MENTERI KESEHATAN

REPUBLIK INDONESIA

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

NOMOR 12/MENKES/SK/I/2005

TENTANG

HARGA JUAL OBAT GENERIK

MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

Menimbang : a. bahwa dengan telah dilakukannya perhitungan kembali

terhadap harga jual obat generik yang telah ditetapkan dalam
Keputusan Menteri Kesehatan Nomor.1239/Menkes/SK/XI/
2004, maka perlu dilakukan perbaikan terhadap harga jual obat
generik;

b. bahwa sehubungan dengan pertimbangan sebagaimana

dimaksud pada huruf a, perlu menetapkan kembali harga jual
obat generik dengan Keputusan Menteri Kesehatan.

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan

(Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3495);

2. Undang-undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan

Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437);

3. Peraturan Pemerintah Nomor 25 Tahun 2000 tentang

Kewenangan Pemerintah dan Kewenangan Propinsi sebagai
Daerah Otonom (Lembaran Negara Tahun 2000 Nomor 54,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3452);

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 085/Menkes/Per/I/1989

tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau Menggunakan Obat
Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah;

5. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1375.A/Menkes/SK/XI/

2002 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2002;
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

6. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 1277/Menkes/SK/XI/

2001 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen
Kesehatan;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
Kesatu : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA JUAL
OBAT GENERIK

Kedua : Harga jual obat generik sebagaimana dimaksud pada Diktum

Kesatu adalah :

1. Harga Netto Apotek (HNA) Obat Generik adalah harga jual

persatuan kemasan franko unit pelayanan kesehatan
Kabupaten/Kota dan Apotek, termasuk Pajak Pertambahan
Nilai (PPN) sebesar 10%, sebagaimana terlampir dalam
Lampiran I;

2. Harga Jual Apotek (HJA) Obat Generik adalah harga jual

persatuan kemasan termasuk Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
sebesar 10%, sebagaimana terlampir dalam lampiran II.

Ketiga : Dengan ditetapkannya Keputusan ini maka Keputusan Menteri

Kesehatan Nomor 1239/Menkes/SK/XI/2004 tentang Harga Jual
Obat Generik dinyatakan tidak berlaku lagi.

Keempat : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 5 Januari 2005

MENTERI KESEHATAN,

Dr.dr. Siti Fadilah Supari, Sp.Jp (K)

Tembusan disampaikan kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan Propinsi di seluruh Indonesia;
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota di seluruh Indonesia;
3. Gabungan Perusahaan Farmasi Indonesia Pusat;
4. Direktur Rumah Sakit di seluruh Indonesia.
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Lampiran I
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : 12/Menkes/SK/I/2005
Tanggal : 5 Januari 2005

HARGA NETTO APOTEK (HNA)

OBAT GENERIK

Hal 1
HNA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

1 Albendazol tablet 400 mg ktk 5 X 6 tablet 12,221

2 Alopurinol tablet 100 mg ktk 10 X 10 tablet 16,554
3 Amilorida tablet 5 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 10,320
4 Aminofilin injeksi 24 mg /ml ktk 30 ampul @ 10 ml 38, 488
5 Aminofilin tablet 200 mg btl 100 tablet 8,030
6 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet salut 11,550
7 Amoksisilin Anhidrat tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 32,272
8 Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg ktk 12 X 10 kapsul 26,136
ktk 10 X 10 kapsul 21,840
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 3,315
10 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml ktk 10 vial 57,000
11 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/ vial ktk 10 vial 38,000
12 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : btl 1000 tablet kunyah 49,820
Alumunium Hidroksida 200 mg ktk 10 X 10 tablet kunyah 9,122
Magnesium Hidroksida 200 mg
13 Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : btl 60 ml 3,500
Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
14 Antihemorold DOEN kombinasi : ktk 10 supp 15,876
Bismut subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
15 Antimalaria DOEN kombinasi : ktk 10 X 10 tablet 47,300
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoksin 500 mg
16 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : ktk 10 X 10 tablet 103,530
Karbidopa 25 mg
Levodopa 250 mg
17 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) ktk 10 X 10 tablet 10,560
18 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) ktk 10 X 10 tablet 6,306
19 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg btl 1000 tablet 19,753
20 Asam Folat tablet 1 mg btl 100 tablet 3,500
21 Asiklovir tablet 400 mg ktk 10 X 10 tablet 102,060
ktk 50 tablet 64,350
ktk 3 X 10 tablet 38,610
22 Asiklovir tablet 200 mg ktk 50 tablet 36,750
ktk 10 X 10 tablet 67,050
ktk 3 X 10 tablet 22,275
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 2
HNA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

23 Asiklovir krim 5% tube 2 gram 3,525

24 Atropin injeksi l.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) ktk 30 amp @ 1 ml 32,000
25 Atropin tetes mata 0,5 % (Sulfat) btl 5 ml 3,025
26 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 54,000
27 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 38,025
28 Besi (II) sulfat 7 H20 tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut 24,200
29 Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) tube 5 gram 2,626
30 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ktk 100 amp @ 1 ml 117,650
31 Deksametason tablet 0,5 mg btl 1000 tablet 33,880
ktk 10 X 10 tablet 9,343
32 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) btl 60 ml 3,120
33 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) btl 1000 tablet 66,250
ktk 10 X 10 tablet 9,900
34 Diazepam injeksi 5 mg /ml ktk 30 amp @ 2 ml 28,272
35 Diazepam tablet 5 mg btl 1000 tablet 34,768
btl 250 tablet 8,692
36 Diazepam tablet 2 mg btl 1000 tablet 13,992
37 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 17,733
38 Digoksin tablet 0,25 mg ktk 10 X 10 tablet 10,238
39 Dikloksasilin kapsul 250 mg ktk 25 X 4 kapsul 40,680
40 Diltiazem HCI tablet 30 mg ktk 10 X 10 tablet 19,500
41 Dimenhidrinat tablet 50 mg btl 100 tablet 10,185
42 Doksisiklin kapsul 100 mg ktk 10 X 10 kapsul 31,500
43 Efedrin tablet 25 mg (HCI) btl 1000 tablet 42,930
44 Ekstrak Belladona tablet 10 mg btl 1000 tablet 20,862
45 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 11,200
46 Eritromisin kapsul 500 mg ktk 10 X 10 kapsul 99,000
47 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 12 X 10 kapsul 53,100
ktk 10 X 10 kapsul 50,400
48 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml btl 60 ml 8,400
49 Etambutol tablet salut 500 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet salut 40,920
50 Etambutol tablet 250 mg (HCI) ktk 20 X 10 tablet 42,800
51 Fenilbutason tablet 200 mg btl 1000 tablet 80,400
52 Fenobarbital tablet 30 mg btl 1000 tablet 21,230
53 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ ml ktk 30 amp @ 1 ml 21,708
54 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 42,400
55 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg ktk 10 X 10 tablet 24,375
56 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ ml ktk 30 amp @ 1 ml 31,000
57 Fitomenadion (Vitamin K) tablet salut 10 mg btl 100 tablet salut 71,805
58 Fluor tablet 0,5 mg btl 100 tablet 3,500
59 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ ml ktk 25 amp @ 2 ml 38,000
60 Furosemid tablet 40 mg ktk 20 X 10 tablet 18,315
ktk 10 X 10 tablet 7,938
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 3
HNA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

61 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : ktk 100 sachet 34,430

Natrium 0,70 g ktk 25 sachet 8,800
Kalium klorida 0,30 g tiap sachet untuk
Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g 200 ml air
Glukosa Anhidrat 4g
62 Gentamisin injeksi 80mg/ml (sebagai Sulfat) ktk 1 vial @ 2 ml 3,750
63 Gentamisin salep kulit tube 5 gram 1,950
64 Glibenklamida tablet 5 mg ktk 10 X 10 tablet 16,695
65 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg btl 1000 tablet 30,210
66 Glukosa larutan infus 10 % btl 500 ml 4,900
67 Glukosa larutan infus 5 % btl 500 ml 4,650
68 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized ktk 10 X 10 tablet 14,960
69 Haloperidol tablet 5 mg ktk 10 X 10 tablet 16,350
70 Haloperidol tablet 1,5 mg ktk 10 X 10 tablet 10,625
71 Haloperidol tablet 0,5 mg ktk 10 X 10 tablet 7,201
72 Hidroklorotiazida tablet 25 mg btl 1000 tablet 18,040
73 Hidrokortison krim 2 % (Asetat) tube 5 g 2,825
74 Ibuprofen tablet 400 mg ktk 10 X 10 tablet 19,500
75 Ibuprofen tablet 200 mg btl 100 tablet 9,000
76 Isoniazid tablet 300 mg btl 1000 tablet 80,000
77 Isoniazid tablet 100 mg btl 1000 tablet 28,320
78 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg ktk 10 X 10 tablet 10,500
79 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg btl 1000 tablet 46,858
80 Kaptopril tablet 25 mg ktk 10 X 10 tablet 20,475
ktk 6 X 10 tablet 12,675
81 Kaptopril tablet 12,5 mg ktk 10 X 10 tablet 14,300
ktk 6 X 10 tablet 8,580
82 Ketamin injeksi 10 mg ktk 10 vial @ 20 ml 210,417
83 Kloramfenikol kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 189,800
btl 250 kapsul 53,550
ktk 12 X 10 kapsul 25,700
84 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 5,300
85 Kloramfenikol tetes telinga 3% btl 5 ml 2,576
86 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg btl 1000 tablet 19,524
87 Klorokuin tablet 150 mg btl 1000 tablet 84,000
88 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 2 ml 13,033
89 Klorpromazin injeksi i.m. 5 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 12,527
90 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 95,256
91 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 25,920
92 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi ktk 10 X 10 tablet 16,400
Sulfametoksazol 400 mg
Trimetoprim 80 mg
93 Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi ktk 10 X 10 tablet 6,400
Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 4
HNA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)
94 Kuinin injeksi i.v. 25 % sebagai 2 HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 152,004
95 Kuinin tablet 222 mg (H2SO47H2O) btl 1000 tablet 243,672
Lidokain injeksi 2% (HCI) + Epinefrin 1 : 80.000 -
96 2ml ktk 30 vial @ 2 ml 18,288
97 Lidokain injeksi 2% (HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 33,600
98 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 X 6 tablet 5,322
99 Metampiron tablet 500 mg btl 1000 tablet 70,570
ktk 10 X 10 tablet 11,120
100 Metampiron injeksi 250 mg ktk 30 amp @ 2 ml 13,608
101 Metformin tablet salut 500 mg ktk 10 X 10 tablet salut 31,500
102 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg (Maleat) ktk 10 X 10 tablet 13,860
103 Metronidazol tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 16,236
104 Metronidazol tablet 250 mg ktk 10 X 10 tablet 10,605
105 Mikonazol krim/ salep 2% (Nitrat) tube 10 g 3,740
106 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 1000 tablet 14,083
107 Natrium Klorida Larutan infus 0,9 % btl 500 ml 4,712
108 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25 % ktk 10 amp @ 10 ml 21,104
109 Nifedipin tablet 10 mg ktk 10 X 10 tablet 30,000
110 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g ktk 10 X 10 tablet salut 51,500
111 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g ktk 10 X 10 tablet vaginal 32,500
112 Oksitetrasiklin injeksi i.v. 50 mg/ ml (HCI) ktk 10 vial @ 10 ml 44,906
113 Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCI) tube 3,5 gram 1,357
114 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 2,375
115 Parasetamol tablet 500 mg btl 1000 tablet 52,305
ktk 10 X 10 tablet 8,500
116 Parasetamol tablet 100 mg btl 100 tablet 4,008
117 Perfenazin tablet 4 mg (HCI) btl 100 tablet 4,241
118 Pilokarpin tetes mata 2% (HCI/ Nitrat) btl 5 ml 5,214
119 Pirazinamid tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 39,270
120 Pirantel tab.score (base) 125 mg ktk 25 X 4 tablet score 21,650
ktk 30 X 2 tablet score 17,323
121 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCI) btl 1000 tablet 17, 028
122 Primakuin tablet 15 mg btl 1000 tablet 99,640
123 Povidon lodida larutan 10% btl 1000 ml 42,000
btl 300 ml 15,660
btl 60 ml 3,300
btl 30 ml 2,160
124 Prazikuantel tablet 600 mg btl 100 tablet 160,000
125 Prazosin tablet 1 mg (HCI) btl 100 tablet 24,720
126 Prednison tablet 5 mg btl 1000 tablet 94,511
127 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3jt IU/ vial ktk 30 vial @ 15 ml 180,600
128 Propanolol tablet 40 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 14,400
129 Propanolol tablet 10 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 7,200
130 Propiltiourasil tablet 100 mg btl 100 tablet 33,920
131 Ranitidin tablet 150 mg ktk 10 X 10 tablet 45,000
ktk 3 X 10 tablet 14,025
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 5
HNA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

132 Reserpin tablet 0,25 mg btl 1000 tablet 77,680

133 Reserpin tablet 0,10 mg btl 250 tablet 12,500
134 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 16,770
135 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 12,750
136 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU btl 1000 tablet 160,000
137 Rifampisin kaplet 600 mg ktk 10 X 10 kaplet 122,400
138 Rifampisin tablet salut 450 mg ktk 10 X 10 tablet salut 97,890
139 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 12 X 10 kapsul 72,000
ktk 10 X 10 kapsul 71,200
140 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml 5,630
141 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 X 10 tablet 12,000
142 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 X 10 tablet 10,600
143 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg ktk 100 amp @ 1 ml 70,000
144 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCI) ktk 5 X 10 tablet 43,202
145 Streptomisin serbuk injeksi i.v. 1500 mg/ ml ktk 30 vial @ 15 ml 54,840
146 Sulfadimidin tablet 500 mg btl 1000 tablet 102,368
147 Tetrasiklin kapsul 500 mg ktk 10 X 10 kapsul 25,009
148 Tetrasiklin kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 117,978
149 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ ml ktk 30 amp @ 1 ml 17,075
150 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCI/ Nitrat) btl 1000 tablet 32,468
151 Triheksifenidil tablet 2 mg ktk 10 X 10 tablet 5,700
152 Verapamil tablet 80 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 50, 215
153 Vitamin B Kompleks tablet btl 1000 tablet 23,532

MENTERI KESEHATAN

Dr.dr. Siti Fadilah Supari, Sp.Jp (K)

 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Lampiran II
Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor : 12/Menkes/SK/I/2005
Tanggal : 5 Januari 2005

HARGA JUAL APOTEK (HJA)

OBAT GENERIK

Hal 1
HNA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

1 Albendazol tablet 400 mg ktk 5 X 6 tablet 15,888

2 Alopurinol tablet 100 mg ktk 10 X 10 tablet 21,520
3 Amilorida tablet 5 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 13,416
4 Aminofilin injeksi 24 mg /ml ktk 30 ampul @ 10 ml 50,034
5 Aminofilin tablet 200 mg btl 100 tablet 10,439
6 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet salut 15,015
7 Amoksisilin Anhidrat tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 41,954
8 Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg ktk 12 X 10 kapsul 33,977
ktk 10 X 10 kapsul 28,392
9 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 4,310
10 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml ktk 10 vial 74,100
11 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/ml ktk 10 vial 49,400
12 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : btl 1000 tablet kunyah 64,766
Alumunium Hidroksida 200 mg ktk 10 X 10 tablet kunyah 11,859
Magnesium Hidroksida 200 mg
13 Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : btl 60 ml 4,550
Alumunium Hidroksida 200 mg/5 ml
Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml
14 Antihemorold DOEN kombinasi : ktk 10 supp 20,639
Bismut subgalat 150 mg
Heksaklorofen 2,5 mg
15 Antimalaria DOEN kombinasi : ktk 10 X 10 tablet 61,490
Pirimetamin 25 mg
Sulfadoksin 500 mg
16 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : ktk 10 X 10 tablet 134,589
Karbidopa 25 mg
Levodopa 250 mg
17 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) ktk 10 X 10 tablet 13,728
18 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) ktk 10 X 10 tablet 8,198
19 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg btl 1000 tablet 25,679
20 Asam Folat tablet 1 mg btl 100 tablet 4,550
21 Asiklovir tablet 400 mg ktk 10 X 10 tablet 132,678
ktk 50 tablet 83,655
ktk 3 X 10 tablet 50,193
22 Asiklovir tablet 200 mg ktk 50 tablet 47,775
ktk 10 X 10 tablet 87,165
ktk 3 X 10 tablet 28,958
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 2
HJA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

23 Asiklovir krim 5% tube 2 gram 4,583

24 Atropin injeksi l.m./l.v./s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) ktk 30 amp @ 1 ml 41,600
25 Atropin tetes mata 0,5 % (Sulfat) btl 5 ml 3,932
26 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 70,200
27 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/vial ktk 10 vial @ 20 ml 49,433
28 Besi (II) sulfat 7 H20 tablet salut 300 mg btl 1000 tablet salut 31,460
29 Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) tube 5 gram 3,414
30 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml ktk 100 amp @ 1 ml 152,945
31 Deksametason tablet 0,5 mg btl 1000 tablet 44,044
ktk 10 X 10 tablet 12,146
32 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) btl 60 ml 4,056
33 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) btl 1000 tablet 86,125
ktk 10 X 10 tablet 12,870
34 Diazepam injeksi 5 mg /ml ktk 30 amp @ 2 ml 36,754
35 Diazepam tablet 5 mg btl 1000 tablet 45,198
btl 250 tablet 11,300
36 Diazepam tablet 2 mg btl 1000 tablet 18,190
37 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 23,053
38 Digoksin tablet 0,25 mg ktk 10 X 10 tablet 13,309
39 Dikloksasilin kapsul 250 mg ktk 25 X 4 kapsul 52,884
40 Diltiazem HCI tablet 30 mg ktk 10 X 10 tablet 25,350
41 Dimenhidrinat tablet 50 mg btl 100 tablet 13,241
42 Doksisiklin kapsul 100 mg ktk 10 X 10 kapsul 40,950
43 Efedrin tablet 25 mg (HCI) btl 1000 tablet 55,809
44 Ekstrak Belladona tablet 10 mg btl 1000 tablet 27,121
45 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 14,560
46 Eritromisin kapsul 500 mg ktk 10 X 10 kapsul 128,700
47 Eritromisin kapsul 250 mg ktk 12 X 10 kapsul 69,030
ktk 10 X 10 kapsul 65,520
48 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml btl 60 ml 10,920
49 Etambutol tablet salut 500 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet salut 53,196
50 Etambutol tablet 250 mg (HCI) ktk 20 X 10 tablet 55,640
51 Fenilbutason tablet 200 mg btl 1000 tablet 104,520
52 Fenobarbital tablet 30 mg btl 1000 tablet 27,599
53 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ ml ktk 30 amp @ 1 ml 28,220
54 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 55,120
55 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg ktk 10 X 10 tablet 31,688
56 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ ml ktk 30 amp @ 1 ml 40,300
57 Fitomenadion (Vitamin K) tablet salut 10 mg btl 100 tablet salut 93,347
58 Fluor tablet 0,5 mg btl 100 tablet 45,550
59 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ ml ktk 25 amp @ 2 ml 49,400
60 Furosemid tablet 40 mg ktk 20 X 10 tablet 23,810
ktk 10 X 10 tablet 10,319
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 3
HJA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

61 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : ktk 100 sachet 44,759

Natrium 0,70 g ktk 25 sachet 11,440
Kalium klorida 0,30 g tiap sachet untuk
Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g 200 ml air
Glukosa Anhidrat 4g
62 Gentamisin injeksi 80mg/ml (sebagai Sulfat) ktk 1 vial @ 2 ml 4,875
63 Gentamisin salep kulit tube 5 gram 2,535
64 Glibenklamida tablet 5 mg ktk 10 X 10 tablet 21,704
65 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg btl 1000 tablet 39,273
66 Glukosa larutan infus 10 % btl 500 ml 6,370
67 Glukosa larutan infus 5 % btl 500 ml 6,045
68 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized ktk 10 X 10 tablet 19,448
69 Haloperidol tablet 5 mg ktk 10 X 10 tablet 21,255
70 Haloperidol tablet 1,5 mg ktk 10 X 10 tablet 13,813
71 Haloperidol tablet 0,5 mg ktk 10 X 10 tablet 9,362
72 Hidroklorotiazida tablet 25 mg btl 1000 tablet 23,452
73 Hidrokortison krim 2 % (Asetat) tube 5 g 3,673
74 Ibuprofen tablet 400 mg ktk 10 X 10 tablet 25,350
75 Ibuprofen tablet 200 mg btl 100 tablet 11,700
76 Isoniazid tablet 300 mg btl 1000 tablet 104,000
77 Isoniazid tablet 100 mg btl 1000 tablet 36,816
78 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg ktk 10 X 10 tablet 13,650
79 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg btl 1000 tablet 60,915
80 Kaptopril tablet 25 mg ktk 10 X 10 tablet 26,618
ktk 6 X 10 tablet 16,478
81 Kaptopril tablet 12,5 mg ktk 10 X 10 tablet 18,590
ktk 6 X 10 tablet 11,154
82 Ketamin injeksi 10 mg ktk 10 vial @ 20 ml 273,542
83 Kloramfenikol kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 246,740
btl 250 kapsul 69,615
ktk 12 X 10 kapsul 33,410
84 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml btl 60 ml 6,890
85 Kloramfenikol tetes telinga 3% btl 5 ml 3,349
86 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg btl 1000 tablet 25,381
87 Klorokuin tablet 150 mg btl 1000 tablet 109,200
88 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 2 ml 16,943
89 Klorpromazin injeksi i.m. 5 mg/ml (HCI) ktk 30 amp @ 1 ml 16,285
90 Klorpromzin tablet salut 100 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 123,833
91 Klorpromzin tablet salut 25 mg (HCI) btl 1000 tablet salut 33,696
92 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi ktk 10 X 10 tablet 21,320
Sulfametoksazol 400 mg
Trimetoprim 80 mg
93 Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi ktk 10 X 10 tablet 8,320
Sulfametoksazol 100 mg
Trimetoprim 20 mg
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 4
HJA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

94 Kuinin injeksi i.v. 25 % (sebagai 2 HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 197,605

95 Kuinin tablet 222 mg (H2SO47H2O) btl 1000 tablet 316,774
96 Lidokain injeksi 2% (HCI) + Epinefrin 1 : 80.000 - 2ml ktk 30 vial @ 2 ml 23,774
97 Lidokain injeksi 2% (HCI) ktk 100 amp @ 2 ml 43,680
98 Mebendazol tablet 100 mg ktk 5 X 6 tablet 6,919
99 Metampiron tablet 500 mg btl 1000 tablet 91,741
ktk 10 X 10 tablet 414,456
100 Metampiron injeksi 250 mg ktk 30 amp @ 2 ml 17,690
101 Metformin tablet salut 500 mg ktk 10 X 10 tablet salut 40,950
102 Metilergometrin tablet salut 0,125 mg (Maleat) ktk 10 X 10 tablet 18,018
103 Metronidazol tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 21,107
104 Metronidazol tablet 250 mg ktk 10 X 10 tablet 13,787
105 Mikonazol krim/ salep 2% (Nitrat) tube 10 g 4,862
106 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg btl 1000 tablet 18,308
107 Natrium Klorida Larutan infus 0,9 % btl 500 ml 6,126
108 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25 % ktk 10 amp @ 10 ml 27,435
109 Nifedipin tablet 10 mg ktk 10 X 10 tablet 39,000
110 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g ktk 10 X 10 tablet salut 66,950
111 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g ktk 10 X 10 tablet vaginal 42,250
112 Oksitetrasiklin injeksi i.v. 50 mg/ ml (HCI) ktk 10 vial @ 10 ml
113 Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCI) tube 3,5 gram 1,764
114 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml btl 60 ml 3,088
115 Parasetamol tablet 500 mg btl 1000 tablet 67,997
ktk 10 X 10 tablet 11,050
116 Parasetamol tablet 100 mg btl 100 tablet 5,210
117 Perfenazin tablet 4 mg (HCI) btl 100 tablet 5,513
118 Pilokarpin tetes mata 2% (HCI/ Nitrat) btl 5 ml 6,777
119 Pirazinamid tablet 500 mg ktk 10 X 10 tablet 51,051
120 Pirantel tab.score (base) 125 mg ktk 25 X 4 tablet score 28,145
ktk 30 X 2 tablet score 22,520
121 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCI) btl 1000 tablet 22,136
122 Primakuin tablet 15 mg btl 1000 tablet 129,532
123 Povidon lodida larutan 10% btl 1000 ml 54,600
btl 300 ml 20,358
btl 60 ml 4,290
btl 30 ml 2,808
124 Prazikuantel tablet 600 mg btl 100 tablet 208,000
125 Prazosin tablet 1 mg (HCI) btl 100 tablet 32,136
126 Prednison tablet 5 mg btl 1000 tablet 122,863
127 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3jt IU/ vial ktk 30 vial @ 15 ml 234,780
128 Propanolol tablet 40 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 18,720
129 Propanolol tablet 10 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 9,360
130 Propiltiourasil tablet 100 mg btl 100 tablet 44,096
131 Ranitidin tablet 150 mg ktk 10 X 10 tablet 58,500
ktk 3 X 10 tablet 18,233
 MENTERI KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA

Hal 5
HJA + PPN
NO NAMA OBAT KEMASAN
(Rupiah)

132 Reserpin tablet 0,25 mg btl 1000 tablet 100,984

133 Reserpin tablet 0,10 mg btl 250 tablet 16,250
134 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 21,801
135 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak btl 50 kapsul lunak 16,575
136 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU btl 1000 tablet 208,000
137 Rifampisin kaplet 600 mg ktk 10 X 10 kaplet 159,120
138 Rifampisin tablet salut 450 mg ktk 10 X 10 tablet salut 127,257
139 Rifampisin kapsul 300 mg ktk 12 X 10 kapsul 93,600
ktk 10 X 10 kapsul 92,560
140 Ringer Laktat larutan infus btl 500 ml 7,319
141 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 X 10 tablet 15,600
142 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) ktk 10 X 10 tablet 13,780
143 Sianokobalamin (Vitamin B12) injeksi 500 mcg ktk 100 amp @ 1 ml 91,000
144 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCI) ktk 5 X 10 tablet 56,163
145 Streptomisin serbuk injeksi i.v. 1500 mg/ ml ktk 30 vial @ 15 ml 71,292
146 Sulfadimidin tablet 500 mg btl 1000 tablet 133,078
147 Tetrasiklin kapsul 500 mg ktk 10 X 10 kapsul 32,512
148 Tetrasiklin kapsul 250 mg btl 1000 kapsul 153,371
149 Titamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ ml ktk 30 amp @ 1 ml 22,198
150 Titamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCI/ Nitrat) btl 1000 tablet 42,208
151 Triheksifenidil tablet 2 mg ktk 10 X 10 tablet 7,410
152 Verapamil tablet 80 mg (HCI) ktk 10 X 10 tablet 65,280
153 Vitamin B Kompleks tablet btl 1000 tablet 30,592

MENTERI KESEHATAN

Dr.dr. Siti Fadilah Supari, Sp.Jp (K)