dengan
berkomunikasi Sudah tahu
baik : sejak kapan? Sejak awal terdiagnosis
Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance

Belum tahu  ingin tahu / tidak mau tahu
27
Tanggapan keluarga terhadap pasien:
Keluarga klien mengatakan ikhlas menerima cobaan yang diberi tuhan dan
akan tetap merawat suaminya
4. A. Mood : normal / cemas / gangguan insight / preokupasi

B. Afek : serasi / tidak serasi
5. Proses pikir : Jernih / bingung / gangguan insight / preokupasi

6. Hubungan Interpersonal : biasa / dingin / menarik diri / cari kambing hitam
7. Persepsi : normal / halusinasi / ilusi / depersonalisasi / derealisasi
8. Arti nyeri/sakit: hukuman / tantangan / musuh / kegagalan / nilai positif /
cobaan
9. Kemauan : wajar / menurut / meningkat / negativistik / ambivalen
Masalah Keperawatan
Harga Diri Rendah Situasional
V. STATUS SOSIAL
1. Pekerjaan pasangan pasien:
PNS / Swasta / Wirausaha / buruh / petani / pensiunan / dagang / tidak bekerja
2. Yang dominan merawat pasien sehari-hari :
√ Pasangan Tetangga
√ Anak Perawat / tenaga kesehatan lain
Orang tua Anggota keluarga lain
Tidak ada yang merawat
3. Hubungan pasien dengan lingkungannya: baik / menarik diri / isolasi sosial /
kurang interaksi / lain-lain ..............................................................................
4. Hubungan pasien dengan keluarganya: harmonis / konflik / lain-lain
28
5. Bagaimana keadaan dan aktivitas pasien saat ini?
Masih mampu mengerjakan sendiri
√ Sebagian dengan bantuan orang lain
Dengan menggunakan alat bantu
Selalu tergantung orang lain
Hanya tiduran saja
Lain-lain (jelaskan!)
Klien mengatakan keluar dari pekerjaannya dan pengahasilan saat ini hanya ada di
istri dan anaknya
Masalah Keperawatan
Tidak ada masalah keperawatan
VI. STATUS KULTURAL

1. Adakah kebiasaan pasien terkait budaya yang dianut yang mempengaruhi kondisi
kesehatan pasien saat ini? Jelaskan!
Klien mengatakan tidak ada pengaruh budaya terhadap kondisi yang dialami saat ini
2. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi konsumsi obat-obatannya? Apakan

pasien mengkonsumsi obat-obatan herbal / jamu / ramuan / dll? Jelaskan!
Klien mengatakan tidak pernah minum obat herbal selain obat yang diberikan oleh
rumah sakit atau puskesmas
3. Bagaimana upaya pasien dan keluarga dalam mencari fasilitas pelayanan kesehatan?
Apakah budaya yang dianut juga mempengaruhi perilaku ini? Apakah pasien berobat ke
alternatif / pengobatan tradisional / pemuka agama / dukun-orang pintar / dll?
Klien mengatakan selama sakit selalu berobat teratur dirumah sakit tidak pernah ke
tempat alternatif
4. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi gaya hidup pasien (terkait
kesehatan)? Jelaskan!
Pasien mengatakan selama ini selalu mengikuti anjuran dokter dalam metode
pengobatan
Masalah Keperawatan

29
VII. STATUS SPIRITUAL
1. Bagaimana kebiasaan beribadah pasien selama sakit? Jelaskan!
Klien mengatakan selama sakit klien tetap beribadah seperti biasa. Dan melakukan
ibadah dirumah
2. Apakah pasien masih berpartisipasi aktif dalam aktivitas keagaamaan di lingkungannya?
Jelaskan!
Klien mengatakan terkadang masih mengikuti pengajian kampung jika ada undangan
3. Apa persepsi pasien tentang penyakit yang diderita terhadap kepercayaannya? Jelaskan!
klien mengatakan sakit yang dialami ini hanya cobaan yang diberikan tuhan kepada
dirinya, dan klien yakin dirinya akan sembuh
Masalah Keperawatan
VIII. KEADAAN TEMPAT TINGGAL DAN LINGKUNGAN

1. Status tempat tinggal: milik sendiri / sewa-kontrak / menumpang pada keluarga / menumpang
pada orang lain / tidak tetap-berpindah / lain-lain .................................................
2. Jenis bangunan: permanen / semipermanen / tidak permanen / lain-lain
3. Lantai: keramik / semen / tanah / ubin / lain-lain
4. Ventilasi: baik / kurang Jumlah: 6
5. Pencahayaan: baik / kurang
6. Kebersihan rumah: baik / kurang
7. Kebersihan lingkungan tempat tinggal: baik / kurang
Masalah Keperawatan
30
IX. PEMERIKSAAN PENUNJANG (bisa terlampir)
1. Laboratorium :
Hasil Nilai Normal
Hb 11,8 g/dL 12-14 g/dL
Eritrosit 4.55 10^⁶/ul 4,50-6,20 10^⁶/ul
Hematokrit 41,0 % 40,0-54,0 %
MCV 71,8 fL 81,0 – 96,0 f
MCH 27,6 pg 27,0 – 36 pg
MCHC 36,2 31,0 – 37,0 g/l
Lekosit 9,36 10^₃/ul 4,0 – 10,0 10^₃/ul
Neutrofil 6,19 10^₃/ul 1,50 - 7,00 10^₃/ul
Limfosit 24% 20 – 40 %
Monosit 0,24% 0,00 – 0,70 10^₃/ul
Elektrolit 135 mMol/L 132-147 mMol/l
2. Radiologi :
CT-scan didapatkan poliferasi jaringan pada fossa rosenmuller bagian kanan
3. Patologi anatomi :
X. DIAGNOSIS MEDIS
A. Utama : Ca Nasofaring
Stadium : Stadium II
Staging : T2 N0 M0
B. Paliatif
 Nyeri : jenis : Nosiseptif somatic tulang
√ Nosiseptif somatic bukan tulang
Nosiseptif visceral
√ Deaferentasi : terus menerus / iontermitten
Sifat : Akut √ kronis
Derajat : ringan √ sedang berat
Penyebab: √ Akibat tumor
Akibat pengobatan tumor
Lain-lain
 Keluhan selain nyeri : klien mengatakan rambut sering rontok yang sulit buang
air besar dengan frekuensi BAB hanya 2x dalam seminggu,
P (saat beraktivitas), Q (seperti ditusuk jarum), R(diantara leher dan pipi), S (6
dari skala 1-10), T (hilang timbul).
XI. TERAPI
31
1. Kemoterapi
2. Paracetamol
3.
4.
5.
SKALA STATUS PENAMPILAN KARNOFSKY

TANGGAL 21
A. Mampu 100 Normal tanpa keluhan, tidak ada kelainan
melaksanakan aktifitas 90 Mampu melaksanakan kegiatan normal,
norma, tidak perlu keluhan dan gejala minimal
perawatan khusus
80 Melaksanakan kegiatan normal dengan 80
bantuan, dijumpai beberapa gejala dan
tanda-tanda penyakit
B. Tidak mampu 70 Mampu merawat diri sendiri, tak mampu
bekerja tetapi dapat melaksanakan kegiatan normal/bekerja
tinggal di rumah, 60 Memerlukan bantuan khusus, tapi masih
memerlukan berbagai sanggup memenuhi kebutuhan pokok
tingkat bantuan untuk dirinya sendiri
50 Memerlukan bantuan dan pengobatan
medis
C. Tidak mampu 40 Memerlukan bantuan sosial dan medis
merawat diri sendiri, 30 Memerlukan perawatan di rumah sakit,
meskipun kematian belum mengancam
baik di institusi maupun
20 Harus dirawat di rumah sakit, diperlukan
dirumah sakit, penyakit pengobatan suportif
dapat menjadi progresif 10 Maribud penyakit menjadi progresif
dengan cepat dan fatal
0 Meninggal dunia
32
BRIEF PAIN INVENTORY (BPI)
(Pengkajian Fokus Nyeri)
Apakah Saudara merasa nyeri sehubungan dengan penyakit Saudara derita sekarang?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Saat pertama kali diagnosa ditegakkan, apakah nyeri merupakan salah satu gejala?
1. Ya
2. Tidak
3. Tidak Tahu
Apakah Saudara dibedah satu bulan terakhir?
1. Ya
2. Tidak
Apakah Saudara mengalami nyeri (bukan nyeri biasa) satu minggu terakhir?
1. Ya
2. Tidak
DATA FOKUS
Riwayat nyeri : Ya Sejak : 1 tahun yang lalu
Tidak
 Frekuensi : Terus menerus
Kadang-kadang dengan gerakan
Istirahat Lain-lain
 Lokasi (arsirlah!)
33
 Kualitas : √ tajam / sharp √ aching / sakit throbbing / berdenyut
pressure like / seperti ditekan gnawing / perih sekali
rasa tertarik / dragging rasa terjepit / squeezing
rasa seperti diremas nyeri kolik / coliky
pain burning / rasa terbakar stinging / sengatan listrik
seperti ditusuk / lancinating numb / matirasa / kaku
parestesi / kesemuatan
 Skala nyeri
Dalam 1 minggu terakhir

Nyeri paling ringan : skala 3 dari skala 1-10
Nyeri paling berat : skala 8 dari skala 1-10
Nyeri rata-rata : skala 7 dari skala 1-10
Nyeri saat ini : skala 6 dari skala 1-10
 Aktivitas sehari hari : terganggu / tidak terganggu
 Tidur : terganggu / tidak terganggu\
Pengobatan yang sudah diterima
 Obat : Dapat / Tidak
No Nama Dosis Sejak Hasil

1. Paracetamol 3 x 1 tab
2 Vitamin B 3 x1 tab
kompleks
34
 Operasi : belum pernah
 Radioterapi : belum pernah
 Kemoterapi : kemoterapi ke 3
 Rehabilitasi : belum pernah
 Komplemen tx : belum pernah
 Alternatif : belum pernah
Isilah No. 1 s/d 4 dengan melengkapi satu angka antara 0 = 10
1. Derajat nyeri paling berat dalam satu minggu terakhir : pasien mengatakan nyeri
skala 7 untuk 5 hari yang lalu
2. Derajat nyeri paling ringan dalam satu minggu terakhir: Pasien mengatakan
nyerinya berkurang drastis dengan skala 3 pada 3 hari yang lalu
3. Derajat nyeri rata-rata sehari : pasien mengatakan skala 5 dalam sehari
4. Derajat nyeri saat ini: pasien mengatakan untuk saat ini nyeri skala 6
Lingkari nomor yang sesuai dengan keadaan penderita
5. Nyeri membaik karena:
1. Terapi panas
2. Obat
3. Istirahat
4. Lain-lain (sebutkan)
6. Nyeri menghebat bila:
1. Berjalan
2. Berdiri
3. Mengangkat
4. Lain-lain (sebutkan) sedang beraktifitas
7. Pengobatan / tindakan medik yang sedang Saudara terima untuk mengatasi nyeri:
Menggunakan obat nyeri saja
8. Pengobatan / tindakan medik yang Saudara terima pada minggu terakhir, dapat
memberikan perbaikan seberapa jauh?
0% 10% 20% 30% 40% 60% 70% 80% 90%
100%
Tanpa perbaikan baik sempurna
35
9. Setelah minum obat penghilang nyeri, beberapa jam kemudian timbul kembali?
1. Obat-obatan tidak menolong sama sekali
2. Satu jam
3. Dua jam
4. Tiga jam
5. Empat jam
6. Lima dari 12 jam
7. Lebih dari 12 jam
8. Saya tidak minum obat
10. Saya yakin nyeri saya karena
1. Akibat pengobatan
2. Penyakit utama
3. Kondisi medik lain yang tidak berhubungan dengan penyakit utama
11. Sifat Nyeri : (Jawablah Ya = 1 atau Tidak = 2 untuk tiap-tiap pertanyaan)
- Cekot-cekot : Ya............-Tajam : Ya...........................-Menembus : Ya
- Berdenyut : Tidak ......-Nyeri tekan:Tidak -Menjengkelkan: Tidak
- Menyentak : Tidak.......-Membakar : Tidak -Rasatebal: Tidak
- Menusuk : Ya............-Menguras tenaga : Tidak -Tidak karuan: Ya
- Menggigit : Tidak ......-Membosankan: Tidak..........-Taktertahankan: Ya
12. Nyeri mempengaruhi diri Saudara dalam satu minggu terakhir:
(0 = tidak berpengaruh………………………………………10 = mempengaruhi
total)
A. Aktivitas rutin 0
B. Perasaan 10
C. Berjalan 5
D. Pekerjaan Sehari-hari 8
E. Hubungan dengan masyarakat 6
F. Tidur 7
G. Kenikmatan 7
36
Surabaya, 26 April 2021
Perawat,
(Perawat)
37
3.2 Analisa Data
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O KEPERAWATAN
1. Ds: Pertumbuhan sel Nyeri Kronis
- klien mengatakan nyeri abnormal (D. 0076)
diantara pipi dan leher Hal. 176
- Klien mengatakan masih bisa Menekan syaraf sekitar
beraktifitas terkadang juga
meminta bantuan kepada Melepaskan mediator
anak jika merasa nyeri pada nyeri (histamin,
bagian pipi dan leher bradikinin,
- Klien mengeluh sulit tidur prostaglandin)
Do: Pengiriman impuls

- Nyeri menghambat bila nyeri ke medulla
sedang beraktifitas spinalis
- Nyeri dapat membaik
dengan obat dan istirahat Reseptor nyeri
- Nyeri derajat sedang
- Terdapat nyeri tekan diantara Cortex serebri
pipi dan leher
- Klien tampak memegangi Interprestasi nyeri
bagian tubuh yang sakit
- klien tampak meringis Nyeri kronis
kesakitan
- P: saat beraktivitas
- Q: tajam
- R: diantara pipi dan leher
- S: 6 dari skala 1-10
- T: Hilang timbul
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80x/mnt
- RR: 20 x/mnt
2. Ds: Pertumbuhan sel Defisit Nutrisi
- klien mengatakan nafsu abnormal (D. 0019)
makan menurun Hal. 56
- klien mengatakan BB Menekan syaraf
sebelum sakit 60 kg setelah trigeminus
sakit turun jadi 40 kg
- Klien mengatakan hanya Kesulitan menelan
makan beberapa sendok saja,
karena terasa mual dan ingin Makanan tidak adekuat
muntah
- klien mengatakan rambut Penurunan BB
sering rontok
klien mengatakan sulit Anoreksia
menela
Do: Defisit nutrisi
38
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O KEPERAWATAN
-Porsi makan tidak habis
-Klien mengeluh mual dan muntah
-Klien sulit menelan
-klien tampak pucat dan lemas
-Bising usus 38x/mnt
-BB: 40 kg
-TB: 160 cm
-Albumin 3,2
-IMT : 16,26
3. Ds: Harga diri Rendah

- Klien mengatakan mengeluh Trakeostomi dan efek Situasional
tidak percaya diri dan malu samping kemo terapi (D. 0087)
terhadap penampilannya Hal. 194
karena efek dari kemoterapi
dan penyakit yang Gangguan citra tubuh
dialaminya.
- Klien mengeluh rambut
rontok Harga Diri Rendah
- Klien mengatakan malu jika Situasional
dijenguk oleh tetangga
Do:
- Klien terpasang trakeostomi
sehingga membuat klien
tidak dapat berkomunikasi
dengan baik
- Klien berbicara terbuka tapi
terputus putus
- Pasien tampak sedih
- Menarik diri
4 Ds : Penggunaan Bersihan Jalan

Do: trakeostomi Nafas Tidak Efektif
- Sputum encer berwarna putih (D.0001)
pekat Akumulasi secret di Hal. 18
- Suara nafas ronchi trakeostomi
- RR 20x/menit
- Nadi 80x/menit Ronchi
- TD 130/80 mm
Bersihan jalan nafas
tidak efektif
39
3.3 Skoring Masalah Keperawatan
SKORING MASALAH KEPERAWATAN I: Nyeri Kronis
Nilai: Pembenaran
Kriteria Skor Bobot (skor/nilai
Max) x Bobot
1. Sifat masalah. 3 1 1
Skala :
Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah 2 1
dapat diubah. 1
Skala :
Mudah 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0
3. Potensial masalah untuk 3 1 1

dicegah.
Skala :
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
4. Menonjolnya masalah. 2 1 1
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
Ada masalah tapi tidak
perlu ditangani 1
Masalah tidak dirasakan
0
JUMLAH SKOR: 9 4
40
SKORING MASALAH KEPERAWATAN II: Defisit Nutrisi
Nilai: Pembenaran
Max) x Bobot
5. Sifat masalah. 3 1 =1
Skala :
Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1
6. Kemungkinan masalah 2 =2
dapat diubah. 2
Skala :
Mudah 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0
7. Potensial masalah untuk 2 1 1,2
dicegah.
Skala :
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
8. Menonjolnya masalah. 1 1 0,5

Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
perlu ditangani 1
0
JUMLAH SKOR: 8 4,7
41
SKORING MASALAH KEPERAWATAN III: Harga Diri Rendah Situasional
Nilai: Pembenaran
Max) x Bobot
Skala :
Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah 1 2 1
dapat diubah.
Skala :
Mudah 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

dicegah.
Skala :
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
perlu ditangani 1
0
JUMLAH SKOR: 3,67
42
SKORING MASALAH KEPERAWATAN III: Bersihan Jalan Nafas Tidak
Efektif
Nilai: Pembenaran
Max) x Bobot
Skala :
Aktual 3
Resiko 2
Potensial 1
2. Kemungkinan masalah 1 2 1
dapat diubah.
Skala :
Mudah 2
Sebagian 1
Tdk dapat 0

dicegah.
Skala :
Tinggi 3
Cukup 2
Rendah 1
Skala :
Masalah berat harus
segera di tangani 2
perlu ditangani 1
0
JUMLAH SKOR: 3,67
43
3.4 Diagnosa Keperawatan
PRIORITA DIAGNOSIS KEPERAWATAN

S
I Deficit nutrisi b/d ketidak mampuan menelan dibuktikan dengan klien
mengatakan nafsu makan menurun, klien mengatakan bb sebelum sakit
60 kg setelah sakit turun jadi 40 kg, klien mengatakan hanya makan
beberapa sendok saja, karena terasa mual dan ingin muntah, klien
mengatakan rambut sering rontok, klien mengatakan sulit menela, porsi
makan tidak habis, klien mengeluh mual dan muntah, klien sulit
menelan, klien tampak pucat dan lemas, bising usus 38x/mnt, bb: 40 kg,
tb: 160 cm, albumin 3,2, imt : 16,26
II Nyeri kronis b/d infiltrasi tumor dibuktikan dengan klien mengatakan

nyeri diantara pipi dan leher, klien mengatakan masih bisa beraktifitas
terkadang juga meminta bantuan kepada anak jika merasa nyeri pada
bagian pipi dan leher, klien mengeluh sulit tidur, nyeri menghambat bila
sedang beraktifitas, nyeri dapat membaik dengan obat dan istirahat,
nyeri derajat sedang, terdapat nyeri tekan diantara pipi dan leher, klien
tampak memegangi bagian tubuh yang sakit, klien tampak meringis
kesakitan, p: saat beraktivitas, q: tajam, r: diantara pipi dan leher, s: 6
dari skala 1-10, t: hilang timbul, td : 130/80 mmhg, n : 80x/mnt, rr: 20
x/mnt
III Bersihan jalan nafas b/d adanya jalan nafas buatan dibuktikan dengan
sputum encer berwarna putih pekat, suara nafas ronchi, RR 20x/menit,
nadi 80x/menit, TD 130/80 mmhg
IV Harga diri rendah situasional b/d perubahan citra tubuh dibuktikan
dengan klien mengatakan mengeluh tidak percaya diri dan malu
terhadap penampilannya karena efek dari kemoterapi dan penyakit yang
dialaminya, klien mengeluh rambut rontok, klien mengatakan malu jika
dijenguk oleh tetangga, klien terpasang trakeostomi sehingga membuat
klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, klien berbicara terbuka
tapi terputus putus, pasien tampak sedih, menarik diri.
44
3.5 Intervensi Keperawatan
N Diagnosa Keperawatan Tujuan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
o
1 Deficit nutrisi b/d ketidak Setelah dilakukan Status Nutrisi Managemen nutrisi 1. Dengan mengetahui
mampuan menelan tindakan (L.03030, hal. 121) (1.03199, hal. 200) status gizi dapat
dibuktikan dengan klien keperawatan - Nafsu makan Observasi menentukan jenis
mengatakan nafsu makan selama 2x membaik (Porsi 1. Identifikasi status gizi makanan apa yang
menurun, klien mengatakan pertemuan status makan yang 2. Identifikasi makanan akan diberikan
bb sebelum sakit 60 kg nutrisi dapat dihabiskan) yang disukai kepada pasien
setelah sakit turun jadi 40 teratasi - Bising usus 3. Identifikasi perlunya 2. Dengan memberikan
kg, klien mengatakan hanya membaik penggunaan selang makanan yang
makan beberapa sendok - Berat badan NGT disukai diharapkan
saja, karena terasa mual dan membaik 4. Monitor asupan nafsu makan
ingin muntah, klien - Indeks massa makanan meningkat.
mengatakan rambut sering tubuh membaik Terapeutik 3. Membantu
rontok, klien mengatakan - Rambut rontok 5. Timbang berat badan memasukan nutrisi
sulit menela, porsi makan menurun secara periodic yang adekuat
tidak habis, klien mengeluh 6. berikan makanan secara 4. Untuk mengetahui
mual dan muntah, klien sulit menarik asupan nutrisi yang
menelan, klien tampak pucat 7. Berikan makanan tingi dikonsumsi pasien.
dan lemas, bising usus kalori tinggi protein 5. memantau apabila
38x/mnt, bb: 40 kg, tb: 160 Kolaborasi terjadi penurunan
cm, albumin 3,2, imt : 16,26 8. Kolaboraasi dengan ahli berat badan secara
gizi untuk menentukan drastis
kalori 6. Makanan yang
menarik dapat
membuat pasien
untuk makan
7. Dengan makanan
tinggi kalori tinggi
45
o
protein dihrapkan
nutriso pasien akan
meningkat
8. Untuk memperbaiki
status nutrisi
2 Nyeri kronis b/d infiltrasi Setelah dilakukan Tingkat nyeri Intervensi utama 1. Mempengaruhi
tumor dibuktikan dengan tindakan (L.08066, hal. 145)
Management Nyeri pilihan/pengawasan
klien mengatakan nyeri keperawatan - Keluhan nyeri
diantara pipi dan leher, klien selama 2x menurun 1.08238 hal. 201 keefektifan
mengatakan masih bisa pertemuan tingkat - Kesulitan tidur
Observasi penanganan
beraktifitas terkadang juga nyeri dapat teratasi menurun
meminta bantuan kepada - Skala nyeri 1. Identifikasi lokasi, 2. Untuk mengetahui
anak jika merasa nyeri pada menurun 0-5
karakteristik, durasi, keefektifan
bagian pipi dan leher, klien - Kemampuan
mengeluh sulit tidur, nyeri menuntaskan frekuensi, kualitas dan penanganan
menghambat bila sedang aktivitas
intensitas nyeri 3. Teknik relaksasi
beraktifitas, nyeri dapat meningkat
membaik dengan obat dan 2. Identifikasi skala nyeri nonfarmakologis
istirahat, nyeri derajat
Terapeutik dapat dilakukan klien
sedang, terdapat nyeri tekan
diantara pipi dan leher, klien 3. Berikan teknik secara mandiri dan
tampak memegangi bagian
nonfarmakologis untuk membantu
tubuh yang sakit, klien
tampak meringis kesakitan, mengurangi rasa nyeri meningkatkan
p: saat beraktivitas, q: tajam,
dengan relaksasi otot koping klien
r: diantara pipi dan leher, s:
6 dari skala 1-10, t: hilang progresif terhadap nyeri
timbul, td : 130/80 mmhg,
4. Kontrol lingkungan yang 4. Mengurangi
46
o
n : 80x/mnt, rr: 20 x/mnt memperberat rasa nyeri ketidaknyamanan
(mis. Suhu ruangan, klien
pencahayaan, kebisingan) 5. Istirahat dan tidur
5. Fasilitasi istirahat dan membantu kontraksi
tidur dan relakasi otot
Edukasi berirama sehingga
6. Jelaskan penyebab, mengurangi
periode dan pemicu sensitivitas terhadap
nyeri. nyeri
Kolaborasi 6. Meningkat
7. Kolaborasi dalam pengetahuan klien
pemberian analgetik, jika dan mengurangi
perlu kecemasan
7. Analgetik berperan
untuk mengurangi
rasa nyeri.
3 Bersihan jalan nafas b/d Setelah dilakukan Bersihan jalan Perawatan Trakeostomi 1. Untuk mengetahui
adanya jalan nafas buatan tindakan nafas (L.01001, hal. (1.01023, hal. 351) keadaan trakeostomi
47
o
dibuktikan dengan sputum keperawatan 18) Observasi dan secret yanga da
encer berwarna putih pekat, selama 2 x 1. Produksi sputum 1. Monitor adanya dijalan nafas buatan
suara nafas ronchi, RR pertemuan menurun sekresi,balutan yang tersebut
20x/menit, nadi 80x/menit, diharapkan tidak 2. Ronchi menurun kotor, lembab, atau tanda 2. Untuk mengetahui
TD 130/80 mmhg terjadi bersihan 3. Frekuensi nafas dan gejala sumbatan adanya infeksi atau
jalan nafas tidak (16-20x/menit) jalan nafas yang tidak
efektif membutuhkan 3. Membuka jalan nafas
pengisapan 4. Karna tindakan yang
2. Monitor tanda-tanda dilakukan steril
peradangan, infeksi dan 5. Mencegah terjadinya
edema atau sekresi warna sumbatan jalan nafas
pada stoma oleh adanya secret
Terapeutik 6. Dilakukanya
3. Posisikan semifowler penggantian balutan
4. Pasang sarung tangan agar tidak terjadi
steril, gaun, dan infeksi
pelindung mata 7. Agar keluarga dan
5. Lakukan pengisapan pasien bisa
trakeostomi sesuai melakukan perawatan
indikasi mandiri dirumah
6. Lepaskan balutan kotor, 8. Agar pasien dan
lepas sarung tangan, cuci keluarga mengetahu
tangan tanda-tanda infeksi
7. Siapkan set ganti balutan pada stoma
steril
8. Pasang sarung tangan
steril
9. Lepas selang oksigen jika
48
o
ada
10. Lepaskan kanula bagian
depan menggunakan
tangan nondominan
11. Bersihkan stoma dan
kulit sekitar dengan kassa
dan atau kapas lidi
12. Keringkan kulit sekitar
stoma dengan kassa
13. Lepaskan ikatan
trakeostomi yang kotor
14. Pasang balutan steril dan
ikatan pada trakeostomi
Edukasi
15. Jelaskan prosedur
tindakan
16. Ajarkan tanda-tanda yang
perlu di laporkan (mis.
Panas, nyeri, pus,
bengkak dan kemerahan
pada stoma)
4 Harga diri rendah Setelah dilakukan Harga diri Promosi koping (1. 09312, 1. Dengan
situasional b/d perubahan tindakan (L.09069, hal 30) hal. 375) mengidentifikasi
citra tubuh dibuktikan keperawatan 1. Px tidak merasa Observasi pemahan dapat
dengan klien mengatakan selama 2x pertemua malu dengan 1. Identifikasi pemahaman mengetahui
mengeluh tidak percaya diri diharapkan harga apa yang proses penyakit pemahaman pasien
dan malu terhadap diri rendah dialami saat ini 2. Identifikasi dampak tentang penyakit
penampilannya karena efek situasional 2. Px mau situasi terhadap peran yang mngkin
49
o
dari kemoterapi dan membaik berinteraksi dan hubungan menjadi pemicu
penyakit yang dialaminya, dengan 3. Identifikasi kebutuhan terhadap
klien mengeluh rambut lingkungan dan keinginan terhadap keadaannya saat ini
rontok, klien mengatakan dukungan sosial 2. Untuk mengetahu
malu jika dijenguk oleh 4. Gunakan pendekatan sejauh mana prilaku
tetangga, klien terpasang yang tenang dan pasien
trakeostomi sehingga menyakinkan mempengaruhi
membuat klien tidak dapat 5. Fasilitasi dalam peran dan hubungan
berkomunikasi dengan baik, memperoleh informasi 3. Untuk mengetahui
klien berbicara terbuka tapi tentang penyakit yang dukungan yang
terputus putus, pasien dialami dibutuhkan pasien
tampak sedih, menarik diri. 6. Motivasi untuk 4. Agar pasien terbuka
menentukan harapan dan kooperatif
yang realistis 5. Agar pasien tidak
7. Damping saat berduka salah perrsepsi
8. Anjurkan menjalin dengan penyakit
hubungan yang memiliki yang dialami
kepentingan dan tujuan 6. Agar pasien bisa
yang sama menentukan
9. Ajurkan penggunaan harapannya dimasa
sumber spiritual depan
10. Latih penggunaan teknik 7. Agar pasien merasa
relaksasi ada yang peduli
8. Agar pasien merasa
memiliki teman
dengan perasaan
yang sama tapi tetap
memiliki harapan.
50
o
9. Memberikan pasien
ketenangan
10. Memberikan
ketenangan
51
3.6 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Implementasi dan Evaluasi II
No MASALAH KEPERAWATAN WAKTU IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI (SOAP)

(JAM) (JAM)
1 Defisit Nutrisi 08.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi klien 13.00 S:
Respon : Tn. K mengatakan berat
Tn K mengatakan berat badan turun 20 kg badan turun 20 kg
selama sakit , karena tidak nafsu makan O:
A : BB : 40 kg , TB : 160cm, IMT : 18 (kurus).  Berat badan
B : HB : 11,8 g/dl mengalami
C : konjungtiva ananemis abdomen kembung penurunan
asites rambut rontok  A : BB : 40 kg, TB :
D : pola makan klien 3 x/hari menghabiskan 3 160 cm, IMT :18
sendok makan (kurus)
Memonitor lab hemoglobin, albumin klien  B : HB : 11,8 g/dl,
Respon :  C : konjungtiva
DO : HB : 11,8 g/dl (rendah) anemis, , abdomen
kembung rambut
09.00 2. Mesajikan makanan secara menarik dan suhu rontok.
yang sesuai  D : pola makan klien
Respon: 3 x/hari, porsi 3
Tn. K mengatakan suka makanan berkuah sendok makan
 Bising usus 15 x /
09.30 3. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi menit
protein A : Masalah devisit
Respon : nutrisi
Tn K mengatakan suka makan telor tahu tempe belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
10.00 4. Mengajarkan diet yang diprogramkan dengan
52
(JAM) (JAM)
cara:
-Menjelaskan diit dengan ca adalah makanan
tinggi protein
-Mengganti kehilangan protein terutama albumin
-Makan sayur hijau agar HB normal kembali
-Menjaga nutrisi agar luka nya juga lekas
membaik
Respon:
Tn. K mendengarkan apa yang dijelaskan
perawat
10.10 5. Menimbang berat badan secara periodik

Respon:
BB Tn. K 40 kg, bising usus 15 x/menit
10.30
6. Berkolaborasi dengan ahli gizi kebutuhan
nutrisi Tn.K
Respon:
Tn. K lebih banyak makan makanan hijau dandan
juga makanan tinggi protein
2 Nyeri Kronis 09.00 1. Mengukur skala nyeri pasien dengan 12.00 S:
menggunakan PQRST  Klien mengatakan
P : Ca nyeri menurun skala
Q : ditusuk tusuk menjadi 4
R : leher  Klien mengatakan
S:4 saat nyeri sudah
T : terus menerus menurun
53
(JAM) (JAM)
Respon :  Klien mengatakan
Tn. K mengatakan nyeri sudah bisa tidur lagi
09.05 2. Mengajarkan tarik napas dalam dengan O:

langkah sebagai berikut : - Klien kooperatif
- Posisikan tubuh yang nya-man - Pasien tidak
- Kaki tidak boleh dis-ilangkan meringis kesakitan
- Tarik nafas dalam dari hidung dan
A : Masalah teratasi
mengisi paru – paru dengan udara
sebagian
melalui hitungan 1,2,3
P : Intervensi
- Perlahan-lahan hembuskan melalui mulut
dilanjurtkan
sambil me-rasakan ekstremitas atas dan
bawah rileks
- Anjurkan bernafas dengan irama normal
3 kali
- Menarik nafas lagi melalui hidung dan
menghembus-kan melalui mulut secara
perlahan – lahan.
- Telapak tangan dan kaki rileks
- Usahakan agar tetap kon-sentrasi
- Anjurkan mengulangi prosedur hingga
nyeri yang dirasakan berkurang
Respon :
Tn. K kooperatif dan bersedia melakukan teknik
nafas dalam
09.15 3. Memberikan lingkungan yang tenang, tidak
54
(JAM) (JAM)
bising, dan tidak banyak pengunjung
Respon :
Tn. K mengatakan rumah klien dalam keadaan
tenang
09.17 4. Menganjurkan pasien untuk beristirahat saat

nyeri datang
Respon :
Tn. K banyak beristirahat ketika nyeri datang
09.20 5. Nyeri terjadi akibat dari proses penyakit dan

terus menerus sehingga harus dibantu dengan
minum obat dan teknik napas dalam agar
nyeri dapat lebih ringan
Respon :
Tn. K mendengarkan saat diberikan penjelasan
tentang penyebab nyeri
09.25 6. Memberikan Ibu profen 1 tab oral

Respon :
Tn. K minum ibat teratur
3 Bersihan Jalan Napas 10.00 1. Merawat trakeostomi dengan cara: 11.00 S:
- Posisikan semifowler Tn K mengatakan lebih
- Pasang sarung tangan steril, gaun, dan lega jika dilakukan
pelindung mata suction
- Lakukan pengisapan trakeostomi sesuai O:
indikasi - Sputum banyak
- Lepaskan balutan kotor, lepas sarung - Ronchi+
55
(JAM) (JAM)
tangan, cuci tangan - warna sputum
- Siapkan set ganti balutan steril kuning jernih
- Pasang sarung tangan steril - konsistensi kental
- Lepas selang oksigen jika ada - RR 20 x / menit
- Lepaskan kanula bagian depan A: Masalah teratasi
menggunakan tangan nondominan sebagian
- Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan I: intervensi dilanjutkan
kassa dan atau kapas lidi
- Keringkan kulit sekitar stoma dengan
kassa
- Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
- Pasang balutan steril dan ikatan pada
trakeostomi
Respon:
Tn K mengatakan lebih lega jika dilakukan
suction, Sputum banyak, Ronchi+, warna sputum
kuning jernih konsistensi kental, RR 20 x / menit
10.30 2. Menjelaskan tanda infeksi kepada Tn. K yaitu

tanda-tanda yang perlu di laporkan (mis.
Panas, nyeri, pus, bengkak dan kemerahan
pada stoma)
Respon :
Tn. K mengerti penjelasan perawat
4 Harga diri rendah situasional 08.00 1. Membina hubungan saling percaya dengan 11.00 S:
menanyakan kabar klien dan Tn K mengatakan sudah
memperkenalkan diri jelas dengan penjelasan
Respon: perawat
56
(JAM) (JAM)
Tn K kooperatif Tn K mengatakan yakin
08.10 2. Memberi kesempatan Tn K untuk bertanya sembuh
Respon: Tn K tidak mau
Tn K mengatakan sudah jelas dengan penjelasan melakukan aktivitas
perawat bermasyarakat lagi
08.15 3. Memotivasi untuk menentukan harapan yang O:
realistis - Klien tampak
Respon: menarik diri dari
Tn K mengatakan yakin sembuh lingkungan
08.30 4. Menganjurkan klien untu bersilaturahmi - Klien tidak mau
dengan kerabat, saudara atau tetangga mengikuti acara
Respon: keagaan setelah
Tn K tidak mau melakukan aktivitas sakit
bermasyarakat lagi - Klien terlihat malu
09.00 5. Mengajurkan klien untuk beribadah atau berinteraksi dengan
mengikuti kegiatan keagamaan orang lain
Tn K mengatakan tidak pernah mengikuti A: masalah belum
kegiatan keagamaan teratasi
09.04 6. Melatih teknik napas dalam P: intervensi
Respon: dilanjutkan
Tn K kooperatif
57
Implementasi dan Evaluasi II

(JAM) (JAM)
1 Defisit Nutrisi 08.00 1. Mengidentifikasi status nutrisi klien 13.00 S:
Respon : Tn. K mengatakan
Tn K mengatakan berat badan turun 20 kg nafsu makan sudah
selama sakit , karena tidak nafsu makan membaik
A : BB : 40 kg , TB : 160cm, IMT : 18 (kurus). Tn. K mengatakan
B : HB : 13,8 g/dl dapat menghabiskan ½
C : konjungtiva tidak ananemis rambut rontok porsi makan
berkurang O:
D : pola makan klien 3 x/hari menghabiskan  Berat badan
setengah porsi makan mengalami
Respon : penurunan
DO : HB : 13,8 g/dl  A : BB : 40 kg, TB :
160 cm, IMT :18
2. Mesajikan makanan secara menarik dan suhu (kurus)
09.00 yang sesuai  B : HB : 13,8 g/dl,
Respon:  C : konjungtiva
Tn. K mengatakan suka makanan berkuah tidak anemis, rambut
rontok berkurang.
3. Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi  D : pola makan klien
09.30 protein 3 x/hari,
Respon : m3nghbiskan porsi
Tn K mengatakan suka makan telor tahu tempe ½ porsi makan
 Bising usus 25 x /
4. Mengajarkan diet yang diprogramkan dengan menit
10.00 cara: A : Masalah devisit
-Menjelaskan diit dengan ca adalah makanan nutrisi
58
(JAM) (JAM)
tinggi protein teratasi teratasi
-Mengganti kehilangan protein terutama albumin P : lanjutkan intervensi
-Makan sayur hijau agar HB normal kembali
-Menjaga nutrisi agar luka nya juga lekas
membaik
Respon:
Tn. K mendengarkan apa yang dijelaskan
perawat
5. Menimbang berat badan secara periodik

10.10 Respon:
BB Tn. K 40 kg, bising usus 25 x/menit
10.30 6. Berkolaborasi dengan ahli gizi kebutuhan

nutrisi Tn.K
Respon:
Tn. K lebih banyak makan makanan hijau dandan
juga makanan tinggi protein
2 Nyeri Kronis 09.00 7. Mengukur skala nyeri pasien dengan 12.00 S:
menggunakan PQRST  Klien mengatakan
P : Ca nyeri menurun skala
Q : ditusuk tusuk menjadi 2
R : leher  Klien mengatakan
S:2 saat nyeri sudah
T : terus menerus menurun
Respon :  Klien mengatakan
Tn. K mengatakan nyeri sudah bisa tidur lagi
59
(JAM) (JAM)
O:
09.05 8. Mengajarkan tarik napas dalam dengan - Klien kooperatif
langkah sebagai berikut : - Pasien tidak
- Posisikan tubuh yang nya-man meringis kesakitan
- Kaki tidak boleh dis-ilangkan
- Tarik nafas dalam dari hidung dan A : Masalah teratasi
mengisi paru – paru dengan udara : Intervensi dilanjurtkan
melalui hitungan 1,2,3
- Perlahan-lahan hembuskan melalui mulut
sambil me-rasakan ekstremitas atas dan
bawah rileks
- Anjurkan bernafas dengan irama normal
3 kali
- Menarik nafas lagi melalui hidung dan
menghembus-kan melalui mulut secara
perlahan – lahan.
- Telapak tangan dan kaki rileks
- Usahakan agar tetap kon-sentrasi
- Anjurkan mengulangi prosedur hingga
nyeri yang dirasakan berkurang
Respon :
Tn. K kooperatif dan bersedia melakukan teknik
nafas dalam
09.15 9. Memberikan lingkungan yang tenang, tidak

bising, dan tidak banyak pengunjung
Respon :
Tn. K mengatakan rumah klien dalam keadaan
60
(JAM) (JAM)
tenang
09.17 10. Menganjurkan pasien untuk beristirahat saat

nyeri datang
Respon :
Tn. K banyak beristirahat ketika nyeri datang
09.20 11. Nyeri terjadi akibat dari proses penyakit dan

terus menerus sehingga harus dibantu dengan
minum obat dan teknik napas dalam agar
nyeri dapat lebih ringan
Respon :
Tn. K mendengarkan saat diberikan penjelasan
tentang penyebab nyeri
09.25 12. Memberikan Ibu profen 1 tab oral

Respon :
Tn. K minum ibat teratur
3 Bersihan Jalan Napas 10.00 3. Merawat trakeostomi dengan cara: 11.00 S:
- Posisikan semifowler Tn K mengatakan lebih
- Pasang sarung tangan steril, gaun, dan lega jika dilakukan
pelindung mata suction
- Lakukan pengisapan trakeostomi sesuai O:
indikasi - Sputum berkurang
- Lepaskan balutan kotor, lepas sarung - Ronchi-
tangan, cuci tangan - warna sputum
- Siapkan set ganti balutan steril kuning jernih
- Pasang sarung tangan steril - konsistensi kental
61
(JAM) (JAM)
- Lepas selang oksigen jika ada - RR 20 x / menit
- Lepaskan kanula bagian depan A: Masalah teratasi
menggunakan tangan nondominan sebagian
- Bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan I: intervensi dilanjutkan
kassa dan atau kapas lidi
- Keringkan kulit sekitar stoma dengan
kassa
- Lepaskan ikatan trakeostomi yang kotor
- Pasang balutan steril dan ikatan pada
trakeostomi
Respon:
Tn K mengatakan lebih lega jika dilakukan
suction, Sputum berkurang, Ronchi-, warna
sputum kuning jernih konsistensi kental, RR 20
x / menit
10.30
4. Menjelaskan tanda infeksi kepada Tn. K yaitu
tanda-tanda yang perlu di laporkan (mis.
Panas, nyeri, pus, bengkak dan kemerahan
pada stoma)
Respon :
Tn. K mengerti penjelasan perawat
4 Harga diri rendah situasional 08.00 7. Membina hubungan saling percaya dengan 11.00 S:
menanyakan kabar klien dan Tn K mengatakan sudah
memperkenalkan diri jelas dengan penjelasan
Respon: perawat
Tn K kooperatif Tn K mengatakan yakin
08.10 8. Memberi kesempatan Tn K untuk bertanya sembuh
62
(JAM) (JAM)
Respon: Tn K mau mencoba
Tn K mengatakan sudah jelas dengan penjelasan melakukan aktivitas
perawat bermasyarakat lagi
O:
9. Memotivasi untuk menentukan harapan yang - Klien tampak tidak
08.15 realistis menarik diri
Respon: - Klien sudah tidak
Tn K mengatakan yakin sembuh malu berinteraksi
dengan orang lain
08.30 10. Menganjurkan klien untu bersilaturahmi A: masalah teratasi
dengan kerabat, saudara atau tetangga sebagian
Respon: P: intervensi
Tn K mau melakukan aktivitas bermasyarakat dilanjutkan
lagi
09.00 11. Mengajurkan klien untuk beribadah atau

mengikuti kegiatan keagamaan
Tn K mengatakan mengunjungi ustad meminta
doa
09.04 12. Melatih teknik napas dalam

Respon:
Tn K kooperatif
63
BAB 4
PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
Berdasarkan data saat wawancara ditemukan data klien mengatakan nyeri diantara pipi
dan leher, klien mengatakan masih bisa beraktifitas terkadang juga meminta bantuan kepada
anak jika merasa nyeri pada bagian pipi dan leher, dan klien mengeluh sulit tidur. Didapatkan
masalah keperawatan pada saat pengkajian yaitu nyeri kronis. Menurut pendapat penulis
penderita kanker nasofaring menimbulkan rasa nyeri diakibatkan pertumbuhan sel kanker
menyebar atau metastase di organ yang lainnya. Menurut Fadilah, Astuti, & Santy, (2016)
mengatakan bahwa sel kanker dapat menyerang dan merusak jaringan sekitar yang akan
menimbulkan rasa yang tidak nyaman yaitu timbulnya nyeri. Nyeri yang ditimbulkan pada
penderita kanker juga akibat dari terapi, prosedur kemoterapi, dan radioterapi.
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan masalah keperawatan defisit nutrisi, dan
ditemukan data klien mengatakan nafsu makan menurun, klien mengatakan BB sebelum sakit
60 kg setelah sakit turun jadi 40 kg, klien mengatakan hanya makan beberapa sendok saja,
karena terasa mual dan ingin muntah, klien mengatakan rambut sering rontok, klien
mengatakan sulit menelan. Menurut pendapat penulis timbulnya nyeri juga mempengaruhi
adanya perubahan pada nutrisi pada penderita kanker. Menurut Hariani, (2012) mengatakan
bahwa perubahan status nutrisi pada penderita kanker disebabkan oleh efek samping terapi,
atau proses penyakitnya sendiri sehingga asupan nutrisi tidak adekuat. Pemberian nutrisi yang
baik dapat meningkatkan angka kelangsungan hidup pada penderita kanker.
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan masalah keperawatan harga dir rendah
situasional dan ditemukan data klien mengatakan mengeluh tidak percaya diri dan malu
terhadap penampilannya karena efek dari kemoterapi dan penyakit yang dialaminya, klien
mengeluh rambut rontok, dan klien mengatakan malu jika dijenguk oleh tetangga. Menurut
penulis berpendapat efek yang ditimbulkan dari pengobatan pada penderita kanker nasofaring
yaitu timbulnya mual, muntah, dan rontoknya rambut penderita. Menurut Faisel, (2012)
mengatakan bahwa alopesia terjadi karena obat-obat kemoterapi menekan proses mitosis
matriks rambut yang mengakibatkan pertumbuhan rambut terganggu dan menghasilkan
rambut yang tipis, rapuh, dan mudah putus.
Berdasarkan hasil wawancara didapatkan masalah keperawatan bersihan jalan nafas dan
ditemukan data saat pengkajian sputum encer berwarna putih pekat, suara nafas ronchi,
terdapat benjolan pada leher. Menurut penulis berpendapat tanda gejala yang ditemukan pada
64
kanker nasofaring yang terbanyak yaitu adanya benjolan pada leher. Menurut mengatakan
bahwa penyebaran sel kanker pada kelenjar getah benning pada leher, sehingga kelenjar akan
tampak membesar. Kelenjar getah bening merupakan kelenjar atau organ dengan sekumpulan
sel sistem kekebalan tubuh yang juga terdapat di seluruh tubuh.
4.2 Diagnosa Keperawatan
Klien mengatakan nafsu makan menurun, klien mengatakan bb sebelum sakit 60 kg
setelah sakit turun jadi 40 kg, klien mengatakan hanya makan beberapa sendok saja, karena
terasa mual dan ingin muntah, klien mengatakan rambut sering rontok, klien mengatakan sulit
menela, porsi makan tidak habis, klien mengeluh mual dan muntah, klien sulit menelan, klien
tampak pucat dan lemas, bising usus 38x/mnt, bb: 40 kg, tb: 160 cm, albumin 3,2, imt :
16,26. Penulis berpendapat bahwa tanda dan gejala yang diungkapkan oleh klien sudah cukup
untuk mengangkat masalah keperawatan defisit nutrisi. Menurut PPNI (2017) dalam Standar
Diagnosa Keperawatan menyebutkan gejala mayor objektif pada diagnosa defisit nutrisi
adalah berat badan minimal 10%. Ini sesuai dengan penelitian Anita (2017) yang mengatakan
bahwa masalah defisit nutrisi terjadi merupakan salah satu efek samping dari kemoterapi
pada pasien kanker.
Klien mengatakan nyeri diantara pipi dan leher, klien mengatakan masih bisa beraktifitas
terkadang juga meminta bantuan kepada anak jika merasa nyeri pada bagian pipi dan leher,
klien mengeluh sulit tidur, nyeri menghambat bila sedang beraktifitas, nyeri dapat membaik
dengan obat dan istirahat, nyeri derajat sedang, terdapat nyeri tekan diantara pipi dan leher,
klien tampak memegangi bagian tubuh yang sakit, klien tampak meringis kesakitan, p: saat
beraktivitas, q: tajam, r: diantara pipi dan leher, s: 6 dari skala 1-10, t: hilang timbul, td :
130/80 mmhg, n : 80x/mnt, rr: 20 x/mnt. Penulis berpendapat bahwa tanda dan gejala yang
diungkapkan oleh klien sudah cukup untuk mengangkat masalah keperawatan nyeri kronis.
Menurut PPNI (2017) dalam Standar Diagnosa Keperawatan menyebutkan gejala mayor
subjektif pada diagnosa nyeri kronis adalah mengeluh nyeri, merasa depresi (tertekan) dan
objektif tampak meringis, gelisah, tidak mampu menuntaskan aktivitas. Ini sesuai dengan
hasil penelitian Wayan (2014) mengatakan bahwa nyeri yang dialami oleh pasien dengan
kanker terjadi karena adanya pembesaran sel kanker.
Sputum encer berwarna putih pekat, suara nafas ronchi, RR 20x/menit, nadi 80x/menit,
TD 130/80 mmhg. Penulis berpendapat bahwa tanda dan gejala yang diungkapkan oleh klien
sudah cukup untuk mengangkat masalah keperawatan bersihan jalan nafas tidak efektif. PPNI
(2017) dalam Standar Diagnosa Keperawatan menyebutkan gejala mayor objektif pada
diagnosa bersihan jalan nafas tidak efektif adalah batuk tidak efektif, tidak mampu batuk,
65
sputum berlebih, mengi, wheezing dan / atau ronkhi kering, mekonium di jalan nafas pada
neonatus. Ini sejalan dengan hasil penelitian Deni (2013) mengatakan bahwa akumulasi sekret
dijalan nafas terjadi karena adanya benjolan pada leher pasien.
Klien mengatakan mengeluh tidak percaya diri dan malu terhadap penampilannya karena
efek dari kemoterapi dan penyakit yang dialaminya, klien mengeluh rambut rontok, klien
mengatakan malu jika dijenguk oleh tetangga, klien terpasang trakeostomi sehingga membuat
klien tidak dapat berkomunikasi dengan baik, klien berbicara terbuka tapi terputus putus,
pasien tampak sedih, menarik diri. Penulis berpendapat bahwa tanda dan gejala yang
ungkapan oleh klien sudah cukup untuk mengangkat diagnosa harga diri rendah situasional.
PPNI (2017) dalam Standar Diagnosa Keperawatan menyebutkan gejala mayor subjektif pada
diagnosa harga diri rendah situasional adalah Menilai diri negatif (mis. tidak berguna, tidak
tertolong), Merasa malu/bersalah, Melebih-lebihkan penilaian negatif tentang diri sendiri,
Melebih-lebihkan penilaian positif tentang diri sendiri dan objektif adalah Berbicara pelan
dan lirih, Menolak berinteraksi dengan orang lain, Berjalan menunduk, Postur tubuh
menunduk. Sarah (2017) mengatakan pasien kanker mengalami harga diri rendah disebabkan
oleh efek samping dari kemoterapi dan proses perjalanan penyakit.
4.3 Intervensi Keperawatan
Pada kasus Tn. K untuk masalah defisit nutrisi menurut PPNI (2017) menyebutkan dalam
SIKI (Standard intervensi keperawatan indonesia) disebutkan bahwa intervensi yang tepat
adalah identifikasi status gizi, identifikasi makanan yang disukai, identifikasi perlunya
penggunaan selang NGT, monitor asupan makanan, timbang berat badan secara periodic,
berikan makanan secara menarik, berikan makanan tingi kalori tinggi protein, kolaboraasi
dengan ahli gizi untuk menentukan kalori.
Masalah kedua nyeri kronis, menurut PPNI (2017) menyebutkan dalam SIKI (Standard
intervensi keperawatan indonesia) disebutkan bahwa intervensi yang tepat adalah identifikasi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri, identifikasi skala nyeri,
berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri dengan relaksasi otot progresif,
kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan), fasilitasi istirahat dan tidur, jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri,
kolaborasi dalam pemberian analgetik, jika perlu. Menurut Santi (2018) terapi relaksasi otot
progresif dapat mengurangi intensitas dan skala nyeri pada pasien kanker. Ini sejalan dengan
penelitian Ogi (2014) yang mengatakan bahwa 89% terapi relaksasi otot progresif dapat
menurunkan skala nyeri.
66
Masalah ketiga bersihan jalan nafas tidak efektif, menurut PPNI (2017) menyebutkan
dalam SIKI (Standard intervensi keperawatan indonesia) disebutkan bahwa intervensi yang
tepat adalah monitor adanya sekresi,balutan yang kotor, lembab, atau tanda dan gejala
sumbatan jalan nafas yang membutuhkan pengisapan, monitor tanda-tanda peradangan,
infeksi dan edema atau sekresi warna pada stoma, posisikan semifowler, pasang sarung
tangan steril, gaun, dan pelindung mata, lakukan pengisapan trakeostomi sesuai indikasi,
lepaskan balutan kotor, lepas sarung tangan, cuci tangan, siapkan set ganti balutan steril,
pasang sarung tangan steril, lepas selang oksigen jika ada, lepaskan kanula bagian depan
menggunakan tangan nondominan, bersihkan stoma dan kulit sekitar dengan kassa dan atau
kapas lidi, keringkan kulit sekitar stoma dengan kassa, lepaskan ikatan trakeostomi yang
kotor, pasang balutan steril dan ikatan pada trakeostomi, jelaskan prosedur tindakan, ajarkan
tanda-tanda yang perlu di laporkan (mis. panas, nyeri, pus, bengkak dan kemerahan pada
stoma). Perawatan trakeostomi dilakukan untuk mencegah terjadinya infeksi pada stoma
(Siska, 2017). Ini sejalan dengan hasil penelitian Nugroho (2015) yang mengatakan menjaga
kebersihan luka dapat mencegah terjadinya infeksi.
Masalah keempat harga diri rendah situasional, menurut PPNI (2017) menyebutkan
dalam SIKI (Standard intervensi keperawatan indonesia) disebutkan bahwa intervensi yang
tepat adalah identifikasi pemahaman proses penyakit, identifikasi dampak situasi terhadap
peran dan hubungan, identifikasi kebutuhan dan keinginan terhadap dukungan sosial,
gunakan pendekatan yang tenang dan menyakinkan, fasilitasi dalam memperoleh informasi
tentang penyakit yang dialami, motivasi untuk menentukan harapan yang realistis, damping
saat berduka, anjurkan menjalin hubungan yang memiliki kepentingan dan tujuan yang sama,
ajurkan penggunaan sumber spiritual, latih penggunaan teknik relaksasi.
4.4 Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan asuhan keperawatan telah disesuaikan dengan kondisi klien. Pelaksanaan
asuhan keperawatan untuk masalah defisit nutrisi diharapkan nafsu makan Tn K meningkat
dan nutrisi klien membaik. Penulis berpendapat bahwa nafsu makan menurun yang diderita
Tn K dikarenakan proses kemoterapi yang sedang dijalani Tn K. Menurut Putri (2019) nafsu
makan memiliki pengaruh terhadap asupan energi dan protein pada pasien kanker yang telah
menjalani kemoterapi. Penurunan nafsu makan tidak hanya dipengaruhi secara langsung oleh
obat kemoterapi saja, tetapi efek samping kemoterapi lain juga mendukung penurunan nafsu
makan. Hal tersebut yang menyebabkan asupan energi dan protein pasien kanker setelah
kemoterapi lebih rendah dibandingkan dengan sebelum kemoterapi.
67
Pelaksanaan asuhan keperawatan untuk masalah nyeri akut diharapkan mampu
meningkatkan aktifitas klien sehingga kualitas hidup klien membaik. Penulis berpendapat
bahwa pemberian terapi napas dalam dapat membantu meringankan nyeri yang dialami oleh
lien selain minum obat nyeri. Menurut Sumiati (2018) Teknik relaksasi nafas dalam
merupakan metode yang dapat dilakukan terutama pada pasien kanker yang mengalami nyeri,
napas dalam merupakan latihan pernafasan yang menurunkan konsumsi oksigen, frekuensi
pernafasan, frekuensi jantung dan ketegangan otot yang menghentikan siklus nyeri, ansietas
dan ketegangan otot.
Pelaksanaan asuhan keperawatan untuk masalah bersihan jalan napas diharapkan sputum
klien berkurang. Penulis berpendapat bahwa pemberian suvtion dapat membantu klien dalam
mengurangi sputum. Menurut Harianja (2020) salah satu faktor yang mempermudah
mengeluarkan lendir di jalan napas klien adalah dengan pemberian suction sehingga klien
bebas dari bersihan jalan napas.
Pelaksanaan asuhan keperawatan telah disesuaikan dengan kondisi klien. Pelaksanaan
asuhan keperawatan untuk masalah harga diri rendah situasional diharapkan klien dapat
meningkatkan interaksi kepada orang lain. Penulis berpendapat bahwa ketidak nyamanan
klien berinteraksi dikarenakan klien malu karena terpasang trakeostomi. Menurut Bastian
(2016) Pada aspek psikologis muncul perubahan pada citra tubuh yang dialami oleh klien
salah satu rasa malu dan merasa “jijik” terhadap kondisi yang dialaminya yang terus
megeluarkan dahak dan menimbulkan bunyi yang nyaring dibandingkan dengan pasien yang
lainnya. Rasa malu yang dirasakan partisipan diperkuat bahwa salah satu pengalaman yang
dialami oleh pasien adanya perubahan pada citra diri. Dalam kondisi ini perawat memiliki
tugas untuk menginformasikan kepada pasien bahwa kondisi yang dialami tidak membaiknya
kesehatan pasien.
4.5 Evaluasi Keperawatan

Pada evaluasi hasil yang ditemukan setelah diberikan intevensi sesuai dengan luaran yang
telah ditentukan saat perencanaan keperawatan dimana luaran tersebut disusun berdasarkan
buku Standar Luaran Keperawatan Indonesia. Masalah keperawatan defisit nutrisi teratasi.
Penulis berpendapat bahwa keberhasilan intervensi dipengaruhi oleh pemberian tindakan
yang tepat kepada klien dengan pemenuhan nutrisi. Menurut Zubaidah (2020)
penatalaksanaan penyakit diare dengan tepat dapat mencegah terjadinya dampak lebih lanjut
yang disebabkan oleh kurang nutrisi paska kemoterapi.
68
Masalah nyeri akut teratasi setalah dilakukan tindakan keperawatan berupa
memberikan napas dalam. Penulis berpendapat bahwa keberhasilan intervensi dipengaruhi
oleh kemampuan klien dalam melakukan napas dalam yang diajarkan. Menurut Masdiana
(2016) pengetahuan, persepsi, dan kemampuan klien dalam melakukan apa yang sudah
diajarkan berperan penting dalam meminimalisir morbiditas dan mortalitas penyakit kanker.
Masalah keperawatan harga diri rendah teratasi sebagian. Penulis berpendapat bahwa
keberhasilan intervensi dipengaruhi oleh peran keluarga melakukan komunikasi. Menurut
Rohayani (2020), keluarga memiliki peran dalam memberikan dukungan yang besar dapat
meningkatkan harga diri klien dengan kanker .
Masalah bersihan jalan napas teratasi sebagian. Penulis berpendapat bahwa
keberhasilan intervensi dipengaruhi oleh tingkat pendidikan dan pengetahuan sehingga dapat
dengan mudah menerima apa yang disarankan perawat. Menurut Purnamasari & Raharyani
(2020), tingkat pengetahuan seseorang dipengaruhi oleh tingkat pendidikan orang tersebut
semakin tinggi pendidikan seseorang, semakin tinggi pula pengetahuan yang dimiliki dalam
menerima saran dan masukan tentang kesehatannya.
69
BAB 5
PENUTUP
5.1 Kesimpulan
Pada pengakajian Tn. K ditemukan ditemukan masalah defisit nutrisi, nyeri kronis,
bersihan jalan nafas tidak efektif, harga diri rendah situasional. Perencanaan dan
implementasi dilakukan sesuai intervensi yang sudah disusun. Hasil evaluasi dari 4 masalah
keperawatan dalam waktu 2 kali pertemuan diketahui bahwa masalah defisit nutisi dan nyeri
kronis dan nyeri akut teratasi sebagian karena butuh waktu yang lama untuk evaluasinya.
Masalah keperawatan bersihan jalan nafas dan harga diri situasional dapat tertasi. Analisa
yang telah dilakukan pada Tn. K dapat diambil sebuat kesimpulan tidak ada kesenjangan
antara teori dan praktik yang ditemukan hal ini terjadi karena masalah keperawatan yang
muncul sesuai sesuai dengan teori yang dijabarkan.
5.2 Saran
1. Bagi Mahasiswa
Melalui laporan ini diharapkan mahasiswa dapat mempelajari dan memahami dengan
seksama asuhan keperawatan pada paliatif.
2. Bagi Institusi Pendidikan
Melalui pembuatan laporan ini diharapkan institusi dapat semakin mengembangkan
metode belajar dalam mendidik calon perawat yang professional.
3. Pasien Kanker Nasofaring
Melalui pembuatan laporan ini pasien dapat melakukan perawatan mandiri, dan dapat
meningkatkan kualitas hidup.
70
DAFTAR PUSTAKA
Kemenkes RI. (2018). Penanggulangan Kanker Nasofaring. Jakarta: Kemenkes RI

Mardah. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta: Salemba
PPNI. (2017). Standart Diagnosa Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2018). Standart Intervensi Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. (2019). Standart Luaran Keperawatan Indonesia. Jakarta: DPP PPNI.
Susila, M. (2014). Penyakit Telinga, Hidung dan Tenggorokan. Bandung: Griya
Soepardi et al. (2012). Asuhan Keperawatan Medikal. Jakarta: Bina Nusa
Sukardja. (2012). Penatalaksanaan Kelainan THT. Bogor: Niha
71
SATUAN ACARA PENYULUHAN
MANAGEMEN NYERI: TERAPI ESSENSIAL OIL ROSE
Oleh:
Wahyuni Sabila Hakiki (9102320012)

Andri Leloni (9102320002)
Nur Cholifah Rachmawati (9102320014)
Gaspar Anggra Abu (9102320016)
FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA
2021
72
PRODI PENDIDIKAN NERS No.Dok 01/komunitas/19
FAKULTAS KEPERAWATAN UNIKA WIDYA

MANDALA SURABAYA
Revisi ke
FORM SATUAN ACARA PENYULUHAN Halaman 1 dari 9
SATUAN ACARA PENDIDIKAN KESEHATAN
( Rencana Kegiatan pendidikan kesehatan)
A. ANALISA SITUASI : Kurangnya pengetahuan managemen nyeri
B. POKOK BAHASAN : Managemen Nyeri: Terapi Essensial Oil Rose
C. SASARAN : Tn. K dan Keluarga
D. TEMPAT : Rumah Tn.K
E. HARI,TANGGAL : Senin, 3 Mei 202
F. WAKTU : Pukul 07.30-07.50 WIB (20 Menit)
G. TUJUAN UMUM PENDIDIKAN KESEHATAN :
Setelah mengikuti kegiatan pendidikan kesehatan dan diskusi diharapkan pendengar

bisa memahami dan mengerti bagaimana managemen nyeri: terapi essensial oil rose
H. TUJUAN KHUSUS
Setelah diberikan penyuluhan diharapkan peserta mampu :

1. Menjelaskan definisi terapi aromaterapi terapi essensial oil rose
2. Menjelaskan tujuan terapi essensial oil rose
3. Menjelaskan indikasi terapi essensial oil rose
4. Menjelaskan cara melakukan terapi essensial oil rose
I. SUB POKOK BAHASAN (Pokok Materi)
1. Definisi appendictomy
2. Tujuan apendictomy
3. Indikasi apendictomy
73
4. Komplikasi apendictomy
5. Alat – alat perawatan luka
J. METODE PENDIDIKAN KESEHATAN
1. Ceramah
2. Diskusi
3. Tanya jawab
K. MEDIA YANG DIGUNAKAN
1. Leaflet
74
L. URAIN KEGIATAN PENDIDIKAN KESEHATAN
Tahapan Uraian Kegiatan Metode Media

1 1. Memberi salam pembuka. Ceramah
Pendahuluan 2. Memperkenalkan diri. Tanya jawa
(Membuka 3. Menjelaskan maksud dan
pertemuan tujuan pertemuan
selama) dan topik yang akan
(5 menit) bahas.
4. Menumbuhkan motivasi
dengan cara:
a. Menjelaskan manfaat
dari materi yang di
bahas.
b. Menunjukan hasil-
hasil penelitian yang
terkait dengan topik
secara sederhana.
c. Menjelaskan dampak
negatif.
5. Menjelaskan metode yang
akan di gunakan.
6. Memberitahukan waktu
yang di gunakan
2 Menyampaikan isi materi Ceramah Leaflet
Menyampaika Tanya jawab Poster
tentang
n isi materi
(10 menit) terapi essensial oil rose yang :
1. Menjelaskan definisi terapi
aromaterapi terapi essensial
oil rose
2. Menjelaskan tujuan terapi
essensial oil rose
3. Menjelaskan indikasi
terapi essensial oil rose
4. Menjelaskan cara
melakukan terapi essensial
oil rose
3 1. Memberikan kesempatan Diskusi Leaflet
Penutup bertanya kepada peserta Tanya jawab Poster
(5 menit) 2. Melakukan evaluasi
secara lisan melalui tanya
jawab
3. Menyimpulkan hasil
pendidikan kesehatan
75
Tahapan Uraian Kegiatan Metode Media
4. Memberikan salam
penutup
M. EVALUASI
1. Evaluasi struktur:
a. Tempat, alat, dan media sesuai dengan keperluan
b. Model tempat lansia hipertensi duduk di Kursi
c. Pembicara menjelaskan di depan masyarakat tentang terapi essensial oil rose
d. Setting tempat
fasilitator
Peserta Peserta
2. Proses evaluasi
a. Proses penyuluhan dapat berlangsung dengan lancar dan peserta penyuluhan
memahami materi penyuluhan yang diberikan.
b. Peserta penyuluhan memperhatikan materi yang diberikan.
c. Selam proses penyuluhan terjadi interkasi antara penyuluh dengan sasaran.
d. Peserta hadir 100% dan tidak ada peserta yang meninggalkan tempat
penyuluhan selama kegiatan berlangsung.
3. Evaluasi hasil :
a. Jelaskan definisi terapi essensial oil rose
Jawab :
Aromaterapi merupakan penggunaan ekstrak minyak esensial tumbuhan yang
digunakan untuk memperbaiki mood dan kesehatan (Primidiati, 2015).
b. Jelaskan tujuan terapi essensial oil rose
76
Jawab :
Menurut Sharma (2019) terapi essensial oil rose merupakan jenis aroma
terapi yang memiliki tujuan :
a. Membantu meringankan depresi
b. Membantu meringankan frigiditas
c. Membantu mengurangi ketegangan syaraf
d. Membantu mengurangi nyeri
e. Mempengaruhi kondisi psikis, daya ingat, dan emosi seseorang
c. Jelaskan indikasi terapi essensial oil rose
Jawab :
Menurut Sharma (2019), indikasi dari terapi essensial oil rose
a. Insomnia
b. Ansietas
c. Nyeri akut/nyeri kronis
d. Stess
d. Jelaskan cara melakukan terapi essensial oil rose
Jawab :
Menurut Ardela, Yuliwar, & Dewi (2017) langkah-langkah yang dilakukan
untuk melakukan terapi aroma terapi essensial oil rose adalah :
 Siapkan tisu dan essensial oil rose (aromaterapi bunga mawar)
 Teteskan 3 tetes essensial oil diatas tisu
 Tarik nafas dalam lewat hidung sambil menghirup essensial oil
kemudian tahan 5 detik dan hembuskan melalui mulut
 Jarak antara tisu dan hidung 7 sampai 10 cm
 Lakukan penghirupan selama 5 menit
 Lakukan evaluasi setelah 6 jam
77
LAMPIRAN
1. Pengertian
Aromaterapi merupakan penggunaan ekstrak minyak esensial tumbuhan yang

digunakan untuk memperbaiki mood dan kesehatan (Primidiati, 2015).
2. Tujuan
Menurut Sharma (2019) terapi essensial oil rose merupakan jenis aroma terapi yang
memiliki tujuan :
f. Membantu meringankan depresi
g. Membantu meringankan frigiditas
h. Membantu mengurangi ketegangan syaraf
i. Membantu mengurangi nyeri
j. Mempengaruhi kondisi psikis, daya ingat, dan emosi seseorang
3. Indikasi
Menurut Sharma (2019), indikasi dari terapi essensial oil rose adalah :
e. Insomnia
f. Ansietas
g. Nyeri akut/nyeri kronis
h. Stess
4. Cara melakukan terapi essensial oil rose
Menurut Ardela, Yuliwar, & Dewi (2017) langkah-langkah yang dilakukan untuk
melakukan terapi aroma terapi essensial oil rose adalah :
a. Siapkan tisu dan essensial oil rose (aromaterapi bunga mawar)
b. Teteskan 3 tetes essensial oil diatas tisu
c. Tarik nafas dalam lewat hidung sambil menghirup essensial oil kemudian tahan 5
detik dan hembuskan melalui mulut
d. Jarak antara tisu dan hidung 7 sampai 10 cm
e. Lakukan penghirupan selama 5 menit
78
f. Lakukan evaluasi setelah 6 jam
79
DAFTAR PUSTAKA
Ardela, M., Yuliwar, R., & Dewi, N. (2017). Efektivitas Relaksasi Nafas Dalam dan
Relaksasi Aromaterapi Bunga Mawar Terhadap Perubahan Nyeri Pada Kanker
Serviks. Nursing News: Jurnal Ilmiah Keperawatan, 2(1).
Primidiati. (2018). Pengaruh Pemberian Masase Effleurage Menggunakan Minyak

Aromaterapi Mawar terhadap Penurunan Intensitas Nyeri Pada pasien kanker.
Journal of Issues in nurse 2(2), 34-45.
Sharma. (2019). A to Z Minyak Atsiri untuk Industri Makanan, Kosmetik dan

Aromaterapi. Yogyakarta: CV Andi Offset.
80
LEAFLET
81
ABSENSI PENYULUHAN
Rabu. 23 September 2020
N NAMA ALAMAT TANDA TANGAN

O
82
N NAMA ALAMAT TANDA TANGAN
O
83

Laporan Lengkap - Seminar Kelompok Ca Nasofaring

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Lengkap - Seminar Kelompok Ca Nasofaring

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

ASUHAN KEPERAWATAN PALIATIF PADA PASIEN DENGAN KANKER

NASOFARING STADIUM II POST TRAKEOSTOMI DAN KEMOTERAPI

Dosen Pembimbing: Made Indra Ayu. A., S.Kep.,Ns.,M.Kep

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

Dokumentasi asuhan keperawatan ini dibuat untuk memenuhi persyaratan dalam

(Made Indra Ayu. A, S.Kep., Ns., M.Kep)

Surabaya, 30 April 2021

1.1 Latar Belakang

Karsinoma nasofaring banyak ditemukan di negara penduduk non-Mongoloid

1.2.2. Tujuan Khusus

Dignosa Medis : Ca Nasofaring Post Trakeostomi dan Aktif Kemoterapi

Diet Mongoloid EBV Smoke Jenis kelamin Genetik

Protein dalam ikan

Dapat memicu terjadinya

Tidak ada Indikasi

2.6 Pemeriksaan Diagnostik

2.7 Penatalaksanaan Medis

2.8 Konsep Asuhan Keperawatan Teori

Ds: Ketidakmampuan Defisit Nutrisi

Ds: Gangguan Resiko Jatuh

2.8.3 Diagnosa Keperawatan

2 Nyeri kronis Luaran Utama: Intervensi Utama: Membantu

3 Defisit nutrisi Luaran Utama: Intervensi utama : Mengidentifikasika

(I.03119) hal 200

3.1 Pengkajian Kasus

PADA KLIEN DENGAN:

NO. REG : 4546xxx

13. Genogram Keluarga :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

1) Riwayat Penyakit Kronis : klien mengatakan tidak ada

2) Riwayat Penyakit Alergi : klien mengatakan tidak ada

4. Riwayat Penyakit Keluarga : klien mengatakan keluarga tidak ada yang

5. Faktor Keturunan : Ya/Tidak Jenis : Kanker

6. Genogram Penyakit: Alm bapak pasien pernah menderita Ca colon

III. PEMERIKSAAN FISIK

6. Sistem Muskuloskeletal dan Integumen

IV. STATUS PSIKOLOGIS

Fase: denial / anger / bargaining / depresi / acceptance

4. A. Mood : normal / cemas / gangguan insight / preokupasi

5. Proses pikir : Jernih / bingung / gangguan insight / preokupasi

7. Persepsi : normal / halusinasi / ilusi / depersonalisasi / derealisasi

8. Arti nyeri/sakit: hukuman / tantangan / musuh / kegagalan / nilai positif /

9. Kemauan : wajar / menurut / meningkat / negativistik / ambivalen

Harga Diri Rendah Situasional

Tidak ada masalah keperawatan

VI. STATUS KULTURAL

2. Apakah budaya yang dianut pasien mempengaruhi konsumsi obat-obatannya? Apakan

Tidak ada masalah keperawatan

Tidak ada masalah keperawatan

VIII. KEADAAN TEMPAT TINGGAL DAN LINGKUNGAN

Tidak ada masalah keperawatan

SKALA STATUS PENAMPILAN KARNOFSKY

Dalam 1 minggu terakhir

 Aktivitas sehari hari : terganggu / tidak terganggu

 Tidur : terganggu / tidak terganggu\

Pengobatan yang sudah diterima

 Obat : Dapat / Tidak

No Nama Dosis Sejak Hasil

Do: Pengiriman impuls

3. Ds: Harga diri Rendah

4 Ds : Penggunaan Bersihan Jalan

3. Potensial masalah untuk 3 1 1