Banjarmasin, 08 Oktober 2020

Nomor :
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan Surat Izin Praktik Perawat (SIPP)

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan Kota Banjarmasin
Di _
Banjarmasin

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama lengkap : Ilham Wahyudi, S.Kep.,Ns

Tempat / tanggal lahir : Banjarmasin/16 September 1996
Alamat Rumah : Jl. HKSN Komp. Kebun Kelapa No. 004 Rt.09 Rw.01 Kel. Kuin Utara
…………………………………..Kec. Banjarmasin Utara …………………………………..
Nomor Telpon / HP : 085289643299
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat Praktik : RSUD Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin
Alamat Tempat Praktik : Jln. Rantauan Darat Rt. 04 Rw. 01 Kel. Kelayan Selatan Kec.
………………………………….. Banjarmasin Selatan
Tahun Lulusan : 2019
Nomor STR : 21 01 7 1 1 20-3201351
Tgl. Dikeluarkan : 10 Februari 2020
Masa berlaku s.d. tanggal : 16 September 2025

Berdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2013 Tentang
Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/MENKES/148/I/2010 tentang Izin dan
Penyelenggaraan Praktik Perawat, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin
Praktik Perawat (SIPP).

Sebagai bahan pertimbangan terlampir :

1. Fotocopi KTP yang masih berlaku.

2. Fotocopi STR yang masih berlaku dan dilegalisir.
3. Fotocopi Ijazah Perawat.
4. Surat Keterangan Sehat dari dokter yang memiliki SIP.
5. Surat Peryataan dari Pimpinan.
6. Surat Peryataan Memiliki Tempat Praktik.
7. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (PPNI).
8. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4 x 6 cm sebanyak 3 ( tiga ) lembar.

Demikian atas perhatian Bapak / Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Banjarmasin, 08 Oktober 2020
Pemohon,

Ilham Wahyudi, S.Kep.,Ns

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTIK

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Ilham Wahyudi

Tempat/Tanggal Lahir : Banjarmasin/ 16 September 1996
Alamat Rumah : Jl. HKSN Komp. Kebun Kelapa No. 004 Rt.09 Rw.01 Kel. Kuin Utara
…………………………………..Kec. Banjarmasin Utara
No. Telp/HP : 085389643299

Menyatakan bahwa tempat praktik :

Tempat Praktek : RSUD Sultan Suriansyah Kota Banjarmasin

Alamat : Jln. Rantauan Darat Rt. 04 Rw. 01 Kel. Kelayan Selatan Kec.
…………………………………....Banjarmasin Selatan
Hari Praktek : Senin – Minggu
Jam Praktek : 08.00 – 14.30, 14.30 – 21.00, 21.00 – 08.00

Adalah benar sebagai tempat dimana saya melakukan praktek.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Banjarmasin, 08 oktober 2020

Matrai 6000

Ilham wahyudi