PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
Jalan P. Bandala No. 18 Telp. 0534-32628

MONITORING PENGELOLAAN OBAT

SUB UNIT PUSKESMAS MULIA BARU

TUJUAN :

1. Mencegah terjadinya penyimpangan atau ketidakcocokan antara obat

yang diterima, disimpan dan dikeluarkan di sub unit dengan obat yang
diperoleh dari gudang obat puskesmas.
2. Semua jenis dan jumlah obat yang diterima sub unit tercatat pada kartu
stok obat/ kartu stelling
3. Penyimpanan obat di sub unit sesuai cara atau aturan penyimpanan obat
4. Jumlah obat yang ada sesuai dengan yang tertera pada kartu stok obat
 FORM PEMERIKSAAN PENYIMPANAN OBAT / ALKES
PADA SUB UNIT PUSKESMAS MULIA BARU

Nama Sub Unit : ...............................................

Alamat : ...............................................
Tanggal Pemeriksaan : ...............................................
Nama Petugas Pemeriksa : ...............................................

I. KETERANGAN
Nama Petugas Sub Unit : ...............................................
NIP : ...............................................
Pangkat / Golongan : ...............................................
Pendidikan : ...............................................

II. FASILITAS PENYIMPANAN

Ventilasi Ruangan Baik/ Cukup/ Kurang
Penerangan Baik/ Cukup/ Kurang
Kebersihan Baik/ Cukup/ Kurang
Rak / Lemari Penyimpanan Ada/ Tidak Ada

III. ADMINISTRASI
Catatan Harian Pengeluaran Obat Ada/ Tidak Ada
LPLPO Ada/ Tidak Ada
Kartu Stok Obat Ada/ Tidak Ada
Pada kartu stok tercantum :
Nama obat Ada/ Tidak
Tanggal penerimaan / pengeluaran Ada/ Tidak
Jumlah penerimaan Ada/ Tidak
Jumlah pengeluaran Ada/ Tidak
Sisa penggunaan Ada/ Tidak

IV. CARA PENYIMPANAN

Obat Tersimpan Terpisah Dari Barang Lain Ada/ Tidak
Penyimpanan Berdasarkan :
Bentuk sediaan Ada/ Tidak
Alfabetis Ada/ Tidak
Lain-lain : Ada/ Tidak
Dari Obat Yang Tersedia Ditemukan :
Obat rusak Ada/ Tidak
Obat kadaluarsa Ada/ Tidak
Obat lain : Ada/ Tidak
Obat Rusak / Kadaluarsa Disimpan Terpisah Dari Obat Lain Ada/ Tidak

V. KESIMPULAN

Petugas Sub Unit Petugas Pemeriksa

NIP. NIP.
 PEMERINTAH KABUPATEN KETAPANG
PUSKESMAS MULIA BARU
KECAMATAN DELTA PAWAN KABUPATEN KETAPANG
Jalan.P.BANDALA NO.18 TLP. (0534) 32628

FORM PENYERAHAN BERKAS

Telah kami terima dari Pengelola Obat UPTD Puskesmas Mulia Baru :
Tanggal : Nopember 2018
Dengan rincian sbb :

No Nama Barang Satuan Jumlah Ket

1 Form Pencatatan Harian Lembar

2 Kartu Stelling Obat Lembar
3 Form Stok Opname Lembar

Yang Menyerahkan, Yang Menerima,

Apoteker Pengelola Petugas Sub Unit

Agustina Karlina, S.Farm. Apt.

NIP. 19810820 200604 2 019
 LAMPIRAN BERITA ACARA STOCK AKHIR / PERSEDIAAN OBAT DAN PERBEKALAN KESEHATAN
SUB UNIT UPTD PUSKESMAS MULIA BARU
PER 31 DESEMBER 2018
SUB UNIT :

NO NAMA OBAT SATUAN

JUMLAH TGL ED

1 2 3 4 5
1 Acyclovir 400 mg Tab
2 Acyclovir Cream Tube
3 Acycovir 200 mg kap
4 Alat Suntik Sekali pakai 1 ml set
5 Alat suntik sekali pakai 10 ml Set
6 Alat suntik sekali pakai 2,5 ml Set
7 Alat suntik sekali pakai 5 ml Set
8 Albendazol tablet 400 mg Tab
9 Allopurinol tablet 100 mg Tab
10 Aminopillin tablet 200 mg Tab
11 Amlodipine tab 10 mg Tab
12 Amlodipine tab 5 mg Tab
13 Amoksisilin capsul 500 mg Kap
14 Amoksisilin Syr ker 125 mg/5 ml Btl
15 Amoksisilin syr ker 250 mg/5 ml forte btl
16 Antalgin inj 250 mg/ml Amp
17 Antalgin tablet 500 mg Tab
18 Antasida Doen Syrup Btl
19 Antasida doen tablet Tab
20 Anti fungi doen Pot
21 Anti hemoroid doen Sup
22 Anti migrain doen Tab
23 Antibakteri doen salep Tub
24 Aqua pro inj Ampul
25 Aquadest Steril Btl
26 Asam asetilsalisilat (asetosal) tablet 80 mg / aspile tab
27 Asam askorbat (Vit c) 250 mg Tab
28 Asam askorbat (Vit c) 50 mg Tab
29 Asam Folat 1 mg tab
30 Asam Mefenamat 500 mg Kap
31 Asam Traxenamat tablet 250 mg cap
32 Asam Traxenamat tablet 500 mg cap
33 Atenolol tab
34 Attapugit ( pularex ) tab
35 Attapulgit ( Guanistrep ) Btl
36 Betahistin Mesilat tablet 6 mg tab
37 Betamethasone cream 0.1 % Tub
38 Bisakodil ( dulcolax ) Tab
39 Bisakodil suppositoria 10 mg ( Stolax ) supp
40 Calsium hidroksda ( hydcal technew ) box
41 Captopril tablet 12,5 mg Tab
42 Captopril tablet 25 mg Tab
43 Catgut /bng bedah no 3/0 sacseht
44 Catgut /bngbedahno2/0 Sak
45 Certirizine 10 mg Cap
46 Cimetidine Tab
47 Ciprofloxacin tablet 500 mg Tab
48 Deksamethasone 0,5 mg tablet Tab
 49 Deksamethasone inj 5mg/ml Amp
50 Digoksin tablet 0,25 mg Tab
51 Dipenhidramin hcl inj 10mg/ml Amp
52 Domperidone Tab
53 Doxycycline Cap
54 Efinefrin hcl/adrenalin inj ,1 % ktk'100 Amp
55 Ekstrak belladone tablet 10 mg Tab
56 Erytromycin 500 mg Cap
57 Erytromycin sirup kering 200 mg / 5 ml btl
58 Etakridin (rivanol )lar 0,1 % Btl
59 Etanol 70 % Btl
60 Etanol 70 % (100ml) btl
61 Etil klorida semprot Btl
62 Eugenol cairan Btl
63 Famotidin 20 mg Kap
64 Farmacetin Kassa ( Bactigras ) sachest
65 Fitomenadion (vit k) tablet salut 10 mg Tab
66 Fitomenadion Inj. Amp
67 Folley chateter 16 Bh
68 Folley chateter 18 Bh
69 Furosemida tablet 40 mg Tab
70 Furosemide inj. - ampul Amp
71 Garam oralit untuk 200 ml air Sak
72 Gemfibrozil 300 mg kap
73 Glibenklamida tablet 5 mg Tab
74 Glimepiride 1 mg Tab
75 Glimepiride 2 mg Tab
76 Glukosa lar inf 5 % Btl
77 Griseofulvin tablet 125mg Tab
78 Hidroklortiazide tablet 25 mg Tab
79 Hidrokortisone krim 2,5 % Tub
80 Hyosine N Butyl Bromide Tab Tab
81 Ibupropen 200 mg/ml Btl
82 Ibupropen tablet 200 mg Tab
83 Ibupropen tablet 400 mg Tab
84 Infusion set anak Set
85 Infusion set dewasa Set
86 isi lancet pen 100 bh
87 Isosorbid dinitrat tablet sublingual 5 mg Tab
88 IV Cateter No. 22 bh
89 IV Cateter No. 24 bh
90 Kalium Diklopenak 50 mg tab
91 Kalsium laktat tablet 500 mg Tab
92 Kanamycin inj vial
93 Kapas pembalut/adsorben 250 gr Bks
94 Kasa hidrofil steril 16 x 16 lbr
95 Kasa pembalut hidropil 4 mx 10 cm Rol
96 Kasa pembalut hidropil 4 mx 5cm Rol
97 Ketokonazole Tab
98 Ketokonazole salep tube
99 Klindamicin 150 mg tablet Tab
100 Klindamicin 300 mg tablet Tab
101 Kloramfenikol salep mata 1 % tube
102 Kloramfenikol tetea mata 0.5 % btl
103 Klorampenicol kapsul 250 mg Kap
104 Klorampenicol tetes telinga 3 % Btl
105 Klorpeniramin maleat (ctm) tablet 4 mg Tab
106 Kotrimoksazol dewasa tablet Tab
107 Kotrimoksazol pediatrik tablet Tab
108 Kotrimoksazol suspensi Btl
109 Lancet Set pen set
110 Lanzoprazol 30 mg kap
111 Lidocain kompositum inj Amp
112 Lisol Btl
113 Loperamide Tab Tab
114 Loratadine Tab Tab
115 Masker set
116 Meloksikam 15 mg tab
117 Metformin 500 mg Tab
118 Metil ergometrin malet injeksi 0.200 mg-1 ml Amp
119 Metil ergometrin malet tablet salut 0.125 Tab
120 Metil Prednisolon Tablet Tab
121 Metronidazol tablet 250 mg Tab
122 Metronidazol tablet 500 mg Tab
123 Miconazole cr Tube
124 Natrium Diclofenac 50 mg Tab
125 Natrium Diklofenac 25 mg Tab
126 Natrium klorida larutan infus 0.9 % steril Btl
127 Needle No 23 Bh
128 Needle No.25 bh
129 Neomycin sulfat 0,5% (Bioplacenton) tube
130 Nifedipin Tab
131 Nistatin 100.000 iu/g tablet vaginal Tab
132 Nistatin suspensi syrup 100.000 UI/ml ( Nistatin dr btl
133 Obat batuk hitam (o.b.h) cairan Btl
134 Oksitosin Inj. 10 iu/ml-1 ml Amp
135 Omeprazole Cap
136 Papaverin 40 mg tab
137 Paracetamol Drop Btl
138 Parasetamol sirup 120 mg/ 5 ml Btl
139 Parasetamol tablet 500 mg Tab
140 Permetrin (Scabimite) tube
141 Piracetam 400 mg Tab
142 Pirantel Pamoat tablet 365 mg Tab
143 Piridoksin hcl tablet 10 mg Tab
144 Piroxicam 20 mg Cap
145 Pisau Bedah ( Bisturi ) No. 11 bh
146 Plester 5 yard x 2 inch Rol
147 Prednison tablet 5 mg Tab
148 Propanolol hcl tablet 40 mg Tab
149 Propiltiourasil tablet 100 mg Tab
150 Pyrantel btl
151 Ranitidine Tab
152 Retinol (vitamin A) kapsul 100.000 iu Kap
153 Retinol (vitamin A) kapsul 200.000 iu Kap
154 Ringer laktat larutan infus steril Btl
155 Salbutamol inhalasi/aerosol 100 mcg/dosis btl
156 Salbutamol cairan ( Ventolin Nebules ) amp
157 Salbutamol tablet 2 mg Tab
158 Salep 2-4 kombinasi Pot
159 Salisil bedak 2% Ktk
160 Sarung Tangan 6,5 bh
161 Sarung Tangan 7,5 bh
162 Sarung Tangan 6 bh
163 Sarung Tangan 7 bh
164 Sarung Tangan Panjang pasang
165 Silk (benang bedah sutera) no. 3/0 Sak
166 Simvastatin 10 mg Tab
167 Simvastatin 20mg tab
168 Siticholin inj 250 mg/ 2 ml amp
169 Spironolakton tablet 25 mg Tab
170 Spongostan Curaspon bh
171 Spons gelatin cubicle 10 x 10 x 10 sachest
172 Superhoid supp
173 Thiamfenicol 500 mg Kap
174 Tiamin hcl mononitrat (vit B 1) tablet 50 mg Tab
175 Vitamin B kompleks tablet Tab
176 Yodium povidon larutan 10 % 30 ml Btl
177 Yodium povidon larutan 10 % 300 ml Btl
178 Zinc sir 20 mg/5 Ml ( Zirkum Kid ) btl
179 Zink dispersible 20 mg tab
180 Sucralfat tab 500 mg ( Ulsidex ) Tab
181 Sucralfat susp 500 mg / 5 ml ( Ulsafat ) btl
182 Perak sulfadiazin krim ( Burnazin cream ) tube
183 Grntamicyn salep mata 0,3 % tube
184 Domperidon tetes 5 mg/ml btl
185 Ofloksasin tetes telinga 3 % ( TarividOtic Solution ) btl
186 Domperidon suspensi 5 mg/ml btl
187 Sarung tangan uk M ktk
188 Ceterizin 5 mg/ml Btl
189 Alkohol Swab sachet
190 Plester Soft Cloth On Liner 5 cm x 10 m Roll
191 Leucoplast Hospital 7,50 cm x 4,5 cm Roll
192 Metronidazol ovula 500 mg Tab
193 Metronidazol DS btl
194 Alat suntik 3 ml Buah
195 Handrub btl
196 Infus set Y Buah
197 One scrub btl

Petugas
Sub Unit………………………….