LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT (LPLPO) DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI

PROGRAM BPJS

KODE PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
KAB / KOTA : KARIMUN BULAN :
PROVINSI : KEPULAUAN RIAU TAHUN :

PARAF ALASAN
NO NAMA OBAT SATUAN STOK PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK RENCANA PERSETUJUAN PERMINTAAN KET
AWAL PEMBELIAN OLEH KEPALA OBAT OLEH
IFK DOKTER

1 2 3 5 6 7= (5+6) 8 9=(7-8) 10 11 12 13

Tg. Balai Karimun, ……….………

Menyetujui Mengetahui Dibuat Oleh
Kepala UPTD Instalasi Farmasi Kab. Karimun Kepala PUSKESMAS ……………….. Pengurus Barang Petugas Puskesmas

LELY AELIYA,S.Si. Apt (…………………...…..………) (…………………...…..………) (…………………...……)

NIP. 19760523 200604 2 026
 LAPORAN PEMAKAIAN DAN LEMBAR PERMINTAAN OBAT DAN BAHAN MEDIS HABIS PAKAI
PROGRAM BPJS

KODE PUSKESMAS :
NAMA PUSKESMAS :
KAB / KOTA : KARIMUN BULAN :
PROVINSI : KEPULAUAN RIAU TAHUN :

NO NAMA OBAT SATUAN STOK AWAL PENERIMAAN PERSEDIAAN PEMAKAIAN SISA STOK PERMINTAAN PEMBERIAN KET
1 3 4 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Acyclovir krim 5 % TUBE
2 Alat suntik 3 ml SET
3 Alat suntik 50 ml PCS
4 Ambroxol syrup 15 mg/ml BOTOL
5 Ambroxol drop BOTOL
6 Ambroxol tablet 30 mg TABLET
7 Amlodipin tablet 10 mg TABLET
8 Amlodipin tablet 5 mg TABLET
9 Aqua pro injeksi VIAL
10 Asam Folat TABLET
11 Asam traneksamat tablet 500 mg TABLET
12 Baby cough syrup BOTOL
13 Blood lancet PCS
14 Burnazin cream TUBE
15 Calortusin tablet TABLET
16 Catgut 4/0 PCS
17 Catgut 5/0 PCS
18 Cazetin drop BOTOL
19 Cendo Pantocain 0.5% BOTOL
20 Citocetin syrup BOTOL
21 Cefadroxil syrup BOTOL
22 Cefixim capsul 100 mg CAPSUL
23 Cetirizine tablet 10 mg TABLET
24 Clindamicin capsul 300 mg CAPSUL
25 Domperidon syrup 5 mg/5 ml BOTOL
26 Daryantulle LEMBAR
27 Dulcolax tablet TABLET
28 Doxycillin tablet 100 mg TABLET
29 Dextral syrup BOTOL
30 Dextral tablet TABLET
31 Dumin Rectal 125 mg/ml SUPP
32 Dumin Rectal 250 mg/ml SUPP
33 Erythromisin syrup BOTOL
34 Etadryl inj VIAL
35 Etanol 1 L BOTOL
36 Etil Klorida BOTOL
37 Etakridin (Rivanol) larutan 0.1 % BOTOL
38 Flutop C BOTOL
39 Fenitoin 100 mg CAPSUL
40 Forumen TTS Telinga BOTOL
41 Foley Catheter PCS
42 Fenol Gliserol tetes telinga 10 % BOTOL
43 Gentamisin salap kulit 0,1% TUBE
44 Gentamisin tetes mata 0.3% BOTOL
45 Gentian violet larutan 1% BOTOL
46 Glibenclamide tablet 5 mg TABLET
47 Gliseril guayakolat 100 mg TABLET
48 GOM BOTOL
49 Guanistrep syrup BOTOL
50 Golongan Darah A BOTOL
51 Griseofulvin tablet 125 mg TABLET
52 Golongan Darah B BOTOL
53 H2O2 3% BOTOL
54 Ibu profen tablet 400 mg TABLET
55 Kertas Puyer Sealing BKS
56 Kalsium Laktat tablet 500 mg TABLET
57 Ketokonazole cream 2 % TUBE
58 Kantong Klip kecil PCS
59 Kantong Klip sedang PCS
60 Kantong Klip besar PCS
61 Kloramfenicol tetes mata 10 ml BOTOL
62 Kloramfenicol tetes telinga 3 % BOTOL
63 Kassa gulung 40 yardx80 cm ROL
64 Kassa kotak steril 16 cm x 16 cm KOTAK
65 Lidocain injeksi 2 % AMPUL
66 Masker N 95 PCS
67 Metronidazole tablet 500 mg TABLET
68 Molexflu syrup BOTOL
69 Molexflu Tablet TABLET
70 Multivitamin syrup BOTOL
71 Needle no 23 G PCS
72 Needle no 25 G PCS
73 Neurodex tablet TABLET
74 NGT PCS
75 Novabion capsul CAPSUL
76 Novadryl syrup BOTOL
77 Obat Batuk Hitam syrup BOTOL
78 Oxytetracyclin HCL salap kulit 3% TUBE
79 Omegdiar tablet TABLET
80 Omeprazole kapsul KAPSUL
81 Paracetamol tablet 500 mg TABLET
82 Piroxicam tablet 10 mg TABLET
83 Piroxicam tablet 20 mg TABLET
84 Pyrantel syrup 125mg/5 ml BOTOL
85 Ranitidin tablet 150 mg TABLET
86 Scopmaplus tablet TABLET
87 Simvastatin 10 mg TABLET
88 Stik Asam Urat BOTOL
89 Stik Gula Darah BOTOL
90 Stik Kolesterol BOTOL
91 Tes Kehamilan PCS
92 Urinalisis BOTOL
93 Urine Bag PCS
94 Vitamin B12 tablet TABLET
95 Vitamin B6 Tablet TABLET
96 Zink tablet TABLET
Meral, ……….…………………..
Yang Membuat Laporan
PJ OBAT APOTIK

(……………………………………………….)
NO NAMA OBAT
1 3
1 Callusol
2 Cefixime 100 mg
3 Cendo Lyteer
4 Citocetin syrup
5 Coparcetine tablet
6 Dextral tablet
7 Dulcolax tablet 5 mg
8 Dumin Rectal 125 mg/ml
9 Etil Klorida
10 Forumen TTS Telinga
11 Guanistrep syrup
12 Hansaplast
13 HIV Fokus
14 Hyfafix
15 Kantong Klip besar
16 Kantong Klip kecil
17 Kantong Klip sedang
18 Kertas Puyer Sealing
19 Larutan KOH 10 %
20 Larutan TURK
21 Multivitamin tablet
22 Neurodex tablet
23 Novabion capsul
24 Novadryl syrup
25 Omegdiar tablet
26 Prolene 5/0
27 RAPID DBD
28 Reco tetes mata
29 Reco tetes telinga
30 Rees Echer 100 ml
31 Salbutamol Nebules
32 Scabimite krim 30 gr
33 Scopma plus tablet
34 Stik Gula Darah easytouch
35 Stik HB
36 Tes Kehamilan
37 Ultrasonic gel
38 Urinalisis deka Phan laura
39 Urine bag