LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT

(LPLPO)

Unit Penerima : KAIBON Bulan : JULI

Kecamatan : GEGER Tahun : 2020
Kabupaten : MADIUN
Provinsi : JAWA TIMUR

Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
1 RAPID TEST 59 40
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN KEPALA UPT PUSKESMAS YANG MENERIMA

KEPALA INSTALASI FARMASI KAIBON PETUGAS PUSKESMAS

........................................... ......................................... .......................... ...................................

 Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
NIP. ........................................... NIP. ........................................ NIP. .............................. NIP. .........................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

Unit Penerima : KAIBON Bulan :

Kecamatan : GEGER Tahun : 2020
Kabupaten : MADIUN
Provinsi : JAWA TIMUR

Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN KEPALA PUSKESMAS YANG MENERIMA

a/n. KEPALA KANTOR KBBP KAIBON PETUGAS PUSKESMAS
KABID

.......................... ...................................
 Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
NIP. .............................. NIP. .........................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

Unit Penerima : KAIBON Bulan : JUNI

Kecamatan : GEGER Tahun : 2020
Kabupaten : MADIUN
Provinsi : JAWA TIMUR

Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
1 METFORMIN 500 MG
2 TRIHEHYPHENIDYL 2 MG TAB
3
4
5
6
7
8
9
10

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN KEPALA PUSKESMAS YANG MENERIMA

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN DT.II KEPALA INSTALASI FARMASI KAIBON PETUGAS PUSKESMAS
KABID SUMBER DAYA KESEHATAN

TOMAS ADIWIBOWO, SKM., M.MKes. INDRIANI, S.Far., Apt. .......................... ...................................

 Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
NIP. 19660508 198812 1 003 NIP. 19850527 201101 2 025 NIP. .............................. NIP. .........................
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT
(LPLPO)

Unit Penerima : KAIBON Bulan : FEBRUARI

Kecamatan : GEGER Tahun : 2020
Kabupaten : MADIUN
Provinsi : JAWA TIMUR

Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
1 AMOKSISILIN 500 MG
2 ANTASIDA TAB
3 PARASETAMOL 500 MG
4 VITAMIN B1 50 MG TAB
5 GLIMEPIRID 1 MG
6 PARAFLU TAB
7 OBH
8 NATRIUM DIKLOFENAK 50 MG
9 VITAMIN C 50 MG
10

MENGETAHUI / MENYETUJUI YANG MENYERAHKAN KEPALA PUSKESMAS YANG MENERIMA

a/n. KEPALA DINAS KESEHATAN DT.II KEPALA INSTALASI FARMASI ................................. PETUGAS PUSKESMAS
KABID SUMBER DAYA KESEHATAN

TOMAS ADIWIBOWO, SKM., M.MKes. INDRIANI, S.Far., Apt. .......................... ...................................

 Stok Keterang
NO. Kode Nama Obat Sediaan Stok Awal Penerimaan Persediaan Pemakaian Rusak/Ed Sisa Stok Permintaan Pemberian
Optimum an
NIP. 19660508 198812 1 003 NIP. 19850527 201101 2 025 NIP. .............................. NIP. .........................