LAPORAN PEMAKAIAN DAN LE

Puskesmas :
Bulan : 2023
STOK AWAL
No Keterangan Nama Obat Satuan Harga Satuan
Jumlah
1 2 3 4 5 6
1 APBN IUD Set 12,500
2 APBN Pil Kombinasi cycle 1,350
3 APBN Pil Progestin cycle 4,017
4 APBN Kondom Gross 103,200
5 APBN Suntik Progestin ( Depo ) Viual 4,825
6 APBN Suntik Kombinasi ( Gestin ) Vial 11,875
7 APBN Implant 2 batang Set 172,485
8 APBN Asam Mefenamat Strip 1,170
9 APBN Dermafix T Pcs 4,235
10 APBN Dermafix T Pcs 4,633
11 APBN Duk Steril Pcs 6,500
12 APBN Handsanitizer 100 ml Botol 10,850
13 APBN Lidocaine Injeksi Ampul 891
14 APBN Povidone 30 ml Botol 3,250
15 APBN Surgical Glove No. 7,5 BMHP Pasang 4,860
16 APBN Surgical Glove No. 7,5 Pasang 4,867
17 APBN Syringe 3 ml Pcs 859
18 APBN ADS BMHP (syringe implant) Pcs 1,380
19 APBN ADS BMHP (syringe implant) Pcs 859
20 APBN MASK TIE ON (MASKER) Pcs 340
21 APBN Mask Tie On (MASKER) Pcs 700
22 APBN Safety Box Pcs 25,613
dst… (disesuaikan dengan stok akhir
desember 2022 faskes masing - masing)

TOTAL

Mengetahui
Kepala UPTD Puskesmas………….

…………………………
Nip. ……………………………….
Catatan :
* Terhitung tanggal 1 januari 2023, ada beberapa perubahan nama Alokon dan BMHP, antara lain :
1 Suntikan (Depo) berubah nama menjadi Suntik Progestin
2 Gestin berubah nama menjadi Suntikan Kombinasi
3 Syringe Suntikan berubah nama menjadi Syringe 3 ml

* LPLPO, dilaporkan setiap tanggal 25 bulan berjalan

RAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) KB

STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN

Jumlah Harga Jumlah Jumlah Harga Jumlah Jumlah Harga Jumlah

7 ( 6 x 5) 8 9(9x5) 10 (6+8) 11(7+9) 12

……………,
Penanggung J
UPTD Pusk

…………
Nip. ……
P, antara lain :
PEMAKAIAN STOK AKHIR
KET
Jumlah Harga Jumlah Jumlah Harga
13 ( 12 x 5 ) 14=(10-12) 15=( 11 - 13) 16

……………, Januari 2023

Penanggung Jawab Ruang KB
UPTD Puskesmas…………

………………………..
Nip. …………………..