PEMERINTAH KAB.

LAHAT
INSPEKTORAT
Jln. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

BERITA ACARA FISIK PERSEDIAAN

Pada hari ini …………..tanggal ……….bulan januari tahun ……….. telah dilakukan pemeriksaan persediaan Obat dan BHP Puskesmas Bunga Mas Kabupaten Lahat dengan hasil sebagai berikut:

Stok awal Penerimaan 2023 Pengeluaran 2023 Sisa Stok

Total Total
Harga Total
No Nama Obat Satuan Penerim Pengeluar Nilai Persediaan
Satuan Persediaan
12/31/2022 Jan Feb MaretApril Mei Juni Juli Agus Sep Nov Des aan Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des an 12/31/2022

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 32 33
OBAT
1 Fitomenadion (Vit.K) Injeksi 0
2 Diazepam Larutan Rectal 5 mg Ampul
3 RL Botol
4 Nacl 0,9% Botol
5 Glukosa Larutan Infus 5% Botol
6 Ketorolac Injeksi Ampul
7 Amlodipine tablet
8 Domperidone tablet
9 Ctm tablet
…………
BAHAN DAN ALAT KESEHATAN
HABIS PAKAI
1 Surgical Mask Box
2 Infused Anak Pcs
3 Kasa Steril Box
4 Stik Colestrol Box
5 Stik Asam Urat box
6 Stik Glukosa Box
…………………..

Pengelola Barang

………………….
Nip…………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bunga Mas

………………….
Nip…………………
Keterangan
Disesuaikan dengan penerimaan Puskesmas
 Sisa stok
31/01/2023
Jan-23

34 31
 BERITA ACARA FISIK PERSEDIAAN ATK JKN
Pada hari ini tanggal bulan januari tahun telah dilakukan pemeriksaan persediaan ATK Puskesmas Bunga Mas Kabupaten Lahat dengan hasil sebagai berikut:

Penerimaan Pengeluaran
Stok
Harga Satuan Persediaan
No Nama Barang Satuan Jumlah NIlai (RP) Akhir 31-12-
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des JUMLAH Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des (RP)
2023

1 Kertas HVS F 70 GSM Rim

2 Kertas HVS F 70 GSM Rim
3 Kertas Kambing buah
4 Tinta Printer Black buah 1 1 1 2 7 50,000 350,000 2
5 Tinta Printer Warna buah
6 Buku Polio lusin
7 Map Polio lusin
8 Mistar Plastik lusin
9 Spidol Permanen buah
10 Spidol Whiteboard buah
11 Tipe-X buah
12 Ball Point lusin
13 Lakban buah
14 Pensil lusin
15 Map Plastik lusin
16 Cartridge Hitam buah
17 Cartridge Warna buah
18 Pena lusin
……………..
Jumlah 350,000

Pengelola Barang 250,000

………………….
Nip…………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bunga Mas

………………….
Nip…………………

Keterangan
Disesuaikan dengan penerimaan Puskesmas
 Nilai
Persediaan
Akhir 22-12-
2024

100,000 Sample

100,000
 PEMERINTAH KAB.LAHAT
INSPEKTORAT
Jln. Serda Mursyid Bandar Jaya - Lahat Telp. 321446

BERITA ACARA FISIK PERSEDIAAN ATK BOK

Pada hari Ini tanggal bulan januari …………….telah dilakukan pemeriksaan persediaan ATK Puskesmas Bunga Mas Kabupaten Lahat dengan hasil sebagai berikut:

Penerimaan 2023 Total Total Pengeluaran 2023

No Nama Barang Satuan Stok awal Penerim Persedia Harga
Persediaan
Jan Feb MaretApril Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des aan an Jan Feb MaretApril Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des Jumlah Satuan NIlai (RP)
31/12/2023
(RP)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

1 Kertas HVS F 70 GSM 2 1 1 1 1 6 6 2 1 1 1 1 6 50,000 300,000

Jumlah 300,000

Pengelola Barang

………………….
Nip…………………

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Bunga Mas

………………….
Nip…………………
Pada hari ini ……... tanggal …... bulan Januari tahun …..a telah dilakukan pemeriksaan persediaan Obat di Gudang Obat Puskesmas Bunga

Stok awal
No Nama Obat Satuan
12/31/2022 Jan Feb Maret April

1 2 3 4 5 6 7 8
OBAT
1 Air Untuk Injeksi 25 ml Ampul
2 Albendazole Tab Tablet 460
3 Alopurinol tab 100 mg Tablet
4 Ambroxol Sirup Botol
5 Ambroxol Tablet 30 mg Tablet
6 Aminofilin Tablet 200 mg Tablet
9 Amoksisilin Kapsul 250 mg Kaplet
10 Amoksisilin Kapsul 500 mg Tablet
11 Amoksisilin Sirup Kering 125mg/5ml Botol
12 Amlodipin Tablet 5 mg Tablet
14 Antasida DOEN Tablet 400 mg Tablet
15 Antasida DOEN II Suspensi 200 mg/60ml Botol
19 Asam ascorbat (Vit C) 50 mg Tablet
20 Asam Mefenamat 500 mg Tablet
23 Asiclovir Tablet 400 mg Tablet
26 Betamethasone Krim 0,1 % Tube
27 Betahestin Mesilat Tablet 6 mg Tablet
28 Bisoprolol 5 mg Tablet
30 Deksametasone Tablet 0,5 mg Tablet
34 Difenhidramin HCL Injeksi 10 mg/ml Ampul
36 Dompiridone Tablet 10 mg Tablet
37 Efinefrin (adrenalin) Injeksi Ampul
38 Fenobarbital Tablet 30 mg Tablet
41 Fitomenadion (Vit.K) Inj.2/ml Ampul
42 Fitomenadion (Vit.K) Tablet Salut 10 mg Tablet
43 Fenolgliserol Tetes Telinga 10% Botol
44 Furusemida Tablet 40 mg Tablet
45 Garam Oralit Serbuk Kombinasi Sachet
48 Glibenklamide Tablet 5mg Tablet
49 Glukosa Larutan Infus 5% steril Botol
50 Glukosa Larutan Infus 10% steril Botol
52 Guaifenisin Tablet
53 Haloperidol Tablet 5 mg Tablet
55 Hidrocortison krim 2,5 % Tube
57 Ibuprofen tablet 400 mg Tablet
60 Kalsium laktat tablet 500 mg Tablet
62 Kaptopril Tablet 12,5 mg Tablet
63 Kaptopril Tablet 25 mg Tablet
65 Ketorolak Injeksi 30 mg/ml Ampul
66 Klozapin tablet 25 mg Tablet
69 Kloramfenicol salep mata 1 % Tube
70 Kloramfenicol salep kulit 2 % (Bufacetin) Tube
74 Klorfeniramine Maleat (ctm) tablet 4 mg Tablet
Kombinasi Tablet Tambah darah : ferro
76 Tablet
fumarate 60 mg + as.volat 0,4 ml
Kotrimoksazole Suspensi Kombinasi :
77 sulfamektasazole 250 mg + trimetoprim 40 Botol
mg/ml
79 Lansoprazole Kapsul 30 mg Kapsul
80 Lidokain Injeksi 2 % (HCL) Ampul
82 Loratadin Tablet 10 mg Tablet
85 Magnesium Sulfat Injeksi 40 % Ampul
88 Metilprednisolon Tablet 4 mg Tablet
91 Metrodinazole Tablet 500 mg Tablet
93 Metformin HCL tablet 500 mg Tablet
95 Mikonazole Krim 2 % Tube
96 Natrium Diklofenat Tablet 50 mg Tablet
97 Natrium Klorida Larutan Infus 0,9 % Botol
98 Nistatin Tablet Salut 500.000 IU Tablet
99 Nistatin
Obat AntiTablet Salut
Malaria Vaginal
(DHP) 100.000 IU
frimal Tablet
100 kombinasi :dihidroatimisinin 40 mg + Tablet
101 piperakuin 320 mg10 IU/ ml
Oksitosin Injeksi Paket
102 Oksitetrasiklin SM 1 % Paket
103 Parasetamol drops 100 mg/ml Paket
104 Parasetamol Sirup 120 mg/ 5ml Ampul
105 Parasetamol Tablet 500 mg Tube
106 Piridoksin HCl (VIT.B6) Tablet 10 mg Paket
107 Piroksikam Tablet 10 mg Botol
108 Pirantel Pamoat Tablet 125 mg Botol
Povidon Iodida Lar. 10 % 15 ml
109 Tablet
(Molexdine)
110 Povidon Iodida Lar. 10% 30ml Tablet
111 Povidon Iodida Lar. 10% 300ml Tablet
112 Povidon Iodida Lar. 10% 60 ml Tablet
114 Propanolol Tablet 10 mg Botol
115 Ranitidin Injeksi 25 mg/ 2ml Botol
116 Ranitidin Tablet 150 mg Botol
120 Retinol ( Vit.A ) 200.000 IU Tablet
121 Ringer Laktat Larutan Infus Steril Tablet
122 Simvastatin tablet 10 mg Tablet
123 Salbutamol tablet 2 mg Kapsul
124 Salep 2 - 4 Kombinasi Kapsul
125 Sefadroksil kaplet 500 mg Botol
126 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml Tablet
127 Setirizin tablet 10 mg Tablet
130 Siprofloksasin Tablet 500 mg Botol
136 Vitamin B Komplek Botol
137 Zinc Syrup Tablet
138 Zinc Tablet Tablet
OBAT PENUNJANG
143 pehavral Tablet
144 Livron B.Plex Tablet
 146 Hustab Tablet
153 Melocid Tablet
155 Pritavit Kaplet
159 Acetin 600 Botol
BAHAN DAN ALAT KESEHATAN HABIS PAKAI
166 Alat Suntik Sekali Pakai 1 ml Pcs
167 Alat Suntik Sekali Pakai 3 ml Pcs
168 Alat Suntik Sekali Pakai 5 ml Pcs
169 Alat Suntik Sekali Pakai 0,5 ml Pcs
170 Alat Suntik Sekali Pakai 0,05 ml Pcs
171 T-Plain Catgut plain plain 3-0 Pcs
Chirurgic Gloves (Sarung Tangan Steril) SIZE
172 Pcs
7,0
173 Dermafix T 10 x 20 cm Pcs
174 Dermafix T 10 x 8 cm Pcs
175 I.V Cateter NP no 18 G Pcs
176 I.V Cateter NP no 20 G Pcs
177 I.V Cateter NP no 22 G Pcs
178 I.V Cateter no 24 G Pcs
180 Infus Set Anak Pcs
181 Infus Set Dewasa Pcs
183 Kapas Pembalut 500 mg Roll
184 Kasa Hidrofil 3 cm x 10 cm Pcs
186 Kasa Hidrofil 4m x 80 cm Roll
190 Leukoplas 1625 H (3x5) Roll
Sarung Tangan (Examination/Handschone) non
192 Pcs
steril
193 T Silk-Silk / Sutera 3-0 Pcs
194 Face Mask (Masker) Pcs
199 Folley Catheter no.24 Pcs
200 Urine Bag Steril With hanger Roll
203 Swab 4 Play Pcs
204 Test Strip Gula Darah Box
205 Test Strip Asam Urat Box
206 Test Strip Kolestrol Box
207 Cuticell Classic 10x10 cm Pcs
208 DOCARE Safety box 5 liter Pcs
209 Scalvein 23 G Pcs
210 Stomach Tube No. 22 Pcs
REAGENSIA / LABOR
211 Alkohol / Etanol 70 % Botol
219 Acticare Handrup Botol
225 Rivanol Botol
228 T-Handrub Galon
229 Stericide 3 surface Disinfectant Galon
Obat GIGI
230 Etil Klorida Semprot Botol

231 Xilocain (lidocain spray) Botol

232 Fuji 1x6 p 1-1 porterior Set
 233 Objeck glass Box
234 Cover glass Pack
235 eugenol 20 gr Botol
236 caviton Botol

Vaksin / Serum

237 Biosave Serum Anti Bisa Ular (ABU) Injeksi Vial

Biosave 1,5 Serum Anti Tetanus(ATS) 1500
238 Ampul
IU/ml injeksi
Obat Droping Dinas Kesehatan Tambahan

Sumber :
Kartu Stok Persediaan Obat (LPLPO) Puskesmas
Cek Fisik Persediaan tanggal 24 Januari 2024

Keterangan
Disesuaikan dengan penerimaan Droping Dinkes 2023

Pengelola Obat PKM Bunga Mas

………………….
Nip…………………

Mengetahui
Kepala/pimpinan PKM

………………….
Nip…………………
 BERITA ACARA FISIK PERSEDIAAN
dang Obat Puskesmas Bunga Mas Kabupaten Lahat dengan hasil sebagai berikut :

Penerimaan
Total Total
Mei Juni Juli Agus Sep Okt Nov Des Penerimaan Persediaan

9 10 11 12 13 14 15 16 17 18

500 500 960

AAN

Pengeluaran

Jan Feb Maret April Mei Juni Juli Agus Sep Okt

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28

150 110 40 100 200

 Sisa Stok
Total Sisa stok
Nov Des Pengeluaran 12/31/2023 22/01/2024

29 30 31 32 33

50 150 800 160 160 Sample

24
Pada hari ini Selasa tanggal ……...belas bulan Januari tahun ………….. telah dilakukan pemeriksaan persediaan Vak

Penerim
No Jenis Barang Sat Stock per
Januari Februari Maret April Mei
31-12-2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 HB 0 VIAL 30 0 0 0 0 10
2 BCG VIAL
3 POLIO TETES VIAL
4 DPT-HB-Hib VIAL
5 CAMPAK-MR VIAL
6 IPV VIAL
7 PCV VIAL
8 DT VIAL
9 Td VIAL

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

`
Pengelola SMILE,

………………………
NIP………………………….

Kepala UPT. Puskesmas Bunga Mas

Kecamatan Kikim Timur,

………………………
NIP………………………….
 BERITA ACARA FISIK PERSEDIAAN

pemeriksaan persediaan Vaksin rutin Puskesmas Bunga Mas Kabupaten Lahat dengan hasil sebagai berikut :

Penerimaan
Novem
Juni Juli Agustus September Oktober Desember Jumlah Januari
ber
10 11 12 13 14 15 16 17 18
0 0 20 0 0 20 0 80 3
PERSEDIAAN

Pengeluaran
Februari Maret April Mei Juni Juli Agustus September Oktober
19 20 21 22 23 24 25 26 27
3 4 6 9 8 3 2 3 7
 SISA Per 31 SISA Per 22
November Desember Jumlah Desember 2023 Januari 2024

28 29 30 31 32
7 5 60 20 15 Sample
Pada hari ini Selasa tanggal …………….. bulan Januari tahun ………………….telah dilakukan pemeriksaan persedi

Penerimaan 2023
No Jenis Barang Sat Stock per
Jan Feb Maret April Mei Juni Juli
31-12-2022
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 PFIZER VIAL 40 0 0 0 0 0 22 0
2 SINOVAC VIAL
3 ASTRAZENECA VIAL
4 MODERNA VIAL
5 INDOVAC VIAL

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Pengelola SMILE,

……………
NIP………………….

Kepala UPT. Puskesmas Wanaraya

Kecamatan Kikim Barat,

John Khanedi, SKM

NIP. 197410051995021001
 BERITA ACARA FISIK PERSEDIAAN

kukan pemeriksaan persediaan Vaksin COVID -19 Puskesmas Bunga Mas Kabupaten Lahat dengan hasil sebagai berikut :

enerimaan 2023
Agustus Sept Okt Nov Des Jumlah Jan Feb Maret April

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
15 15 0 20 10 122 13 4 1 0
il sebagai berikut :

Pengeluaran 2023
SISA Des
Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Des Jumlah 2023

22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 5 0 9 7 14 20 4 77 6

Lahat, 31 Januari 2023

Jumlah Stok SISA (22 Januari 2024)

32
0 45