1

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. M DENGAN DIAGNOSA MEDIS TUMOR

MANDIBULA DI RUANG BOUGENVILLE
RSUD dr. DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA

OLEH:
NADYA LIHER SILAY
NIM : 2018.B.19.0492

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PRODI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
TAHUN 2020
 2

SURAT PERNYATAAN

Nama : Nadya Liher Silay

NIM : 2018.B.18.0492
Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan
Judul : Asuhan Keperawatan pada Nn. M dengan Diagnosa
Medis Tumor Mandibula di Ruang Bougenville
RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Asuhan Keperawatan ini merupakan hasil
karya saya sendiri dan bukan plagiat, begitu pula hal yang terkait didalamnya baik mengenai
isinya, sumber yang saya kutip, maupun teknik didalam pembuatan dan penyusunan laporan
ini.
Pertanyaan ini akan saya pertanggung jawabkan sepenuhnya, apabila dikemudian hari
bukti bahwa asuhan keperawatan ini bukan hasil karya saya atau plagiat, maka saya akan
menerima sanksi atas perbuatan saya tersebut berdasaskan peraturan yang berlaku.

Dibuat di : Palangka Raya

Pada Tanggal : 30 November 2020
Saya Yang Menyatakan

Nadya Liher Silay

i
 3

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan ini disusun oleh :

Nama : Nadya Liher Silay
NIM : 2018.B.19.0492
Program Studi : Diploma Tiga Keperawatan
Tingkat/Semester : III/V
Judul : Asuhan Keperawatan pada Nn. M dengan Diagnosa Medis
Tumor Mandibula di Ruang Bougenville RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya

Telah melaksanakan ujian praktik sebagai persyaratan untuk menempuh Praktik

Klinik Keperawatan III (PKK III) Program Studi Diploma Tiga Keperawatan Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Palangka Raya.

PEMBIMBING PRAKTIK

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

( Eva Priskila, S.Kep.Ners ) ( Fransisca Yuli Andreiani, S.Kep )

Mengetahui,
Ketua Prodi Diploma Tiga Keperawatan

( Dewi Apriliyanti Ners., M.Kep )

ii
 4

LEMBAR PENGESAHAN
Asuhan Keperawatan pada Nn. M Dengan Diagnosa Medis Tumor Mandibula di
Ruang Bougenville RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya

Di Susun Oleh :
NADYA LIHER SILAY
(2018.B.19.0492)

Telah di selesaikan sebagai laporan ujian Praktik Klinik Keperawatan III

Penerapan Keperawatan Gawat Darurat

Palangka Raya, November 2020

Penguji I Penguji II

( Eva Priskila, S.Kep.Ners) ( Fransisca Yuli Andreiani, S.Kep )

iii
 5

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas berkat dan rahmat-
Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan laporan Asuhan Keperawatan ini yang berjudul
“Asuhan Keperawatan pada Nn. M dengan Diagnosa Medis Tumor Mandibula di
Ruang Bougenville RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya ”.
Laporan Asuhan Keperawatan ini merupakan salah satu syarat untuk memenuhi tugas
Praktik Klinik Keperawatan III. Penulis menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan, oleh karena itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang dapat
membangun.

Palangka Raya, November 2020

Penulis
 6

DAFTAR ISI
COVER
iv
LEMBAR PERSETUJUAN ................................................................................... i
LEMBAR PENGESAHAN..................................................................................... ii
KATA PENGANTAR.............................................................................................. iv
DAFTAR ISI............................................................................................................. v
BAB 1 PENDAHULUAN ....................................................................................... 1
1.1 Latar Belakang .............................................................................................. 1
1.2 Rumusan Masalah ......................................................................................... 2
1.3 Tujuan ........................................................................................................... 2
1.4 Manfaat Penulisan ......................................................................................... 3
BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA............................................................................... 4
2.1 Konsep Dasar Tumor Mandibula................................................................... 4
2.1.1 Definisi Tumor Mandibula............................................................................. 4
2.1.2 Etiologi........................................................................................................... 5
2.1.3 Tanda dan Gejala............................................................................................ 5
2.1.4 Patofisiologi.................................................................................................... 6
2.1.5 WOC............................................................................................................... 7
2.1.6 Komplikasi .................................................................................................... 8
2.1.7 Pemeriksaan Penunjang.................................................................................. 8
2.1.8 Penatalaksanaan Medis................................................................................... 9
2.1.9 Manajemen Keperawatan .............................................................................. 9
2.1.10 Gambar Tumor Mandibula ............................................................................ 15
DAFTAR PUSTAKA
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN...................................................................... 17
3.1 Pengkajian......................................................................................................... 17
3.2 Analisa Data...................................................................................................... 31
3.3 Prioritas Masalah .............................................................................................. 34
3.4 Rencana Keperawatan....................................................................................... 35
3.5 Implementasi dan Evaluasi Keperawatan......................................................... 40
BAB 4 PEMBAHASAN ..........................................................................................
4.1 Pengkajian .................................................................................................
4.2 Diagnosa Keperawatan.................................................................................
4.3 Intervensi Keperawatan................................................................................
4.4 Implementasi Keperawatan..........................................................................
4.5 Evaluasi Keperawatan..................................................................................
BAB 5 PENUTUP ....................................................................................................
5.1 Kesimpulan.................................................................................................
5.2 Saran..........................................................................................................
LAMPIRAN
 7

v
 1

BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Tumor adalah masa jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan, tidak terkoordinasi,
dengan jaringan normal, tumbuh terus menerus meskipun rangsang yang menimbulkan telah
hilang. Tumor berdasarkan sifat terbagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas. Tumor juga
dapat terjadi pada rongga mulut, dimana dapat menyerang lapisan epidermis mukosa mulut,
otot, tulang rahang, kelenjar ludah dan kelenjar getah bening, (Syafriadi, 2015) .Tumor ganas
rongga mulut merupakan suatu masalah yang serius di berbagai Negara bukan hanya dapat
menyebabkan kerusakan tetapi juga dapat menyebabkan kematian. Tumor ganas rongga
mulut merupaka 2% dari semua kasus keganasan yang mengenai manusia. Merupakan urutan
keenam terbanyak dari seluruh tumor ganas yang dilaporkan di dunia, ( Syafriadi, 2015).
Tumor mandibula adalah tumor jinak ondotogenik pada mandibula yang berasal dari
epithelium yang terlibat dalam proses pertumbuhan gigi hingga menimbulkan deformitas
wajah dan bersifat idiopatik. (Mansjoer, 2016).
Di Amerika satu orang meninggal dalam satu jam, hal ini akibat tumor ganas rongga
mulut yang mudah menyebar. Prevalensi kejadian kanker rongga mulut di Amerika Serikat
adalah 2-4% dari semua kanker. Sekitar 28.000 kasus kanker rongga mulut baru dideteksi
pada tahun 2007. Kanker rongga mulut adalah kanker kedelapan yang paling sering terjadi
pada pria kulit putih dan kanker keenam yang paling sering terjadi pada pria kulit hitam.
Menurut penelitian di amerika serikat pada tahun 2001 sekitar 7.900 kematian terjadi yang
diakibatkan oleh tumor ganas rongga mulut dengan lebih dari 90% adalah squamous sel
karsinoma. Di Indonesia kasus tumor ganas rongga mulut berkisar 3 – 4% dari seluruh kasus
keganasan yang terjadi dengan etiologi tumor yang sangat beragam. Angka kematiannya
yaitu 2-3% dari seluruh kematian akibat keganasan.
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007, prevalensi nasional
tumor/kanker rongga mulut di Indonesia tahun 2007 adalah 0,4%. Sebanyak 9 provinsi
mempunyai prevalensi penyakit tumor/kanker diatas prevalensi nasional yaitu Sumatera
Barat, DKI Yogyakarta, Jawa Barat, Jawa Tengah,Yogyakarta, Banten, Bali, Sulawesi Utara,
dan Sulawesi Selatan. Prevalensi tumor/kanker di Indonesia menunjukan adanya peningkatan
dari 1.4 per 1000 penduduk di tahun 2013 menjadi 1,79 per 1000 penduduk pada tahun 2018.

1
 2

Perawat merupakan agen penting dalam merawat pasien penyakit tumor mandibula,
penanganan yang diberikan kepada pasien tumor mandibula yaitu sebagai pemberi pelayanan
kesehatan, pendidikan, pemberi asuhan keperawatan, pembaharuan, pengorganisasian
pelayanan kesehatan yang khususnya adalah sebagai pemberi asuhan keperawatan untuk
pemulihan pasien. Berdasarkan latar belakang ini, penulis tertarik untuk membuat studi kasus
dengan judul “ Asuhan Keperawatan pada nn.M dengan Tumor Mandibula di Ruang
Boungenville RSUD dr. Doris Sylvanus.

1.2 Rumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang diatas, maka rumusan masalah studi kasus ini adalah
bagaimana Asuhan Keperawatan pada Nn.M diruang Boungenville RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya.

1.3. Tujuan
1.3.1 Tujuan Umum
Diharapkan dapat melaksanakan asuhan keperawatan pada Nn.M dengan diagnosa
medis Tumor Mandibula di ruang Boungenville dr RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya.
1.3.2 Tujuan umum
1.3.2.1 Mampu melakukan pengkajian Mampu merumuskan diagnosa keperawatan pada
Nn.M dengan diagnosa Tumor Mandibula di ruang Boungenville dr RSUD dr.
Doris Sylvanus Palangka Raya
1.3.2.2 Mampu menyusun intervensi keperawatan pada Nn.M dengan diagnosa Tumor
Mandibula di ruang Boungenville dr RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.3 Mampu melakukan implementasi keperawatan pada Nn.M dengan diagnosa Tumor
Mandibula di ruang Boungenville dr RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.4 Mampu melakukan evaluasi keperawatan pada Nn.M dengan diagnosa Tumor
Mandibula di ruang Boungenville dr RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
1.3.2.5 Mampu melakukan dokumentasi keperawatan pada Nn.M dengan diagnosa Tumor
Mandibula di ruang Boungenville dr RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.
 3

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Teoristis
1. Dengan adanya penulisan studi kasus ini diharapkan dapat menambah ilmu pengetahuan
dan memperkuat teori tentang asuhan keperawatan medikal bedah risiko pendarahan di
ruang Boungenville dr. Doris Sylvanus Palangka Raya.

1.4.2 Praktis
1.4.2.1 Bagi Institusi
STIKes Eka Harap Palangka Raya sebagai sumber informasi dan sebagai acuan dalam
menilai kemampuan mahasiswa dalam aplikasi teori asuhan keperawatan medikal
bedah dengan diagnosa tumor mandibula.
1.4.2.2 Bagi Tenaga Kesehatan
Meningkatkan pengetahuan pada pembacaan tentang penting nya asuhan keperawata
pada klien dengan defisit nutrisi serta mengaplikasikan tindakannya dalam asuhan
keperawatan anak pada kasus yang sama sehingga tercapai kehidupan yang lebih baik.
 4

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Dasar Tumor Mandibula

2.1.1 Definisi
Tumor adalah masa jaringan yang abnormal, tumbuh berlebihan, tidak terkoordinasi,
dengan jaringan normal, tumbuh terus menerus meskipun rangsang yang menimbulkan telah
hilang. Tumor berdasarkan sifat terbagi menjadi tumor jinak dan tumor ganas. Tumor juga
dapat terjadi pada rongga mulut, dimana dapat menyerang lapisan epidermis mukosa mulut,
otot, tulang rahang, kelenjar ludah dan kelenjar getah bening, (Syafriadi, 2015)
Tumor mandibula adalah tumor jinak ondotogenik pada mandibula yang berasal dari
epithelium yang terlibat dalam proses pertumbuhan gigi hingga menimbulkan deformitas
wajah dan bersifat idiopatik. (Mansjoer, 2016).
Tumor mandibul merupakan tumor odontogenik yang berasal dari epitelium yang
terlibat dalam proses pembentukan gigi, akan tetapi pemicu transformasi neoplastik pada
epitel tersebut belum diketahui dengan pasti. Secara mikroskopis, tumor mandibula tersusun
atas pulau-pulau epitelium di dalam stroma jaringan ikat kolagen. Tumor mandibula juga
mempunyai beberapa variasi dari tampilan histopatologis, akan tetapi tipe yang paling sering
terihat yaitu tipe folikular dan pleksiform. Pada Sebagian besar kasus, tumor mandibua
biasanya asimptomatik, tumbuh lambat, dan dapat mengekspansi rahang (Mansjoer, 2016).
Tumor mandibula adalah tumor jinak ondontogenik pada mandibula yang mempunyai
kecenderungan tumbuh ekspansif dan progresif, sehingga menimbulkan deformitas wajah.
Tumor mandibula adalah tumor jinak epitel yang bersifat infiltrasi ,tumbuh lambat, tidak
berkapsul, berdiferensiasi baik. Lebih dari 75% terjadi akibat adanya kista folikular rahang
(Mansjoer, 2016).
Berdasarkan garis besarnya dan keganasannya neoplasma atau tumor dapat
diklasifikasikan menjadi : jinak (benigna) dan ke pertumbuhan ganas (maligna atau kanker).
Tumor di daerah mandibula dapat dibedakan menjadi dua jenis yaitu :
2.1.1.1 Jinak
1) Kista odontogenik (Kista Dentigerous)
2) Tumor odontogenik epithelium (Ameloblastoma)
3) Lesi mandibula lainnya (Displasia Fibrotik)

4
 5

2.1.2.1 Ganas
1) Tumor osteoklastik (Karsinoma sel skuamos)
2) Tumor osteoklastik/ osteoblastik (osteosarcoma)
3) Tumor kelenjar liur (Adenokarsinoma)
(Ntumba P. 2017)

2.1.2 Etiologi
Etiologi tumor mandibula sampai saat ini belum diketahui dengan jelas, tetapi beberapa
ahli mengatakan bahwa tumor mandibula dapat terjadi setelah pencabutan 5 gigi,
pengangkatan kista, dan atau iritasi lokal dalam rongga mulut. Tumor mandibula dapat terjadi
pada segala usia, namun paling banyak dijumpai pada usia decade 4 dan 5. Tidak ada
perbedaan jenis kelamin, tetapi prediksi pada golongan penderita kulit berwarna (Mansjoer,
2016).
Tumor ini dari berbagai asal, walaupun rangsangan awal dari pembentukan tumor ini
masih bersifat idiopatik, akan tetapi tumor ini dapat berasal dari :
2.1.2.1 Kelaian congenital
2.1.2.2 Kista ondotogenik
2.1.2.3 Genetic
2.1.2.4 Trauma
2.1.2.5 Rangsangan fisik berulang

2.1.3 Tanda dan Gejala

Keadaan lemah, lesu, malaise dan disertai demam. Pada pemeriksaan ekstra oral
didpatkan :
2.1.3 1 simetris wajah
2.1.3 2 Tanda rahang tidak jelas
2.1.3 3 fluktuasi positif
2.1.3 4 tepi rahang sering tidak teraba
2.1.3 5 terdapat benjolan di area rahang bawah Pada pemeriksaan intra oral didapatkan :
peridontitis akut, mucobucal fold, dan fluktasi negative
 6

2.1.4 Patofisiologi
Neoplasma mandibula banyak dijumpai pada usia lanjut diatas 40 tahun, kebanyakan
pada laki-laki. Hal ini mungkin berkaitan dengan kebiasaan makan, kebiasaan merokok,
bekerja dengan debu serbuk kayu, kimia toksik atau serbuk, logam berat. Bagaimana
terjadinya belum diketahui secara pasti oleh para ahli. Kanker kepala dan leher menyebabkan
5,5% dari semua penyakit keganasan. Terutama neoplasma laryngeal 95% adalah karsinoma
sel skuamosa. Bila kanker terbatas pada pita suara (intrinsik) menyebar dengan lambat. Pita
suara miskn akan pembuluh limfe sehingga tidak terjadi metastase kearah kelenjar limfe. Bila
kanker melibatkan epiglottis (ekstristik) metastase lebih umu terjadi. (Ilmu Kesehatan 2017)
Infeksi pada ruang ini berasal dari gigi molar kedua dan ketiga dari mandibula, jika
apeksnya ditemukan di bawah perlekatan dari musculus mylohyoid. Infeksi dari gigi dapat
menyebar ke ruang mandibula melalui beberapa jalan yaitu secara langsung melalui pinggir
myolohioid, posterior dari ruang sublingual, periostitis dan melalui ruang mastikor. Terdapat
demam dan nyeri leher disertai pembengkakan di bawah mandibula dan atau di bawah lidah,
mungkin berfluktuasi dan muncul pembengkakan. Bila pembengkakan semakin besar dapat
mengakibatkan terangkatnya lidah dan penyulitan dalam pernafasan dan penelanan di dalam
mulut. Proses infeksi juga menstimulasi penumpukan secret yang berlebihan dalam saluran
pernafasan. Sehingga pada tahap ini si penderita akan mengalami gangguan dalam
pemenuhan O2 dan asupan nutrisi.
 7

2.1.5 WOC

Ameloblastoma Odontoma Keratosis odontogenik Myxoma Odontogenic Central Giant Cell Granuloma

Tumor Mandibula

B1 B2 B3 B4 B5 B6

Obstruksi jalan Amloblastoma Amloblastoma Adenoma

Amloblastoma Bakteri
nafas
Penurunan fungsi Sel tumbuh abnorma
Unikistik 85% terjadi pada jaringan otak Jaringan sel
Mengiritasi sel
mandibula,15% maksila terinfeksi
laring
Fungsi organ
Penurunan fungsi terhambat
90% mandibula pada
asimtomatik jringan otak
Infeksi regioposterior Jaringan menjadi
Hipotalamus abses dan berisi
Lesi, pembengkakan Respon vegetatif mensekresikan hormon PUS
Akumulasi Kista dan ekspansi rahang pertumbuhan
sekret
Gangguan eliminasi Pecah
nyeri Pertumbuhan tulang
Pertumbuhan sel urin
Masa yang masif yang berlebihan
Bersihan jalan nafas meluas kejaringan
Penurunan kesadaran Kerusakan
tidak efektif Gigantisme integritas jaringan
Penurunan fungsi Respon Penurunan curah
jaringan otak otak jantung Penurunan Pertumbuhan
berlebihan pada tulang Gangguan
Gangguan nutrisi neurologis dan mobilitas fisik
kemampuan rahang (mandibula) &
Defisit nutrisi kurang dari lidah membesar
kebutuhan tubuh menelan
 8

2.1.6 Komplikasi
2.1.6.1 Kerusakan saraf wajah atau mulut yang sementara atau permanen
2.1.6.2 Daerah yang dioperasi dan sekitarnya mengalami mati rasa.
2.1.6.3 Kesulitan menggerakan bibir bagian atas.
2.1.6.4 Kesulitan menutup mata untuk sementara waktu.
2.1.6.5 Infeksi, yang ditandai dengan demam dan menggigil.
2.1.6.6 Warna kulit menjadi lebih gelap atau kemerahan.
2.1.6.7 Tubuh terasa lelah dan lemah.
2.1.6.8 Rasa sakit pada tenggorokan dan mulut.
2.1.6.9 Kehilangan kemampuan mengecap.
2.1.6.10 Gangguan pendengaran.
2.1.6.11 Tidak nafsu makan.
2.1.6.12 Penurunan berat badan.
2.1.6.13 Penurunan sistem kekebalan tubuh dalam melawan infeksi.
2.1.6.14 Tubuh lebih mudah mengalami memar atau berdarah.
2.1.6.15 Diare atau sembelit.

2.1.7 Pemeriksaan Penunjang

2.1.7.1 Pemeriksaan CT-Scan daerah kepala dan leher untuk mengetahui keberadaan tumor
sehingga tumor primer yang tersembunyi pun akan ditemukan
2.1.7.2 X-ray kepala yang menghasilkan satu dimensi gambar dan leher untuk membantu
mencari daerah yang tidak normal pada rahang
2.1.7.3 MRI (Magnetic Resomance Imaging) yang menggunakan magnet dan gelombang
radio untuk membuat gambar tig dimensi yang dapat mengukapkan abnormalitas
kecil di kepala dan leher. Dokter juga menggunakan MRI Scan untuk menentukan
apakah ameloblastoma telah menyebar ke rongga mata atau sinuses
2.1.7.4 Tumor marker (penanda tumor)
2.1.7.5 Pemeriksaan serologi IgA anti EA dan IgA anti VCA untuk mengetahui infeksi virus
E-B
2.1.7.6 Untuk diagnosis pasti ditegakkan dengan biopsy mandibula yaitu dengan melakukan
reseksi di area mandibula
2.1.7.7 Pengerokan dengan kuret daerah mandibula yang mengalami metastase
 9

2.1.8 Penatalaksanaan Medis

2.1.8.1 Radioterapi merupakan pengobatan utama

2.1.8.2 Pengobatan tambahan yang diberikan dapat berupa diseksi leher (benjolan di
leher yang tidak menghilang pada penyimpanan atau timbul kembali setelah
penyinaran dan tumor induknya sudah hilang yang terlebih dulu diperiksa dengan
radiologic dan 8 serologik), pemberian tetrasiklin, faktor transfer, interferon,
kemoterapi, seroterapi, vaksin dan antivirus. Vaksin dan antivirus Pemberian ajuan
kemoterapi yaitu Cis-platinum, bleomyein, dan 5- fluorouracil. Sedangkan kemoterapi
paradiasi dengan epirubicin dan cis- platinum. Kombinasi kemo-radioterapi dengan
mitomycin C dan 5- fluorouracil oral sebelum diberikan radiasi yang bersifat
“radiosensitizer”.

2.1.9 Manajemen Keperawatan

2.1.9.1 Pengkajian
1) Identitas Pasien
meliputi nama, jenis kelamin, usia, alamat, agama, behasa yang digunakan,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, asuransi, golongan darah, nomor
register, tanggal dan jam masuk rumah sakit dan diagnosa medik.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
kaji kronologi, faktor yang menyebabkan terjadinya tumor mandibula, apakah
sudah pernah berobat atau belum.
3) Riwayat penyakit dahulu
kaji, apakah sebelumnya klien pernah memiliki riwayat penyakit maupun
riwayat di rawat di rumah sakit
4) Riwayat penyakit keluarga
kaji apakah keluarga pernah menderita penyakit seperti yang dialami pasien.
5) Riwayat psikososial spiritual
kaji respon pasien tentang penyakit yang diderita, peran klien dalam keluarga
dan masyarakat, serta respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari
dalam keluarga maupun masyarakat.
6) Pola hubungan dan peran
 10

klien akan kehilangan peran dalam keluarga dan dalam masyarakat karena klien
harus menjalani rawat inap.

7) Pola presepsi dan konsep diri

dampak yang timbul pada klien post operasi tumor mandibula adalah timbul
ketahitan akan terjadinya infeksi pada luka post operasi.
8) Pola sensori dan kognitif
pola sensori dan kognitif pasien tidak mengalami gangguan.
9) Pola nilai dan keyakinan
Kaji apakah klien menjalankan kegiatan beribadah sesuai agamanya dengan
disiplin atau tidak. Kaji, keaktifan klien dalam mengikuti kegiatan keagamaan di
masyarakat.
10) Pemeriksaan Fisik
a) Keadaan umum
Periksa keadaan baik dan buruknya klien, tanda-tanda yang perlu dicatat
adalah kesadaran pasien
b) Breathing
Tidak ada masalah dengan pernapasan
c) Kepala : Bentuk kepala tidak ada penonjolan, hanya terasa sakit kepala.
d) Wajah : Wajah terlihat menahan sakit karena nyeri yang dirasakan dan
bagian wajah yang lain ada perubahan bentuk simetris karena adanya luka
di mandibula.
11) Pemeriksaan Penunjang Pemeriksan radiologis, meliputi : mamografi, X-foto
thoraxs, pemeriksaan laboratorium : urine, darah lengkap, CEA, MCA, AFP,
pemeriksaan sitologis, pemeriksaan ini meliputi : FNA dari tumor, cairan kista
dan pleura effusion, pemeriksaan sitologis/ patologis meliputi : durante operasi
vries coupe dan pasca operasi dari specimen operasi.

2.1.9.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosa yang dapat muncul pada pasien Tumor Mandibula menurut Standar
Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI, 2017), yaitu :
1) Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (D.0077)
 11

2) Risiko defisit nutrisi dibuktikan dengan faktor psikologis (D.0019)

3) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan (D.0056)
4) Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan pada citra tubuh (D.0087)

2.1.9.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi atau rencana keperawatan adalah segala treatment yang akan dikerjakan
oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran
(outcome) yang diharapkan serta tindakan yang akan diberikan kepada klien sesuai dengan
kebutuhan berdasarkan diagnose yang muncul. Intervensi keperawatan berdasarkan Standar
Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI, 2018) dan Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia (SLKI, 2019) dan dijabarkan dalam tabel sebagai berikut.

No Diagnosa Tujuan Intervensi

.
1 Nyeri akut Setelah dilakukan Intervensi : Manajemen Nyeri
berhubungan tindakan (I.08238)
dengan agen keperawatan 1. Observasi
pencedera fisiologis selama 3x7 jam a. Identifikasi lokasi,
(D.0077) diharapkan nyeri karakteristik, durasi, frekuensi,
dapat menurun kualitas, intensitas nyeri.
dengan kriteria b. Skala nyeri
hasil: (L.08066) c. Identifikasi respons nyeri non
1. Kemampuan verbal
menuntaskan d. Identifikasi faktor yang
aktivitas memperberat dan
meningkat memperingan nyeri.
dengan skor 5 1. Terapeutik
2. Keluhan nyeri a. Berikan teknik nonfarmakologi
menurun untuk mengurangi nyeri
dengan skor 5 b. Kontrol lingkungan yang
3. Meringis memperberat rasa nyeri
menurun c. Fasilitas istirahat dan tidur
dengan dengan 2. Edukasi
skor 5 a. Jelaskan penyebab, periode,
4. Gelisah dan pemicu nyeri
menurun b. jelaskan strategi meredakan
dengan skor 5 nyeri
5. Frekuensi nadi c. anjurkan memonitor nyeri
membaik secara mandiri
dengan skor 5 d. Ajarkan teknik
6. Pola napas nonfarmakologis untuk
membaik mengurangi rasa nyeri
dengan skor 5 3. Kolaborasi
7. Tekanan darah Kolaborasi pemberian analgetik,
 12

membaik jika perlu

dengan skor 5

No Diagnosa Tujuan Intervensi

.
2 Risiko defisit Setelah dilakukan Manajemen gangguan makan
tindakan (I.03111)
nutrisi dibuktikan
keperawatan selama 1. Observasi
dengan faktor 3x7 jam status nutrisi a.Monitor asupan dan keluarnya
pasien membaik makanan dan cairan serta
psikologis
dengan kriteria hasil: kebutuhan kalori
(D.0019) (L.03030) 2. Terapeutik
1. Porsi makanan a. Timbang berat badan secara
yang dihabiskan rutin
meningkat b. Dampingi ke kamar mandi
dengan skor 5 untuk pengamatan perilaku
2. Nyeri abdomen memuntahkan kembali
menurun dengan makanan
skor 5 3. Edukasi
3. Frekuensi makan Anjurkan membuat catatan
membaik dengan harian tentang perasaan dan
skor 5 situasi pemicu pengeluaran
4. Nafsu makan makanana
membaik dengan 4. Kolaborasi
skor 5 Kolaborasi dengan ahli gizi
5. Bising usus tentang targer berat badan,
membaik dengan kebutuhan kalori dan pilihan
skor 5 makanan
3 Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan Intervensi : Manajemen Energi
tindakan (I.05178)
berhubungan
keperawatan selama 1. Observasi
dengan kelemahan 3x7 jam diharapkan a. Identifikasi gangguan fungsi
itoleransi aktivitas tubuh yang mengakibatkan
(D.0056)
klien dapat kelelahan
meningkat dengan b. monitor kelelahan fisik dan
kriteria hasil: emosional
(L.05047) c. monitor lokasi dan
1. Frekuensi nadi ketidaknyamanan selama
meningkat melakukan aktivitas
dengan skor 5 2. Terapeutik
2. Saturasi oksigen a. sediakan lingkungan nyaman
meningkat dan rendah stimulasi
 13

dengan skor 5 b. lakukan latuhan rentang gerak

3. Kumudahan pasif dan atau aktif
dalam c. berikan aktivitas distraksi yang
melakukakan menenangkan
aktivitas sehari- 3. Edukasi
hari meningkat a. anjurkan tirah baring
dengan skor 5 b. anjurkan melakukan aktivitas
4. Kekuatan tubuh secara bertahap
bagian atas c. anjurkan menghubungi perawat,
meningkat jika tanda dan gejala kelelahan
dengan skor 5 tidak berkurang
5. Kekuatan tubuh
bagian bawah
dengan skor 5
6. Keluhan lelah
menurun dengan
skor 5
4 Harga diri rendah Setelah dilakukan Intervensi : Manajemen
tindakan Perilaku(I.12463)
berhubungan
keperawatan selama 1. Observasi
dengan perubahan 3x7 jam diharapkan a. Identifikasi harapan untuk
harga diri rendah mengendalikan perilaku
pada citra tubuh
klien dapat 2. Terapeutik
(D.0087) meningkat dengan a. Diskusikan tanggung jawab
kriteria hasil: terhadap perilaku
(L.09069) b. Jadwalkan kegiatan terstruktur
1. penilaian diri c. Ciptakan dan pertahankan
positif dengan lingkungan dan kegiatan
skor 5 perawatan konsisten terhadap
2. perasaan dinas
memiliki d. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
kelebihan atau kemauan
kemampuan e. Bicara dengan nada rendah dan
positif terhadap tenang
diri sendiri f. Beri penguatan positif terhadap
dengan skor 5 keberhasilan mengendalikan
3. penerimaan perilaku
penilaian dengan g. Hindari sikap mengancam dan
skor 5 berdebat
4. minat mencoba 3. Edukasi
hal baru dengan Informasikan keluarga bahwa
hal baru dengan keluarga sebagai dasar
skor 5 pembentukan kognitif
5. berjalan
menampakan
wajah dengan
skor 5
6. postur tubuh
menampakan
wajah dengan
 14

skor 5

2.1.9.4 Implementasi
Implementasi adalah tahap keempat dalam proses keperawatan yang merupakan
serangkaian kegiatan/tindakan yang dilakukan oleh perawat secara langsung pada klien.
Tindakan keperawatan dilakukan dengan mengacu pada rencana tindakan/intervensi
keperawatan yang telah ditetapkan/ dibuat.

2.1.9.5 Evaluasi
Evaluasi adalah tahap terakhir dari proses keperawatan dengan cara melakukan
identifikasi sejauh mana tujuan dari rencana keperawatan tercapai atau tidak. Evaluasi
keperawatan dilakukan untuk menilai apakah masalah keperawatan telah teratasi atau tidak
teratasi dengan mengacu pada kriteria evaluasi.
 15

2.1.10 Gambar Tumor Mandibula

 16

DAFTAR PUSTAKA

Doengers. 2015. Rencana Asuhan Keperawatan : Pedoman

untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan
pasien. Jakarta : ECG.

Hasdianah, Suprapto Imam Sentot. 2016. Patologi dan

Patofisiologi Penyakit. Nuha medika :Yogyakarta

Lestari IP. Prevalensi Tumor Jinak dan Tumor Ganas

Rongga Mulut. Jurnal Universitas Jember. Jawa
Timur. 2016

Mansjoer,A, dkk. 2016. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta : Media

Perkeni. 2015. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta : Perkeni.

Reichart PA, Philisen HP, Sonner S. Ameloblastoma : Profile

of 3677 cases. Eur J Cancer B Oral Oncol 1995;31 B:
86-99

Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS).2015. Jakarta :

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan,
Departemen Kesehatan, Republik Indonesia.

Syafriadi M. Patologi Mulut Tumor Neoplastik dan Non Neoplastik Rongga Mulut.
Yogyakarta : Penerbit Andi, 2017.

Wedho, Dkk. 2018. Pedoman Praktik Metodologi

Keperawatan : Lima Bintang Kupang

Wijaya Saferi Andra, Putri Mariza Yessie. 2015. KMB 2 Keperawatan

Medikal Bedah. Nusa Medika : Yogyakarta
 17

BAB 3

ASUHAN KEPERAWATAN

FORMAT ASUHAN KEPERAWATANMEDIKAL BEDAH II

Nama Mahasiswa : Nadya Liher Silay

NIM : 2018.B.19.0492
Ruang Praktek : Rg. Bougenville
Tanggal Praktek : 30 November 2020
Tanggal & Jam Pengkajian : 30 November 2020 & Pukul 09:49 WIB

1.1 PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Nn.M
Umur : 19 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Dayak/ Indonesia
Agama : Katolik
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan : Tamat SMA
Status Perkawinan : Belum Kawin
Alamat : Jl.Tingang VII
Tgl MRS : 28 November 2020
 18

Diagnosa Medis : Tumor mandibula dengan aktif bleeding

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Pasien mengeluh lemah, keluar darah dari mulut
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan bahwa ia mengalami lemas dan keluar darah dari mulut, dan
tidak nafsu makan. Kemudian dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 28 November 2020 pukul 20:20 WIB
dilakukan pemeriksaan TTV TD: 100/60 mmHg, N: 104x/menit, RR:23x/menit,
S:36,9°C, Spo2:99%. GCS E4V5M6 (kesadaran compos mentis) dan
mendapatkan terapi inf, Nacl 0,9 % drip kcl 50 meq 20 tpm, selanjutnya
17
dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang Bougenville.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Pasien mengatakan tidak pernah dirawat di rumah sakit sebelumnya
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keturunan dan keluarganya
tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan pasien.

GENOGRAM KELUARGA :

Keterangan :

: laki-laki

: perempuan
 19

: pasien

: tinggal bersama

: meninggal

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pasien tampak lemah, kesadaran compos mentis (E4V5M6), irama nafas teratur
dan tidak suara nafas tambahan, kemampuan pergerakan terbatas, ADL dibantu
sebagian, pasien terpasang infuse di tangan sebelah kiri dengan cairan NaCl 0,9
% drip kcl 50 meq 20 tpm. TTV TD: 100/60 mmHg, N: 104x/menit, RR:
23x/menit, S: 36,9°C, Spo2 99%
2. Status Mental :
a. Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
b. Ekspresi wajah : Px mengerutkan wajahnya ketika merasakan
nyeri
c. Bentuk badan : Ideal
d. Cara berbaring/bergerak : Supinasi dan kemampuan pergerakkan terbatas
e. Berbicara : Pasien tidak dapat berbicara dengan jelas
f. Suasana hati : Tenang, kadang-kadang kepikiran tentang
penyakitnya
g. Penampilan : Rapi, bersih, dan sederhana
h. Fungsi kognitif :
 Orientasi waktu : Pasien mampu mengingat waktu
bahwa sekarang pagi
 Orientasi Orang : Pasien mampu mengenal dan
mengingat orang disekitarnya
terutama pada suami dan
 20

keluarganya
 Orientasi Tempat : Pasien mengetahui bahwa ia sedang
dirawat di RS
i. Halusinasi :  Dengar/Akustic  Lihat/Visual  Lainnya
j. Proses berpikir :  Blocking  Circumstansial
 Flight oh ideas  Lainnya
k. Insight :  Baik  Mengingkari  Menyalahkan orang lain
m. Mekanisme pertahanan diri :  Adaptif  Maladaptif
n. Keluhan lainnya : ………………….

Tanda-Tanda Vital :
a. Suhu/T : 36,9 0C  Axilla  Rektal  Oral
b. Nadi/HR : 104x/menit
c. Pernapasan/RR : 23x/menit
d. Tekanan Darah/BP : 100/60 mmHg
4. Pernapasan (Breathing)
Bentuk Dada : Simetris
Kebiasaan merokok : Tidak pernah merokok
 Batuk, sejak: Tidak ada
 Batuk darah, sejak: Tidak ada
 Sputum, warna: Tidak ada
 Sianosis: Warna kulit tidak ada kebiru-biruan
 Nyeri dada: Tidak ada nyeri saat bernafas
 Dyspnoe nyeri dada  Orthopnoe  Lainnya …….
 Sesak nafas saat inspirasi  Saat aktivitas  Saat istirahat
Type Pernafasan
 Dada  Perut  Dada dan perut  Kusmaul
 Cheyne-stokes Biot  Lainnya
Irama Pernafasan  Teratur  Tidak teratur
Suara Nafas  Vesikuler  Bronchovesikuler
 Bronchial  Trakeal
Suara Nafas tambahan
 Wheezing  Ronchi kering  Ronchi basah (rales)
 21

 Lainnya
Keluhan lainnya : ......................
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
5. Cardiovasculer (Bleeding)
 Nyeri dada  Kram kaki  Pucat
 Pusing/sinkop  Clubing finger  Sianosis
 Sakit Kepala  Palpitasi  Pingsan
 Capillary refill  > 2 detik  < 2 detik
 Oedema :  Wajah  Ekstrimitas atas
 Anasarka  Ekstrimitas bawah
 lingkar perut 55 cm
 Ictus Cordis  Tampak  Tidak tampak
Vena jugularis  Tidak meningkat  Meningkat
Suara jantung  Normal  Ada kelainan
Keluhan lainnya : ...........................
Masalah keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : E :4
V :5
M :6
Total Nilai GCS : 15
Kesadaran :
 Compos Menthis Somnolent  Delirium
 Apatis  Soporus  Coma
Pupil :  Isokor  Anisokor
 Midriasis  Meiosis
Refleks Cahaya :
 Kanan  Positif  Negatif
 Kiri  Positif  Negatif
Nyeri, lokasi ………………………………..
 Vertigo  Gelisah  Aphasia
 Kesemutan  Bingung  Disarthria
 Kejang  Trernor  Pelo
 22

Uji Syaraf Kranial :

Nervus Kranial I : (Olfactorius) pasien bisa membedakan aroma kopi dan teh.
Nervus Kranial II : (Optikus) pasien dapat melihat dengan jelas orang disekitarnya.
Nervus Kranial III : (Okulomotorius) pasien dapat menggerakkan otot disekitar mata.
Nervus Kranial IV : (Troklearis) pasien dapat menggerakkan mata ke bawah dan ke
atas.
Nervus Kranial V: (Trigeminus) pasien tidak mampu mengunyah dengan baik.
Nervus Kranial VI : (Abdusen) pasien dapat dapat menggerakkan bola mata ke arah
datangnya cahaya
Nervus Kranial VII : (Facialis) pasien kesulitan ketika mengekspresikan wajah.
Nervus Kranial VIII : (Vestibulotroklearis) pasien dapat mendengar suara bisikan
perawat.
Nervus Kranial IX : (Glasofaringeus) pasien dapat menelan dengan baik.
Nervus Kranial X : (Vagus) fungsi pita suara pasien baik
Nervus Kranial XI : (Assesorius) pasien dapat menoleh ke kiri dan kanan.
Nervus Kranial XII : (Hipoglosus) pasien kesulitan ketika ingin menggerakkan lidah ke
kiri dan ke kanan.
Uji Koordinasi :
Ekstrimitas Atas :
Jari ke jari  Positif  Negatif
Jari ke hidung  Positif  Negatif
Ekstrimitas Bawah :
Tumit ke jempul kaki  Positif  Negatif
Uji Kestabilan Tubuh  Positif  Negatif
Refleks :
Bisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 2 (normal)
Trisep :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 2 (normal)
Brakioradialis :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 2 (normal)
Patella :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 2 (normal)
Akhiles :  Kanan +/-  Kiri +/- Skala 2 (normal)
Refleks Babinski  Kanan +/-  Kiri +/-
Refleks lainnya :
Uji sensasi :
Keluhan lainnya : .................
 23

Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

7. Eliminasi Uri (Bladder) :
Produksi Urine : 1300 cc/24 jam
Warna : Kekuningan
Bau : Khas
 Tidak ada masalah/lancer  Menetes  Inkotinen
 Oliguri  Nyeri  Retensi
 Poliuri  Panas  Hematuri
 Dysuri  Nocturi
 Kateter  Cystostomi
Keluhan Lainnya :
Masalah Keperawatan :
8. Eliminasi Alvi (Bowel) :
Mulut dan Faring : Mulut terlihat agak kotor
Bibir : kering
Gigi : Baik
Gusi : Ada yang berlubang bagian kiri bawah
Lidah : Simetris
Mukosa : Lembab
Tonsil : Tidak terlihat adanya peradangan
Rectum : Tidak terlihat adanya pembengkakan
Haemoroid : Tidak adanya hemoroid
BAB : 1x/hari Warna : Kuning pekat Konsistensi : …………….
 Tidak ada masalah  Diare Konstipasi  Kembung 
Feaces berda rah  Melena  Obat pencahar  Lavement
Bising usus : 11x/memit
Nyeri tekan, lokasi : Tidak
Benjolan, lokasi : Tidak ada benjolan disekitar abdomen
Keluhan lainnya : ......................
Masalah Keperawatan : Nyeri akut
9. Tulang - Otot – Integumen (Bone) :
 Kemampuan pergerakan sendi  Bebas  Terbatas
 Parese, lokasi
 Paralise, lokasi
 24

 Hemiparese, lokasi
 Krepitasi, lokasi
 Nyeri, lokasi
 Bengkak, lokasi
 Kekakuan, lokasi
 Flasiditas, lokasi
 Spastisitas, lokasi
 Ukuran otot  Simetris
 Antropi
 Hipertropi
 Kontaktur
 Malposisi
Uji kekuatan otot : 3 3
3 3 3 3
 Ekstrimitas atas  Ekstrimitas bawah 3 3
 Deformitas tulang, lokasi ..................................
 Peradangan, lokasi .............................................
 Perlukaan, lokas................................................
 Patah tulang, lokasi ............................................
Tulang belakang  Normal  Skoliosis
 Kifosis  Lordosis
10. Kulit-Kulit Rambut
Riwayat alergi  Obat
 Makanan
 Kosametik
 Lainnya : Tidak ada riwayat alergi
Suhu kulit  Hangat  Panas  Dingin
Warna kulit  Normal  Sianosis/ biru  Ikterik/kuning
 Putih/ pucat  Coklat tua/hyperpigmentasi
Turgor  Baik  Cukup  Kurang
Tekstur  Halus  Kasar
Lesi :  Macula, lokasi..........
 Pustula, lokasi……..
 Nodula, lokasi……...
 25

 Vesikula, lokasi…….
 Papula, lokasi……….
 Ulcus, lokasi....................
Jaringan parut lokasi : Tidak terlihat adanya jaringan parut dibagian
tubuh manapun
Tekstur rambut : Halus
Distribusi rambut : Merata
Bentuk kuku  Simetris  Irreguler
 Clubbing Finger  Lainnya
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
11. Sistem Penginderaan :
a. Mata/Penglihatan
Fungsi penglihatan :  Berkurang  Kabur
 Ganda  Buta/gelap
Gerakan bola mata :  Bergerak normal  Diam
 Bergerak spontan/nistagmus
Visus : Mata Kanan (VOD) : .................
Mata kiri (VOS) : .................
Sklera  Normal/putih  Kuning/ikterus
 Merah/hifema Konjunctiva  Merah muda
 Pucat/anemic
Kornea  Bening  Keruh
Alat bantu  Kacamata  Lensa kontak
 Lainnya…….
Nyeri : Tidak ada
Keluhan lain : ...............
b. Telinga / Pendengaran :
Fungsi pendengaran :  Berkurang  Berdengung
 Tuli
c. Hidung / Penciuman:
Bentuk :  Simetris  Asimetris
 Lesi : tidak ada
 Patensi
 Obstruksi
 26

 Nyeri tekan sinus

 Transluminasi
Cavum Nasal Warna………………….. Integritas……………..
Septum nasal  Deviasi  Perforasi  Peradarahan
 Sekresi, warna ………………………
 Polip  Kanan  Kiri  Kanan dan Kiri
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan

12. Leher dan Kelenjar Limfe

Massa  Ya  Tidak
Jaringan Parut  Ya  Tidak
Kelenjar Limfe  Teraba  Tidak teraba
Kelenjar Tyroid  Teraba  Tidak teraba
Mobilitas leher  Bebas  Terbatas
13. Sistem Reproduksi
a. Reproduksi Pria
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Gland Penis .................................................................
Maetus Uretra ..............................................................
Discharge, warna
Srotum ....................................................................
Hernia ....................................................................
Kelainan ……………………………………………
Keluhan lain ………………………………………….
b. Reproduksi Wanita : Tidak dikaji
Kemerahan, Lokasi
Gatal-gatal, Lokasi
Perdarahan .................................................................
Flour Albus ..............................................................
 27

Clitoris .......................................................................
Labis ....................................................................
Uretra ....................................................................
Kebersihan :  Baik  Cukup  Kurang
Kehamilan : ……………………………………
Tafsiran partus : ……………………………………
Keluhan lain .....................
Payudara :
 Simetris  Asimetris
 Sear  Lesi
 Pembengkakan  Nyeri tekan
Puting :  Menonjol  Datar  Lecet  Mastitis
Warna areola : .....................
ASI  Lancar  Sedikit  Tidak keluar
Keluhan lainnya : .................
Masalah Keperawatan :
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
a. Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit : Pasien mengatakan bahwa ingin cepat
sembuh dan dapat beraktivitas sehari-hari seperti biasa dan pasien tidak
mengetahui tentang penyakit yang ia derita saat ini.
b. Nutrisi dan Metabolisme
TB : 155 cm
BB sekarang : 48 kg
BB Sebelum sakit : 51 kg
Diet :  Biasa  Cair  Saring  Lunak
Diet Khusus :
 Rendah garam  Rendah kalori  TKTP
 Rendah Lemak  Rendah Purin  Lainnya
 Mual
 Muntah…………….kali/hari
Kesukaran menelan  Ya  Tidak
Rasa haus  Ya  Tidak
Pola Makan Sehari- Sesudah Sakit Sebelum Sakit
hari
 28

Frekuensi/hari 3x sehari 3x sehari

Porsi 1/2 porsi 1 porsi
Nafsu makan Tidak nafsu makan Normal
Jenis Makanan Nasi lunak, sayuran, Nasi, sayuran,
lauk, buah-buahan lauk, buah-buahan
Jenis Minuman Air putih Air putih
Jumlah 900 cc 1500 cc
minuman/cc/24 jam
Kebiasaan makan Kurang selera makan Kurang selera
jika tidak ada makan jika tidak
tambahan kerupuk ada tambahan
kerupuk
Keluhan/masalah Merasa lemah saat Tidak ada masalah
mengunyah makanan
dan tidak nafsu
makan
Masalah Keperawatan:defisit nutrisi

c. Pola istirahat dan tidur : 8 jam tidur malam dan kadang-kadang bisa tidur siang
Masalah Keperawatan : Tidak ditemukan masalah keperawatan
d. Kognitif : Pasien dapat mengutarakan pendapatnya dan pasien tidak mengetahui
tentang penyakitnya.
Masalah Keperawatan: Tidak ditemukan masalah keperawatan
e. Konsep diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, peran ) :
Gambaran diri : Tanggapan tentang tubuhnya : Pasien mengatakan merasa
bersyukur diberikan tubuh yang normal, pasien mengatakan menyukai semua
bagian tubuhnya tetapi pasien merasa agak malu karena adanya tumor mandibula.
Ideal diri : Pasien mengatakan harapannya terhadap tubuhnya adalah semoga cepat
sembuh dan cepat pulang dari RS.
Identitas diri : Status pasien dalam keluarga : pasien mengatakan status pasien
dalam keluarga adalah sebagai anak dan pasien merasa sangat puas dengan status
dan posisinya dalam keluarga dan juga pada jenis kelamin yang di milikinya.
Harga diri : Pasien mengatakan merasa minder terhadap penyakit yang diderita.
Peran : Pasien mengatakan bahwa sudah mampu dan bangga menjadi seorang anak
bagi orangtuanya.
 29

Masalah Keperawatan : ...............

f. Aktivitas Sehari-hari : Hanya berbaring dan duduk diatas tempat tidur.
Masalah Keperawatan : ……………….
g. Koping –Toleransi terhadap Stress : Mendekatkan diri kepada Tuhan ketika banyak
pikiran
Masalah Keperawatan : ……………….
h. Nilai-Pola Keyakinan : Pasien aktif beribadah
Masalah Keperawatan : …………….

E. SOSIAL - SPIRITUAL
a. Kemampuan berkomunikasi : Pasien tidak mampu berkomunikasi dengan jelas
b. Bahasa sehari-hari : Bahasa Indonesia dan bahasa dayak
c. Hubungan dengan keluarga : Sebagai anak
d. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain : Hubungan dengan teman
dan petugas kesehatan terjalin hormonis dan kooperatif
e. Orang berarti/terdekat : Saudara, orang tua dan keluarga
f. Kebiasaan menggunakan waktu luang : Istirahat diatas tempat tidur
g. Kegiatan beribadah : Setiap hari minggu selalu beribadah kegereja
F. DATA PENUNJANG (RADIOLOGIS, LABORATORIUM, PENUNJANG
LAINNYA)
Hasil Laboratorium (tanggal pemeriksaan 28 November 2020)
No Parameter Hasil Satuan Nilai Normal
1 Gds 213 Mg/dl < 200
2 Ureum 39 Mg/dl 21-53
3 Creatinin 0,46 Mg/dl 0,7-1,5
4 gds 91 Mg/dl < 200
5 Elektrolit;kalium 2,5 mmol/L
6 Hemoglobin 7,4 g% 10,6 – 16,4
7 Trombosit 122 Mm 150-400
8 Ureum 39 Mg/dl 21-53
9 Creatinin 0,46 Mg/dl 0,7-1,5

No Parameter Hasil Refference Ranges

.
1 Natrium 115 135-145
2 Calcium 0,94 8,8 – 10,4
3 Rapid test SARS-CoV-2 NON REAKTIF
 30

IgG,IgM NON REAKTIF

4 Leukosit 14,95 4.50-11.00

G. PENATALAKSANAAN MEDIS
Nama Dosis
No. Indikasi Efek Samping
Obat Pemberian
1 inf nacl 20 tpm Untuk mengganti cairan Tangan kaki bengkak, kaku, nyeri
0,9% drip tubuh sendi, kram otot, sakit kepala,
kcl 50 mual, alergi
meq
2 inf nacl 10 tpm Untuk mengganti cairan Detak jantung cepat, ruam, tangan
0,9% drip tubuh kaki bengkak, nyeri sendi, kram
adona otot
3 inj. kalnex 3x1 mg Untuk membantu Gangguan saluran pencernaan,
mengurangi dan mua, muntah, pusing, anoreksia,
menghentikan pendarahan sakit kepala, hipotensi
4 Inj. Vit k 3x1 mg. Untuk menurunkan Mudah berkeringat, gangguan
tekanan darah indera pengecap
5 Inj. 2x1 gr Untuk mengatasi Mual, muntah, diare, sakit kepala,
Omeprazo gangguan lambung, pusing, nyeri abdomen
le mengurangi produksi asam
pada lambung
6 Inj. 3x1 Untuk mengatasi beragam Diare, demam, mual, muntah,
Ceforazon kondisi akibat infeksi Eosinofilia, ruam pada kulit
e bakteri
sulbactam

Palangka Raya, 30 November 2020

Mahasiswa

Nadya Liher Silay

 31

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS: Proses Keganasan Risiko Pendarahan
Pasien mengatakan lelah
dan keluar darah dari
mulut

DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
mengerutkan
wajahnya
- Tampak bengkak
disekitar rahang
pasien
- Suara pasien ketika
berbicara kurang jelas
- Konjungtiva pucat
anemis
- Terkadang tampak
keluar darah dari
mulut pasien
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 104x/menit
 32

RR : 23x/menit,
S : 36,9°C
Spo2 : 99 %

ANALISIS DATA
DATA SUBYEKTIF
KEMUNGKINAN
DAN DATA MASALAH
PENYEBAB
OBYEKTIF
DS: Penurunan Konsentrasi Perfusi Perifer Tidak
Pasien mengatakan lemas Hemogoblin Efektif

DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
mengerutkan
wajahnya
- Pasien tampak pucat
- Pasien tampak lemas
- Konjungtiva pucat
anemis
- Pupil isokor
- Bibir terlihat pucat
- HGB : 7,4 g/dL
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 104x/menit
RR : 23x/menit,
S : 36,9°C
Spo2 : 99 %
DS: Faktor Psikologis Defisit Nutrisi
Pasien mengatakan tidak
nafsu makan dan
kesulitan ketika ingin
mengunyah makanan
DO:
 33

- Terjadi penurunan
berat badan
- BB sebelum sakit :
51 kg
BB sekarang : 48kg
TB : 155 cm
- IMT = 19,9
(normal)
- Pasien hanya
mampu
menghabiskan ½
porsi makanan

ANALISIS DATA

DS: Perubahan Pada Citra Tubuh Harga Diri Rendah

Pasien mengatakan
merasa minder terhadap
penyakit yang diderita.

DO:
- Pasien tampak sedih
ketika berbicara
- Pasien tampak malu
DS: Kelemahan Intoleransi Aktivitas
Pasien mengatakan
kesulitan ketika ingin
beraktivitas

DO:
- Pasien tampak
dibantu ketika ingin
beraktivitas
- Pasien tampak
terbaring lemah
- Pasien tampak pucat
- ADL dibantu
sebagian
 34

ANALISIS DATA
DS: Proses Keganasan Risiko Pendarahan
Pasien mengatakan lelah
dan keluar darah dari
mulut

DO:
- Pasien tampak
meringis
- Pasien tampak
mengerutkan
wajahnya
- Tampak bengkak
disekitar rahang
pasien
- Suara pasien ketika
berbicara kurang jelas
- Konjungtiva pucat
anemis
- Terkadang tampak
keluar darah dari
mulut pasien
- TTV :
TD : 100/60 mmHg
N : 104x/menit
RR : 23x/menit,
S : 36,9°C
Spo2 : 99 %
 35

PRIORITAS MASALAH
1. Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi
hemogoblin d.d pasien tampak lemah,pucat dan HB 7,4 g/dL. (D.0009)
2. Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis d.d peningkatan kebutuhan
metabolisme. (D.0019)
3. Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan pada citra tubuh d.d pasien
tampak minder dengan penyakitnya. (D.0087)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan d.d ADL dibantu sebagian.
(D.0056)
5. Resiko pendarahan berhubungan dengan proses keganasan d.d tampak keluar
darah dari mulut. (D.0012)
36
 37

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.M

Ruang Rawat : Boungenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

DX 1 : Setelah dilakukan tindakan Manajemen perdarahan (I.02040) 1. Agar mengetahui keadaan
keperawatan selama 3 x 7 jam 1. Identifikasi penyebab pendarahan pasien.
Perfusi perifer tidak diharapkan perfusi perifer 2. Periksa ukuran dan karakteristik
hematoma, jika ada 2. Agar pasien merasa nyaman.
efektif berhubungan meningkat dengan kriteria
3. Monitor terjadinya pendarahan (sifat 3. Agar menghindari sesuatu yang
dengan penurunan hasil: dan jumlah) dapat membahayakan pasien.
konsentrasi hemogoblin (L.02011) 4. Monitor nilai hemoglobin dan
d.d pasien tampak 1. Denyut nadi perifet
4. Agar pasien tetap merasa
hematokrit sebelum dan setelah
kehilangan darah nyaman.
lemah,pucat dan HB 7,4 meningkat dengan skor 5
g/dL. (D.0009) 2. Warna kulit pucat 5. Monitor intake dan output cairan 5. Perubahan perfusi jaringan
menurun dengan skor 5 6. Monitor koagulasi darah (mis : dapat menyebakan terjadinya
prothrombin time (PT), partial penurunan RR.
3. Pengisian kapiler
thromboplastin time (PTT), fibrinogen
membaik dengan skor 5 6. Meningkatkan ekspansi paru
degradasi fibrin dan jumlah
4. Akral membaik dengan trombosit), jika ada dan memaksimalkan oksigenasi
skor 5 7. Jelaskan tanda-tanda pendarahan paru untuk kebutuhan seluler.
5. Turgor kulit membaik 8. Anjurkan melapor jika menemukan 7. Dengan suhu yang hangat dapat
dengan skor 5 tanda-tanda pendarahan meningkatkan perfusi jaringan.
9. Anjurkan membatasi aktivitas
10. Kolaborasi pemberian cairan, jika
8. Untuk mendapatkan
perlu penanganan lebih lanjut
11. Kolaborasi pemberian tranfusi 9. Agar pasien tidak kelelahan
darah,jika perlu 10. Mencegah Pasien kelelahan
11. Untuk meningkatkan Hb
 38

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.M

Ruang Rawat : Boungenville

Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

DX 2 : Setelah dilakukan tindakan Manajemen nutrisi (I.03119)
keperawatan selama 3 x 7
Defisit nutrisi jam diharapkan status
berhubungan dengan nutrisi membaik dengan
kriteria hasil:
faktor psikologis d.d
(L.03030)
peningkatan kebutuhan 1. Porsi makanan yang
metabolisme. (D.0019) dihabiskan meningkat
dengan skor 5
2. Kekuatan otot
pengunyah meningkat
dengan skor 5
3. Nafsu makan membaik
dengan skor 5
1. Identifikasi status nutrisi
2. Identifikasi makanan yang disukai
3. Identifikasi kebutuhan kalori dan
jenis nutrien
4. Monitor asupan makanan
5. Monitor berat badan
6. Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
7. Berikan makanan tinggi kalori dan
tinggi protein
8. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
1. Untuk mengetahui tingkat asupan
makanan pasien
2. Untuk menambah nafsu makan
pasien
3. Untuk mengetahui apakah adanya
terjadi penurunan berat badan
4. Untuk mengetahui status kesehatan
pasien
5. Untuk mengetahui apakah adanya
terjadi penurunan berat badan
6. Untuk menambah nutrisi pasien
7. Untuk mengetahui status kesehatan
pasien
8. Untuk menentukan nutrisi yang
sesuai dengan kondisi pasien

menentukan jumlah kalori dan jenis

nutrien yang dibutuhkan jika perlu.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.M
Ruang Rawat : Boungenville
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
DX 3 : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam
Harga diri rendah diharapkan harga diri klien
dapat meningkat dengan
berhubungan dengan
kriteria hasil:
perubahan pada citra (L.09069)
tubuh d.d pasien tampak 1. penilaian diri positif
minder dengan meningkat dengan skor 5
penyakitnya. (D.0087) 2. perasaan memiliki
kelebihan atau
kemampuan positif
terhadap diri sendiri
meningkat dengan skor 5
3. penerimaan penilaian
meningkat dengan skor 5
4. minat mencoba hal baru
dengan hal baru
meningkat dengan skor 5
5. berjalan menampakan
meningkat wajah dengan
skor 5
6. postur tubuh
menampakan wajah
meningkat dengan skor 5
Intervensi
Manajemen Perilaku(I.12463)
1. Identifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku
2. Diskusikan tanggung jawab terhadap
perilaku
3. Jadwalkan kegiatan terstruktur
4. Ciptakan dan pertahankan lingkungan
dan kegiatan perawatan konsisten
terhadap dinas
5. Tingkatkan aktivitas fisik sesuai
kemauan
6. Bicara dengan nada rendah dan tenang
7. Beri penguatan positif terhadap
keberhasilan mengendalikan perilaku
8. Hindari sikap mengancam dan berdebat
9. Informasikan keluarga bahwa keluarga
sebagai dasar pembentukan kognitif
39
Rasional
1. Agar pasien lebih percaya
diri dengan dirinya
2. Agar pasien dapat menerima
penyakitnya
3. Agar dapat memberi
semangat kepada pasien
4. Agar pasien merasa lebih
nyaman
5. Agar pasien dapat
beraktivitas seperti biasanya
6. Agar pasien merasa bahwa
dirinya dihargai
7. Agar pasien lebih percaya
diri
8. Untuk membuat pasien
menerima pendapat orang
lain
9. Agar keluarga dapat lebih
membuat pasien percaya diri

RENCANA KEPERAWATAN
Nama Pasien : Nn.M
Ruang Rawat : Boungenville
Diagnosa Keperawatan Tujuan (Kriteria hasil)
DX 4 : Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x7 jam
Intoleransi aktivitas diharapkan toleransi aktivitas
berhubungan dengan klien dapat meningkat dengan
kelemahan d.d ADL kriteria hasil:
dibantu sebagian. (L.05047)
(D.0056) 1. Frekuensi nadi meningkat
dengan skor 5
2. Saturasi oksigen
meningkat dengan skor 5
3. Kumudahan dalam
melakukakan aktivitas
sehari-hari meningkat
dengan skor 5
4. Kekuatan tubuh bagian
atas meningkat dengan
skor 5
5. Keluhan lemah menurun
dengan skor 5
40
Intervensi Rasional
Manajemen Energi (I.05178) 1. Untuk mengetahui tingkat
1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh kelelahan pasien
yang mengakibatkan kelelahan 2. Untuk mengetahui kebutuhan
2. Monitor kelelahan fisik dan emosional aktivitas klien
3. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan 3. Agar mengetahui kelemahan
selama melakukan aktivitas pasien
4. Sediakan lingkungan nyaman dan 4. Agar pasien dapat lebih tenang
rendah stimulasi dan rileks
5. Lakukan latuhan rentang gerak pasif 5. Agar pasien dapat lebih mandiri
dan atau aktif melakukan aktivitasnya
6. Berikan aktivitas distraksi yang 6. Agar pasien lebih rileks dan
menenangkan terbiasa
7. Anjurkan tirah baring 7. Tirah baring akan meningkatkan
8. Anjurkan melakukan aktivitas secara kemampuan klien
bertahap 8. Supaya pasien mengetahui
9. Anjurkan menghubungi perawat, jika dimana letak kelemahan pada
tanda dan gejala kelelahan tidak dirinya
berkurang 9. Supaya pasien mendapatkan
tindakan lebih lanjut.
 41

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Nn.M

Ruang Rawat : Boungenville

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan
Dx 5 : Setelah dilakukan tindakan Penegahan pendarahan (I.02067) 1. Untuk mengetahui keadaan
keperawatan selama 3 x 7 jam 1. Monitor tanda dan gejala pendarahan umum pasien dan mengetahui
Resiko pendarahan diharapkan tingkat 2. Monitor nilai hematokrit/hemogoblin perubahan status kesehatan
berhubungan dengan pendarahan menurun dengan sebelum dan sesudah kehilangan 2. Untuk mengetahui seberapa
proses keganasan d.d kriteria hasil: darah banyak pasien kehilangan
tampak keluar darah (L.02017) 3. Monitor tanda-tanda vital ortostatik darah
dari mulut. (D.0012) 1. Kelembapan membran 4. Monitor koagulasi (mis : 3. Untuk mengetahui respons
mukosa meningkat dengan prothrombin time (PT), partial pendarahan
skor 5 thromboplastin time (PTT), 4. Untuk mengetahui berapa
2. Kelembapam kulit fibrinogen degradasi fibrin dan atau lama waktu pendarahannya
kognitif meningkat platelet) 5. Agar tidak banyak kehilangan
dengan skor 5 5. Pertahankan bed rest selama darah
3. Hemogoblin membaik pendarahan 6. Untuk memberi kekuatan
dengan skor 5 6. Anjurkan meningkatkan asupan kepada pasien
4. Denyut nadi apikal makanan vitamin K 7. Agar pendarahan cepat
membaik dengan skor 5 7. Anjurkan segera melapor jika terjadi ditangani
5. Suhu tubuh membaik pendarahan 8. Untuk mempercepat proses
dengan skor 5 8. Kolaborasi dengan dokter dalam penyembuhan
pemberian obat pengontrol
pendarahan.
 42

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 01 1. Mengidentifikasi penyebab pendarahan S : pasien mengatakan masih lemas
Desember 2020 2. Memonitor terjadinya pendarahan (sifat
O:
dan jumlah)
08.10 WIB
3. Memonitor nilai hemoglobin dan - Pasien tampak pucat
hematokrit sebelum dan setelah - Bibir pucat
DX 1 kehilangan darah - Konjungtiva pucat anemis
4. Memonitor intake dan output cairan - Pasien tampak terbaring lemas
5. Jelaskan tanda-tanda pendarahan Nadya Liher Silay
A : masalah belum teratasi
6. Menganjurkan melapor jika menemukan
tanda-tanda pendarahan P : lanjutkan intervensi 1-7
7. Anjurkan membatasi aktivitas
8. Berkolaborasi pemberian tranfusi darah
 43

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 01 1. Mengidentifikasi status nutrisi S : pasien mengatakan tidak nafsu makan dan
Desember 2020 2. Mengidentifikasi makanan yang disukai masih merasa lemas
09.30 WIB 3. Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan O :
jenis nutrien - Pasien hanya mampu menghabiskan ½
porsi makanan yang disediakan
DX 2 4. Memonitor asupan makanan
- pasien tampak lemas
5. Memonitor berat badan - pasien tampak pucat
Nadya Liher Silay
6. Memberikan makanan tinggi serat untuk - pasien tampak terbaring lemah
mencegah konstipasi - BB : 48 kg

7. Memberikan makanan tinggi kalori dan A : masalah belum teratasi

tinggi protein P : lanjutkan intervensi 1-7
8. Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrien yang dibutuhkan jika perlu.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tanggal
Implementasi
Jam
Selasa, 01 1. Mengidentifikasi harapan untuk
Desember 2020 mengendalikan perilaku
2. Mendiskusikan tanggung jawab terhadap
10.30 WIB
perilaku
3. Menjadwalkan kegiatan terstruktur
4. Menciptakan dan pertahankan
DX 3
lingkungan dan kegiatan perawatan
konsisten terhadap dinas
5. Meningkatkan aktivitas fisik sesuai
kemauan
6. Berbicara dengan nada rendah dan
tenang
7. Memberi penguatan positif terhadap
keberhasilan mengendalikan perilaku
8. Menghindari sikap mengancam dan
berdebat
9. Menginformasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai dasar pembentukan
kognitif
44
Tanda tangan dan
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S : pasien mengatakan masih minder dengan
yang dideritanya
O:
- Pasien tampak bersedih ketika
menceritakan penyakitnya
- Pasien tampak murung
- Pasien tampak belum bisa meneriman
Nadya Liher Silay
penyakit yang dideritanya
- Pasien tampak minder dengan
penyakitnya
A : masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan no 1-9
 45

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi Evaluasi (SOAP)
Jam Nama Perawat
Selasa, 01 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh S : pasien mengatakan masih kesulitan ketika
Desember 2020 yang mengakibatkan kelelahan ingin beraktivitas
2. Memonitor kelelahan fisik dan emosional
12.00 WIB O:
3. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas - Pasien tampak masih dibantu ketika
4. Menyediakan lingkungan nyaman dan ingin beraktivitas
DX 4 rendah stimulasi - Pasien tampak pucat
5. Melakukan latuhan rentang gerak pasif - Konjungtiva pucat anemis
dan atau aktif Nadya Liher Silay
- Pasien tampak terbaring lemah
6. Memberikan aktivitas distraksi yang - ADL masih dibantu sebagian
menenangkan
7. Menganjurkan tirah baring A : masalah belum teratasi
8. Menganjurkan melakukan aktivitas
P : lanjutkan intervensi 1-6,8,9
secara bertahap
9. Menganjurkan menghubungi perawat,
jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang
 46

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tanggal Tanda tangan dan

Implementasi
Jam
Selasa, 01 1. Memonitor tanda dan gejala pendarahan
Desember 2020 2. Memonitor nilai hematokrit/hemogoblin
sebelum dan sesudah kehilangan darah
13.10 WIB
3. Memonitor tanda-tanda vital ortostatik
4. Mempertahankan bed rest selama
pendarahan
DX 5
5. Menganjurkan meningkatkan asupan
makanan vitamin K
6. Menganjurkan segera melapor jika
terjadi pendarahan
7. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat pengontrol pendarahan.
Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
S : pasien mengatakan masih merasakan lelah
dan kadang masih keluar darah dari mulutnya
O:
- Wajah pasien tampak meringis
- Tampak bengkak dirahang pasien
- Ketika berbicara suara pasien masih
terdengar belum jelas
Nadya Liher Silay
- TTV = TD: 110/80 mmHg
N:99x/m RR:23x/m S=36,5°C
A= masalah belum teratasi
P= lanjutkan intervensi 1-6
 47

BAB 4
PEMBAHASAN
4.1 Pengkajian
Pengkajian dilakukan dengan metode autoanamnesa dan alloanamnesa pada hari Senin,
30/11/2020 pukul 09.49 WIB, Mengadakan pengamatan, observasi secara langsung,
pemeriksaan fisik, catatan medis dan catatan keperawatan. Dari hasi pengkajian, dengan
nama Tn.M, umur 19 tahun, agama Katolik, pekerjaan swasta, pendidikan terakhir SMA.
Alamat Jl. Tingang VII. Tanggal masuk rumah sakit 28/11/2020 dengan riwayat penyakit
klien sekarang adalah Pasien mengatakan bahwa ia mengalami lemas dan keluar darah dari
mulut, dan tidak nafsu makan. Kemudian dibawa oleh orangtuanya ke IGD RSUD dr. Doris
Sylvanus Palangka Raya pada tanggal 28 November 2020 pukul 20:20 WIB dilakukan
pemeriksaan TTV TD: 100/60 mmHg, N: 104x/menit, RR:23x/menit, S:36,9°C, Spo2:99%.
GCS E4V5M6 (kesadaran compos mentis) dan mendapatkan terapi inf, Nacl 0,9 % drip kcl
50 meq 20 tpm, selanjutnya dilakukan perawatan lebih lanjut di ruang Bougenville.
Menurut teori pengkajian perfusi perifer tidak efektif yang dilakukan adalah mengkaji
rasa lemas klien. Klien tidak menetapkan respon muntah ketika makan, klien tidak
mengalami mual dan klien hanya menetapkan respon rasa mual ketika ingin makan. Karena
timbulnya rasa lemas, maka semua bentuk kegiatan klien menjadi berkurang dan kebutuhan
klien perlu banyak dibantu oleh orang lain.
Dalam melakukan pengkajian terhadap perfusi perifer tidak efektif, perawat harus
mengkaji perfusi perifer atau HB klien apakah nutrisi itu meningkat. Pencatatan perfusi
perifer tidak efektif ini perlu, agar dapat mengevaluasi keadaan sebelum dan sesudahnya. Jika
dibandingkan antara teori dan kasus yang diambil secara nyata di ruang Boungenville RSUD
dr. Doris Sylvanus Palangkaraya, klien memiliki perfusi perifer tidak efektif.

46
 48

4.2 Diagnosa Keperawatan

Diagnosis keperawatan yang muncul pada Nn.M dengan diagnosa keperawatan Perfusi
perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemogoblin d.d pasien
tampak lemah,pucat dan HB 7,4 g/dL, Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis
d.d peningkatan kebutuhan metabolisme, Harga diri rendah berhubungan dengan perubahan
pada citra tubuh d.d pasien tampak minder dengan penyakitnya, Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan kelemahan d.d ADL dibantu sebagian dan Resiko pendarahan
berhubungan dengan proses keganasan d.d tampak keluar darah dari mulut.
Muncul 5 diagnosa ini dikarenakan tanda dan gejala pada Nn.M saling berkaitan.
Diagnosa keperawatan diangkat Perfusi perifer tidak efektif pada Nn.M karena adanya
pernyataan atau keluhan pasien berupa lemas. Penulis mengamati klien hanya terbaring di
tempat tidur, pasien tampak pucat, konjungtiva pucat anemis dan HB 7,4 g/dL. Dan adanya
data objektif yang menonjol di mana klien mengalami tidak nafsu makan yang
mengakibatkan selalu merasa lemas.

4.3 Intervensi Keperawatan

Intervensi keperawatan yang dilakukan oleh penulis pada diagnosa keperawatan Perfusi
perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemogoblin d.d pasien
tampak lemah,pucat dan HB 7,4 g/dL (D.0009) adalah : Identifikasi penyebab pendarahan,
Periksa ukuran dan karakteristik hematoma, jika ada, Monitor terjadinya pendarahan (sifat
dan jumlah), Monitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah,
Monitor intake dan output cairan, Monitor koagulasi darah (mis : prothrombin time (PT),
partial thromboplastin time (PTT), fibrinogen degradasi fibrin dan jumlah trombosit), jika
ada, Jelaskan tanda-tanda pendarahan, Anjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda
pendarahan, Anjurkan membatasi aktivitas, Kolaborasi pemberian cairan, jika perlu,
Kolaborasi pemberian tranfusi darah,jika perlu. Intervensi keperawatan pada diagnosa
keperawatan Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis (D.0056) adalah :
Identifikasi status nutrisi, Identifikasi makanan yang disukai, Identifikasi kebutuhan kalori
dan jenis nutrien, Monitor asupan makanan, Monitor berat badan, Berikan makanan tinggi
serat untuk mencegah konstipasi, Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein,
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
dibutuhkan jika perlu. Intervensi keperawatan pada diagnosa keperawatan Harga diri rendah
berhubungan dengan perubahan pada citra tubuh (D.0087) adalah : Identifikasi harapan untuk
mengendalikan perilaku, Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku, Jadwalkan kegiatan
 49

terstruktur, Ciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten terhadap
dinas, Tingkatkan aktivitas fisik sesuai kemauan, Bicara dengan nada rendah dan tenang, Beri
penguatan positif terhadap keberhasilan mengendalikan perilaku, Hindari sikap mengancam
dan berdebat, Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar pembentukan kognitif.
Intervensi keperawatan pada diagnosa keperawatan Intoleransi aktivitas berhubungan dengan
kelemahan (D.0056) adalah : Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan
kelelahan, Monitor kelelahan fisik dan emosional, Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas , Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulasi, Lakukan
latuhan rentang gerak pasif dan atau aktif, Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan,
Anjurkan tirah baring, Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap, Anjurkan
menghubungi perawat, jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang. Intervensi
keperawatan pada diagnosa keperawatan Resiko pendarahan berhubungan dengan proses
keganasan (D.0012) adalah : Monitor tanda dan gejala pendarahan, Monitor nilai
hematokrit/hemogoblin sebelum dan sesudah kehilangan darah, Monitor tanda-tanda vital
ortostatik, Monitor koagulasi (mis : prothrombin time (PT), partial thromboplastin time
(PTT), fibrinogen degradasi fibrin dan atau platelet), Pertahankan bed rest selama
pendarahan, Anjurkan meningkatkan asupan makanan vitamin K, Anjurkan segera melapor
jika terjadi pendarahan, Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pengontrol
pendarahan.Ada beberapa intervensi yang tidak dilakukan sesuai intervensi.

4.4 Impementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan dari diagnosa keperawatan Perfusi perifer tidak efektif
berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemogoblin d.d pasien tampak lemah,pucat dan
HB 7,4 g/dL. (D.0009) adalah : Mengidentifikasi penyebab pendarahan, Memonitor
terjadinya pendarahan (sifat dan jumlah), Memonitor nilai hemoglobin dan hematokrit
sebelum dan setelah kehilangan darah, Memonitor intake dan output cairan, Jelaskan tanda-
tanda pendarahan, Menganjurkan melapor jika menemukan tanda-tanda pendarahan,
Anjurkan membatasi aktivitas, Berkolaborasi pemberian tranfusi darah. Implementasi
keperawatan dari diagnosa Defisit nutrisi berhubungan dengan faktor psikologis d.d
peningkatan kebutuhan metabolisme. (D.0019) adalah Mengidentifikasi status nutrisi,
Mengidentifikasi makanan yang disukai, Mengidentifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien,
Memonitor asupan makanan, Memonitor berat badan, Memberikan makanan tinggi serat
untuk mencegah konstipasi, Memberikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein,
Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang
 50

dibutuhkan jika perlu. Implementasi keperawatan dari diagnosa keperawatan Harga diri
rendah berhubungan dengan perubahan pada citra tubuh d.d pasien tampak minder dengan
penyakitnya (D.0087) adalah Mengidentifikasi harapan untuk mengendalikan perilaku,
Mendiskusikan tanggung jawab terhadap perilaku, Menjadwalkan kegiatan terstruktur,
Menciptakan dan pertahankan lingkungan dan kegiatan perawatan konsisten terhadap dinas,
Meningkatkan aktivitas fisik sesuai kemauan, Berbicara dengan nada rendah dan tenang,
Memberi penguatan positif terhadap keberhasilan mengendalikan perilaku, Menghindari
sikap mengancam dan berdebat, Menginformasikan keluarga bahwa keluarga sebagai dasar
pembentukan kognitif. Implementasi keperawatan dari diagnosa keperawatan Intoleransi
aktivitas berhubungan dengan kelemahan d.d ADL dibantu sebagian (D.0056) adalah
Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan, Memonitor
kelelahan fisik dan emosional, Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan
aktivitas, Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulasi, Melakukan latuhan rentang
gerak pasif dan atau aktif, Memberikan aktivitas distraksi yang menenangkan, Menganjurkan
tirah baring, Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahan, Menganjurkan
menghubungi perawat, jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang. Implementasi
keperawatan dari diagnosa keperawatan Resiko pendarahan berhubungan dengan proses
keganasan d.d tampak keluar darah dari mulut (D.0012) adalah Memonitor tanda dan gejala
pendarahan, Memonitor nilai hematokrit/hemogoblin sebelum dan sesudah kehilangan darah,
Memonitor tanda-tanda vital ortostatik, Mempertahankan bed rest selama pendarahan,
Menganjurkan meningkatkan asupan makanan vitamin K, Menganjurkan segera melapor jika
terjadi pendarahan, Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat pengontrol
pendarahan.

4.5 Evaluasi Keperawatan

Berdasarkan teori Menurut Craven dan Hirnle (2000) evaluasi didefenisikan sebagai
keputusan dari efektifitas asuhan keperawatan antara dasar tujuan keperawatan klien yang
telah ditetapkan dengan respon perilaku klien yang tampil.
Penilaian  dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam melaksanakan rencana
tindakan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan klien secara optimal
dan mengukur hasil dari proses keperawatan. sedangkan evaluasi yang didapatkan oleh
penulis dari kelima masalah diatas dalam perfusi perifer tidak efektif penulis menyimpulkan
bahwa masalah belum teratasi ditandai dengan klien mengatakan masih lemas, pasien tampak
 51

pucat, bibir pucat, konjungtiva pucat anemis dan pasien tampak terbaring lemas dan
intervensi tetap dilanjutkan.

BAB 5

PENUTUP

5.2.1 Kesimpulan
Hemoglobin atau Hb adalah protein yang berada di dalam sel darah merah. Protein
inilah yang membuat darah berwarna merah. Dalam kadar yang normal, hemoglobin
memiliki banyak fungsi bagi tubuh. Oleh karena itu, kadar normal hemoglobin perlu selalu
dijaga. Selain memberi warna, hemoglobin juga berfungsi membantu sel darah merah
mendapatkan bentuk alaminya, yaitu bulat dengan bagian tengahnya lebih pipih. Dengan
bentuk seperti ini, sel darah merah dapat dengan mudah bergerak dan mengalir di dalam
pembuluh darah. Jika jumlah atau bentuk hemoglobin mengalami kelainan, sel darah merah
tidak dapat berfungsi dengan baik dalam mengangkut oksigen dan karbon dioksida. Hal
inilah yang dapat memicu terjadinya berbagai masalah kesehatan, termasuk anemia. Nilai
normal kadar hemoglobin di dalam tubuh seseorang ditentukan berdasarkan jenis kelamin
dan usianya. Kadar hemoglobin normal pada wanita dewasa berkisar antara 12–15 g/dL,
sedangkan kadar hemoglobin pada pria dewasa berkisar antara 13–17 g/dL. Ketika kondisi
hemoglobin seseorang lebih tinggi atau lebih rendah daripada jumlah normal, hal ini bisa
menjadi tanda adanya gangguan kesehatan. Berikut ini adalah beberapa penyebab dan gejala
kelainan pada hemoglobin. Kadar hemoglobin rendah menandakan tubuh mengalami anemia.
Kondisi ini bisa disebabkan oleh beberapa hal, misalnya kehilangan darah, gangguan fungsi
ginjal dan sumsum tulang, paparan radiasi, atau kekurangan nutrisi seperti zat besi, folat, dan
vitamin B12. Ketika hemoglobin tidak dapat berfungsi dengan baik, tubuh akan mengalami
beberapa gejala berupa lemas dan cepat lelah, sakit kepala dan pusing, kulit terlihat pucat,
dada berdebar, serta sesak napas. Hemoglobin yang rendah bisa diatasi dengan cara
mengatasi penyebab yang mendasarinya. Selain itu, untuk meningkatkan jumlah dan fungsi
hemoglobin, orang yang mengalami kekurangan Hb juga dapat mengonsumsi obat penambah
darah atau makanan yang kaya akan zat besi, folat, dan vitamin B12, seperti daging, ikan,
telur, dan sayuran. Kadar hemoglobin yang terlalu tinggi juga menandakan adanya masalah
kesehatan pada tubuh. Kondisi tingginya kadar hemoglobin bisa disebabkan oleh polisitemia
vera, kanker, tumor ginjal, penyakit paru, kelainan jantung bawaan, dan dehidrasi. Selain itu,
 52

kebiasaan merokok, efek samping obat-obatan tertentu, serta faktor lingkungan seperti tinggal
di daerah dataran tinggi atau tempat kerja yang berisiko menyebabkan keracunan karbon
monoksida, juga bisa memicu kadar hemoglobin meningkat.Seseorang yang kadar
hemoglobinnya tinggi dapat merasakan beberapa gejala, seperti sakit kepala, pusing, dan
lemas, namun terkadang bisa juga tidak bergejala. Kadar hemoglobin tinggi tidak selalu
berbahaya, akan tetapi beberapa studi menyebutkan bahwa kondisi ini dapat meningkatkan
risiko terjadinya penyakit kardiovaskular seperti stroke dan serangan jantung.
Asuhan keperawatan pada Nn. M dengan perfusi perifer tidak efektif di Ruang
Boungenville RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka Raya yaitu dilakukan mengkaji rasa lemas
klien. Klien tidak menetapkan respon muntah ketika makan, klien tidak mengalami mual
yang parah dan klien hanya menetapkan respon50 rasa mual ketika ingin makan. Dilakukan
intervensi pada diagnosa Perfusi perifer tidak efektif berhubungan dengan penurunan
konsentrasi hemogoblin d.d pasien tampak lemah,pucat dan HB 7,4 g/dL (D.0009) dengan
Mengidentifikasi penyebab pendarahan, Memonitor terjadinya pendarahan (sifat dan jumlah),
Memonitor nilai hemoglobin dan hematokrit sebelum dan setelah kehilangan darah,
Memonitor intake dan output cairan, Jelaskan tanda-tanda pendarahan, Menganjurkan
melapor jika menemukan tanda-tanda pendarahan, Anjurkan membatasi aktivitas,
Berkolaborasi pemberian tranfusi darah. Evaluasi dari diagnosa keperawatan perfusi perifer
tidak efektif berhubungan dengan penurunan konsentrasi hemogoblin d.d pasien tampak
lemah,pucat dan HB 7,4 g/dL (D.0009) pada Nn. M klien mengatakan masih merasa lemas
dan masih tidak nafsu makan.
 53

5.2.2 Saran
5.2.1 Bagi Tempat Praktek
Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan untuk
meningkatkan motivasi dan kemampuan perawat dalam penerapan asuhan keperawatan dan
semoga laporan ini dapat menjadi bahan masukan dalam pelaksanaan asuhan keperawatan
pada pasien yang mengalami perfusi perifer tidak efektif.
5.2.2 Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan laporan ini dapat digunakan sebagai referensi bacaan untuk digunakan
untuk menambah wawasan dan pengetahuan bagi para pembacanya.
5.2.3 Bagi Laporan Selanjutnya
Diharapkan dari hasil laporan studi kasus ini dapat memberikan manfaat bagi
mahasiswa-mahasiswi yang akan datang yaitu sebagai bahan masukan mengenai asuhan
keperawatan pada pasien dengan perfusi perifer tidak efektif serta laporan selanjutnya
hendaknya menggali lebih dalam lagi gambaran atau faktor-faktor yang menyebabkan
perbedaan antara teori dan praktek dalam asuhan keperawatan pada pasien dengan perfusi
perifer tidak efektif.
 54

KEGIATAN BIMBINGAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

No Hari, Catatan Pembimbing Paraf

. Tanggal, Pembimbing Mahasiswa
Waktu
1
Senin 07,
Desember
2020 Ujian
04.00 WIB Fransisca Yuli
Andrelani, S.Kep Nadya Liher Sila
2
Senin 07,
Desember Ujian
2020
04.00 WIB Eva Priskila,
S.Kep.Ners Nadya Liher Silay
3

Nadya Liher Silay

4

Nadya Liher Silay

5

Nadya Liher Silay

 55

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN
Jalan Beliang No. 110 Palangka Raya Telp/Fax. (0536) 3327707

LEMBAR KONSULTASI
PENULISAN LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN
MAHASISWA PROGRAM STUDI DIPLOMA TIGA KEPERAWATAN III
TAHUN AJARAN 2020/2021

Nama : Nadya Liher Silay

NIM : 2018.B.19.0492
Judul Laporan Asuhan Keperawatan : Asuhan Keperawatan pada Nn.M Dengan
Diagnosa Medis Tumor Mandibula di Ruang
Bougenville RSUD dr. Doris Sylvanus Palangka
Raya
Pembimbing I (Akademik) : Eva Priskila, S.Kep. Ners
Pembimbing II (Lahan Praktik) Fransisca Yuli Andrelani, S.,Kep