HASIL SELF ASESSMENT 7 juli 2022 PoKJA HPK

HPK 1 1. Wajib baca undang2 RS tahun 1999 n0.4

1 2. Panduan dan kebijakan djadikan 1 jilid, judul diubah menjadi “Peraturan
Direktur Hak Pasien dan Keluarga”, setiap kata “BAB I, BAB II, BAB III di
hilangkan, lanngsung “pasal I”
2 1. Bukti general consent yg ada di pendaftaran dikaji, di followup dari mulai
pendaftaran, igd, ranap,
2. Pastikan nama keluarga yg di inginkan pasien utnuk berpartisipasi dalam
pengambilan keputusan tercantum di general consent, dan di
implementasikan saat di ranap setiap ic/ pengambilan keputusan, follwup
ke karu setiap unit

3 1. Bukti Untuk menjelaskan setiap Tindakan/ penjelasan penyakit harus sesuai

mengacu ke daftar nama yg tercantum di general consent
2. Edukasi ke seluruh karu untuk selalu pastikan lihat daftar nama pengambil
keputusan di general consent sebelum informed consent
4 1. Diklat in house training tentang HPK
2. Buat jadwal diklat, sosialisasikan staf terkait seperti pendaftaran, klinisi,
perawat, dpjp,buat undangan, daftar hadirm materi, laporan, evaluasi,
sertifikat, dokumentasi

HPK 1 1. Bukti pelaksanaan identifikasi hambatan serta proses mengurangi

1.1 hambatan tercantum pada lembar CEPT, ada di lembar pengkajian perawat
IGD, poli rawat jalan (kumpulkan lembar2 pengkajian, sudah ada)
2. Koordinasikan dengan pokja KE mengenai hambatan
3. Sediakan akses / rambu2 disabilitas
4. Sediaakan tenaga penerjemah untuk kendala Bahasa, Bahasa asing (Bahasa
Inggris, Bahasa arab,) serta Bahasa daerah (sunda, jawa) minta daftar
karyawan yang mahir berbahasa asing ke siapa? Koordinasi dengan bu Nia,
setelah ada daftar nama keryawannya, dibuat SK
2 1. Dokumen pemberian informasi terkait aspek perawatan dan tata laksana
medis dengan Bahasa yg dipahami pasien tercantum pada lembar CEPT
3 1. Bukti informasi mengenai hak tanggung jawab pasien secara tertulis
2. Sudah ada bukti tertulis hpk pada lembar general consent
3. Leaflet banner mengenai hpk sudah ada namun belum tersebar luas di unit
poli, farmasi, igd,
4. Pigura tentang hpk belum tersebar luas di nurse station 300,308, poli rawat
jalan, farmasi,
5. Videotron mengenai hpk belum jalan

HPK 1 1. Bukti wawancara staf memberikan perawatan penuh penghargaan contoh

1.2 saat pasang cateter harus sesuai gender pasien, pasang ekg, saat
memeriksa pasien berlawanan jenis harus di dampingi staf ,menjaga harkat
pasien sesuai gendernya
2 1. Bukti identifikasi untuk menghormati keyakinan spiritual ada di lembar
general consent “form identifikasi agama”, ada juga di lembar pengkajian
perawat igd
3 1. Bukti RS memenuhi kebutuhan pasien thdp bimbingan rohani,
2. Ada bukti mou rohaniawa, cek tanggal mou, apakah masih berlaku?
3. Mou dengan Lembaga agama diluar agama Islam, contoh dengan vihara,
 gereja mana
4. Ada bukti permintaan pelayanan rohani (form permintaan rohani sudah
ada)
5. Ada bukti pelaksanaan pelayanan rohani (buku daftar kegiatan
kerohaniawa, minta fotokopi pak ustad arul)

HPK 1 1. Ada bukti RS menjamin kebutuhan privasi pasien selama perawatan dan
1.3 pengobatan di RS,
2. Bukti tercantum pada general consent, revisi genconsent sesuai dnegan ppt
dr. sutoto
3. Bukti implementasi Rs ttg kebutuhan privasi pasien dengan cara wawancara
folowup di ruangan, igd, poli rajal contoh, setiap pemeriksaan pasien tirai di
tutup, suara pemeriksa tidak keras agar tidak terdengar pasien lain,
4. Bukti pencatatan privasi pasien missal alergi obat tertentu, pencatatan
alergi obat, missal catatan pasien hanya mau obat tertentu saja,,
2 1. Bukti pelaksanaan kerahasiaan informasi pasien tercantum pada geneal
consent,
2. Di SPO pelaksanaan kerahasiaan pasien dicantumkan undang2 yang terkait
(revisi SPO) undang2 nomer 32 sesuai ppt dr sutoto
3 1. Bukti RS memiliki proses untuk meminta persetujuan terkait pemberian
informasi ada di bukti SPO,
4

HPK 1 1. Regulasi penetapan prsess perlindungan pertanggung jawaban harta benda

1.4 pasien ada pada PANDUAN—revisi judul menjadi “ Keputusan Direktur”
2 1. Bukti pasien mendapat informasi mengenai tanggung jawab RS untuk
melindungi harta benda pribadi pasien ada pada GENERAL CONSENT”,
2. Revisi general consent bagian penitipan barang sesuai ppt dr sutoto “RS
akan menjaga penitipan barang slama masa perawatan”
3. Buat formulir penitipan barang sesuai ppt dr sutoto dengan nomer surat di
cantumkan
4. Usulan pengadaan loker penitipan barang di 3 pintu, rawat jalan, rawat
inap, dan IGD

HPK 1 1. Bukti penerapan proses melindungi pasien dari serangan fisik dan verbal
1,5 ada di SPO ,
2. O= 3 area utama area public, area tertutup, area semi terbuka
2 1. Regulasi ttg populasi yg memiliki risiko tinggi ada di PANDUAN
2. Revisi panduan , hapus bagian RS memiliki bagian ruang isolasi mental
3 1. Bukti pelaksanaan perlindungan pasien di daerah terpencil
2. Bukti jadwal piket petugas minot cctv yg terbaru
3. Bukti buku monitoring cctv terbaru
4. Wawancara staf terkait petugas monitor cctv

HPK 1 1. Bukti RS mendukung pasien dan keluarga berpartisipasi dalam pengambilan

2 keputusan tercantum pada lembar CEPT
2. Lihat juga HPK 4.1EP1, dan KE 4 EP2
2 1. Ambil contoh CEPT yng sudah terisi penjelasan staf dan ttd pasien/ keluarga
3 1. Bukti pemberian informasi hasil perawatan ada di lembar CEPT dan CPPT,
ringkasan pulang
2. Ambil contoh lembar CEPT, CPPT, dan RESUME PASIEN PULANG yang
 lengkap terisi di rekam medis
4 1. Bukti pemberian informasi kemungkinan hasil yang tidak dapat di antisipasi
ada di lembar CEPT
5 1. Bukti RS memfasilitasi pasien untuk second opinion
2. Ada lembar form second opinion internal, external
3. Bukti wawancara staf terkait mengenai edukasi second opinion

HPK 1 1. Bukti RS proses penghentian pelayanan resusitasi tercantum pada LEMBAR

2.1 FORMULIR DNR
2. Ambil contoh form DNR yang sudah di isi dan di ttd keluarga
3. Bukti wawancara staf klinis dalam edukasi dnr dan peninjauan ulang
2 1. Bukti pemberian informasi pasien ttg hak mereka dalam menolak/
menghentikan terapi tercantum pada
2. Informed consent penolakan Tindakan kedokteran (ambil contoh formulir
penolakan yg sudah di isi keluarga pasien)
3. Bukti lembar APS ( pulang atas permintaan pasien ) ambil contoh lembar
aps
4. Bukti wawancara staf klinis cara edukasi aps/ ic

HPK 1 1. Bukti proses untuk mendukung pasien mendapat pengkajian dan

2.2 pengelolaan nyeri
2. Ada di pokja PP
3. Bukti ada di lembar assessment IGD , pengkajian identifikasi nyeri
4. Bukti ada di lembar lanjutan rawat inap
5. Bukti wawancara staf klinis ttg cara identifikasi nyeri pasien
2 1. bukti mendukung hak pasien untuk mendapatkan pengkajian dan
pengelolaan kebutuhan akhir hayat ada di FORM ASESSMENT PASIEN
TERMINAL
2. pastikan form assessment terminal ada di icu/ ruang rawat
3. cari contoh form pasien terminal yg sudah terisi
4. follow icu untuk mengisi form terminal

HPK 1 1. bukti pasien mendapat informasi untuk menyampaian keluhan ada di

3 FORMULIR KOMPLAIN
2. wawancara pendaftaran, staf klinis, customer service, pasien cara
mengajukan complain bagaimana alurnya?
3. Revisi SPO bagian kepala bidang di ubah menjadi kepala instalasi, ditambah
unit terkait nya di tambah contoh, unit farmasi, parkir, dll
4. Tulis rev 01
2 1. bukti dokumentasi keluhan konflik, pengkajian keluhan belum dibuat,
2. buat laporan monitor evaluasi handling kmplain dan keuhan terbanyan dan
tesering apa, rekomendasinya bagaimana. Dengan alur yang spesifik
3. buat dokumentasi penyelsaian complain ygs udah terselesaikan
4. buat lampiran formular handling complain ygs udah selesai dana da ttd
pelanggan
5. contoh surevei kepuasan pelanggan
3 1. buat foto dokumentasi pasien dan keluarga partisipasi dalam penyelesaian
konflik

HPK 1 1. Bukti persetujuan umum dalam rekam medis pasien, ambil 1 rekam medis
4 yang lengakp terisi general consent nya
2 1. Bukti pemberian informasi kpd pasien dan keluarga mengenai pemeriksaan,
Tindakan, dan pengobatan ada di LEMBAR INFORMED CONSENT,
2. Ambil contoh lembar informed consent yg lengkap terisi
3. Ambil rekam medis yang lengkap teisi dari mulai general consent, sampai
informed consent
3 1. Bukti pasien menerima informasi ada keterlibatan peserta didik,
mahasiswa, internship setakan pada general consent ada peserta didik ,
mahasiswa, internship

Hpk 1 1. Bukti proses pasien memberikan persetujuan Tindakan kedokteran, ada di

4.1 lembar INFORMED CONSENT
2. SPO informed consent, revisi SPO IC , ada kata2 pengulangan di situ, ( no 15
hilangkan krn sudah ada no 19 lengkap hapus bagian second opinion)?
2 1. Bukt IC dilakukan oleh staf kompeten ada di LEMBAR INFORMED CONSenT
YANG DI ISI OLEH DPJP LENGKAP dan pengisina menggunakan Bahasa
awam
3 1. Regulasi daftar Tindakan invasive
2. Revisi margin pengetikan
3. Tambahan daftar Tindakan BEDAH ONKOLOGI, OBSGYN ONKOLOGI, BTKV,
CATHLAB

4.2 1 1. Bukti pemberian informed consent oleh orang lain sesuai uu, ada di bukti
lembar informed consent
2. Contoh penjelasan penyakit oleh dokter sesuai kompetennya
3. SPO berbunyi bila dpjp berhalangan maka akan di gantikan ic oleh dpjp yang
sama kompetensinya dengan dpjp pemegang pasien
4. Contoh lembar anestesi di isi oleh dokter anestesi
2 1. Bukti dalam rekam medis mencatumkan 1 atau lebih nama individu yang
menyatakan perstujuan
2. Ambil rekam medis dengan bukti lembar IC yng di isi lengkap denagn ttd
keluarga pasien dan saksi.