SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HUSADA JOMBANG

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GADAR DAN KRITIS

PROGRAM STUDI NERS

Nama Mahasiswa : Sri Kinanti

Tempat praktek : RS Royal Surabaya
Tanggal : .25-08-2020

I. IDENTITAS DIRI
Nama : TN S
Umur : 80 Th 1Bulan 26 Hari
Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl.siwalankerto III/10 B
Status : Duda
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Jaga Makam
Tanggal MRS : 25-08-2020
Tanggal pengkajian : 25-08-2020
Sumber informasi : Sumarmi / anaknya pasien

II. Riwayat Keperawatan

1. Keluhan Utama

I.1 Riwayat penyakit sekarang : Klien tidak sadarkan diri setelah ditabrak
sepeda motor pada tanggal 25 Agustus 2020 jam 06 15 Wib , terdapat
luka pada kepala bagian belakang dan Dario telinga kiri serta kanan
keluar darah, oleh keluarga klien dibawa ke RS Royal Surabaya, klien
tiba di IGD tanggal 24 Agustus 2020 Jam 1600 Wib dan mrs diruang
Diamond . Saat di kaji klien gelisah, kesadaran menurun, GCS 2.2.5,
dari telinga kiri masih keluar darah.
I.2 Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada keluarga yang menderita
keturunan maupun penyakit menular.
 I.3 Keadaan kesehatan linkungan : tidak dikaji
I.4 Riwayat kesehatan lainnya : tidak dikaji
I.5 Alat Bantu yang dipakai :
Gigi palsu : Tidak ada
Kaca mata : Pakai kaca mata
Pendengaran : Telinga kanan ditampon perdarahan tidak ada,
telinga kiri ditampon masih ada perdarahan , pendengaran tidak bias
dikaji.
Lain _ lain : klien terpasang infuse pada kaki kiri RD 5 % 28 tetes /
Menit, terpasang dower cateter tertampung urine 500 ml , ngt, dan
terpasang masker oksigen 6l/ menit.

II. Obsevasi dan Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum : Klien gelisah , kesadaran menurun, GCS 2.2.5,
badan klien tampak bersih, terpasang infuse pada kaki kiri, dower
cateter, masker oksigen, kedua kaki dan tangan difiksasi.
2. Tanda-tanda vital : suhu 38 c, nadi 92 kali / menit, RR 26 kali /
menit, TD 130 / 80 mmHg.
3. Body System
3.1 Pernapasan
Hidung : terdapat sisa darah yang sudah mongering.
Trachea : Tidak dikaji
Dada :
Bentuk : simetris
Gerakan : gerakan simetris
Suara napas : tidak ada suara napas tambahan
Batuk : tidak ada
Sputum : tidak ada
Cyanosis : tidak ada
Frekwensi pernapasan : 26 kali / menit
3.2 Kardiovaskuler
Nyeri dada : tidak ada
Pusing :-
Kram kaki :-
Sakit kepala :-
Palpitasi :-
Clubing finger :-
 Suara jantung : S1 tunggal dan S 2 tunggal
Edema : tidak ada
Kapiler refill : 3 detik
Lainnya : Tidak ada
3.3 Persarafan
Kesadaran : menurun
GCS : 2.2.5
Kepala dan wajah : terdapat luka + 3 cm di bagian kepala
belakang
Keadaan luka bersih, hecthing 3, tanda infeksi tidak ada
Mata
Sklera : putih
Konungtiva : merah muda
Pupil : reflek pu[il ,terhadap cahaya positif isokor
kanan dan kiri.
Leher : tidak ada kelainan
Reflek fisiologis : dalam batas normal
Reflek patologis : tidak ada
Pendengaran : tidak bias dikaji , kedua telinga ditampon dan
telinga kiri masih mengeluarkan darah
Penciuman : tidak dikaji
Pengecapan : tidak dikaji
Pengelihatan : Tidak bias dikaji
Perabaan : tidak dikaji
3.4 Perkemihan – Eliminasi Urine
Produksi urine : 500ml dalam 8 jam
Warna urine : kuning
Gangguan saat kencing : tidak ada
Lainnya : terpasang dower cateter
3.5 Pencernaan – Eliminasi alvi
Mulut : bibir kering klien terpasang sonde dengan diet
TKTP 6 x 250 ml.
Tenggorokan : tidak dikaji
Abdomen : peristaltic normal
Rectum : tidak dikaji
Bab : saat dikaji belum bab
Obat pencahar : tidak ada
 Lavement : tidak ada
3.6 Tulang – otot – integument
Kemampuan pergerakan : tidak bisa dikaji
Parese : tidak ada
Paralise : tidak ada
Hemiparese : tidak ada
Ekstremitas ats : kedua tangan difikssi
Ekstremitas bawah : Difiksasi dan terpasang infuse
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Kulit : tidak ada kelainan
Akral : hangat
Turgor : baik
3.7 Sistem endokrin
Terapi hormone : tidak ada
3.8 Psiko – Sosial
Hubungan dengan klien : kenal
Dukungan keluarga : aktif
Dukungan kelompok / teman / masyarakat : aktif
3.9 Spiritual
Konsep tentang kehidupan : Allah
Sumber kekuatan / harapan disaat sakit : Allah

Pemeriksaan Penunjang
Tanggal 25 Agustus 2020
Analisa gas darah :
Ph : 7, 46
Pco2 : 28,6
Po2 : 117,3
Hco3 : 20,3
BE : -3
O2 saturasi : 99,3 %
Darah lengkap :
Hb : 12,3 g/dl
Lekosit : 22,0
Throbosit : 125
PCV : 0,31
Foto thorak :
Cor : tidak ada kelainan
Pulmonum : tidak ada kelainan
CT scan kepala : tampak odem cerebri didaerah occipitale dan
fraktur linier occipitale sinistra

Penatalaksanaan :
Tanggal 25 Agustus 2020
1. IVFD RD 5 % : NS 2000 ml / 24 jam
2. Manitol 4 x 100 ml
3. Broadced 1 x 2 gram
4. Rantin 2 x 1 ampul
5. Voltaren 3 x 1 ampul
6. Dilantin 3 x 1 ampul
 ANALISA DATA
Data Penunjang Patogenesis Masalah
S: Trauma kepala Resiko Tinggi
O: Klien tampak gelisah, peningkatan TIK
kesadaran menurun GCS
2.2.5, dari telinga kiri Kerusakan jaringan otak
keluar darah membasahi langsung, tak lansung
tampon, tanda – tanda ( bradikinin, katekolamin,
vital S: 38 c, N : 92 kal;I / histamine )
menit, RR 26 kali/ menit,
TD : 130 / 80 mmHg.
Pada pemeriksaan ct scan Permeabelitas pembuluh
didapatkan : odem cerebri darah menurun
daerah bagian occipitale
dan fraktur linier
occipitale sinistra. Cairan keluar ke
ekstravaskuler

Oedem cerebri

TIK meningkat

S: Trauma kepala langsung Gangguan perfusi jaringan

O: Kesadaran menurun ,
GCS 2.2.5, klien gelisah,
tanda – tanda vital S 38 c,
N 92 kali / menit, RR 26
kali / menit, TD 130 / 80
mmHg, pada CT scan
didapatkan : oedem
cerebri daerah occipitale,
pada pemeriksaan analisa
gas darah didapatkan :Ph
7,46, Pco2 28,6,
Po2 117,3,
HCO 3 20,3, BE -3,
O2 Saturasi 99,3 %.
mengenai jaringan otak, otak
tidak langsung
peningkatan katekolamin,
histamine, bradikinin
Permeabelitas pembuluh
darah menurun
Perpindahan cairan ke
ekstravaskuler
Oedem cerebri

Gangguan perfusi jaringan

otak

Trauma kepala Resiko tinggi trauma

S:
O: Klien gelisah,
kesadaran menurun, GCS Kerusakan jaringan otak
2.2.5, kedua kaki dan
tangan difiksasi, CT scan
tampak oedem cerebri Oedem cerebri
daerah occipitale.
 Kesadaran menurun

Klien gelisah

Resiko trauma / injury

Penurunan kesadaran

Diagnosa Keperawatan Yang Muncul Berdasarkan Prioritas :

1. Gangguan Perfusi jaringan otak berhubungan dengan oedem cerebri

2. Resiko tinggi peningkatan TIK berhubungan dengan Proses desak ruang
dampak dari oedem cerebri
3. Resiko tinggi Trauma / injury berhubungan dengan penurunan kesadaran
4. Intoleransi aktivitas dan ADL berhubungan dengan penurunan kesadaran
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No / Diagnosa Rencana Rasional Nama

Tanggal Keperawatan Tindakan
Dan Hasil Yang
Diharapkan
1 Gangguan perfusi 1. Berikan posisi 1. Posisi head up kinanti
25-08- jaringan otak head up dengan meningkatkan aliran
2020 berhubungan 15 – 45 derajat. vena ke antung
dengan adanya 2. Observasi sehingga oedem otak
oedem cerebri tingkat kesadaran dikurangi dan perfusi
sekunder dari dan deficit otak dapat optimal.
trauma kepala. neurologist 2. Perbaikan PCO2
Setelah diberikan dengan dan PO2 sebagai
tindakan menggunakan dampak perbaikan
keperawatan metode GCS. perfusi akan dapat
perfusi jaringan 3. Monitor tanda dilihat melalui
otak adekuat, – tanda vital perubahan tingkat
dengan kreteria setiap 2jam. kesadaran.
hasil : 4. Observasi 3. Adanya perubahan
Klien tidak kejang dan pada tanda vital
gelisah, kesadaran lindungi klien sebagai indikasi
CM, GCS 4.5.6, dari cedera akibat adanya perubahan
tanda – tanda kejang. TIK dan
vital : S 36 -37 C, 5. Pertahankan penimngkatan
N 70 – 80 kali / posisi kepala metabolisme tubuh.
menit, RR 16 – 20 yang sejajar dan 4. Kejang terjadi
kali / menit, TD tidak menekan. akibat irritasi otak,
120 / 80 mmHg, 6. Hindari hipoksia otak dan
Pemeriksaan rangsangan yang kejang dapat
analisa gas darah : dapat meningkatkan
menyebabkan tekanan intra cranial.
valsava 5. Perubahan posisi
maneuver. kepala dapat
7. Berikan menyebabkan
oksigen masker 6 penekanan pada vena
l / menit sesuai jugularis dan
 dengan progrsm menghambat aliran
terapi. darah keotak.
6. Dapat
meningkatkan
tekanan intracranial.
7. Dapat menurunkan
hipoksia otak.
1. Pertahankan 1. Meningkatakan
2 Resiko tinggi posisi head up aliran balik dari otak
25-08- peningkatan TIK dengan 15 – 45 ke jantung sehingga
2020 berhubungan derajat. mengurangi oedem
dengan proses 2. Observasi otak.
desak ruang tanda – tanda vital 2. Mengetahui adanya
sekunder dari setiap 2 jam. perubahan dan
oedem otak. 3. Monitor intake peningkatan TIK
Setelah diberikan dan output tiap 4 melalui tanda vital.
tindakan jam. 3. Mempertahankan
keperawatan 4. Monitor adanya keseimbangan intake
peningkatan perdarahan dan output dan
tekanan intra melalui hidung, mencegah oedem
cranial, dengan telinga,dan mulut. cerebri.
kreteria hasil : 5. Monitor tingkat 4. Mengetahui adanya
Gelisah tidak ada kesadaran dan perdarahan intra
kesadaran Cm, deficit cranial.
GCS 4.5.6, Kejang neurologist. 5. Mengetahui
tidak ada, tanda 6. Monitor adanya perkembangan dan
tanda vital dalam peningkatan suhu adanya tanda
batas normal. tubuh , kejang, peningkatan TIK
dan muntah tiap 2 melalui GCS dan
jam. tanda deficit
7. Kolaborasi neurologist.
dalam pemberian 6. Mengetahui adanya
manitol . peningkatan TIK.
7. Mengurangi oedem
cerebri.