NOMOR SOP :

TANGGAL PEMBUATAN :
TANGGAL REVISI :
REVISI YANG KE :
TANGGAL EFEKTIF :
DISAHKAN OLEH : KEPALA PUSKESMAS
SEMPOL
Kabupaten Bondowoso
Dinas Kesehatan
Puskesmas Sempol
Drg Rudy Iswoyo MM
NIP. 19700823 200501 1 006
NAMA SOP : INFORMED CONSENT
PENGERTIAN :
Permintaan persetujuan tindakan medis yang dilakukan oleh dokter kepada pasien/ wali.
TUJUAN :
1. Meminta ijin kepada pasien atau keluarga pasien untuk dilakukannya suatu tindakan medis
oleh dokter.
2. Aspek legalitas sebagai perlindungan hukum bagi tenaga kesehatan
DASAR HUKUM / REFERENSI : KUALIFIKASI PELAKSANA :
1. Undang-undang Republik Indonesia No.23 tahun 1. Memiliki kemampuan
1992, tentang kesehatan. komunikasi
2. Kitab Undang-undang Hukum Perdata 2. Memiliki kemampuan komputer
3. Undang-undang Republik Indonesia No.8 tahun dasar
1999, tentang perlindungan Konsumen.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang
Tenaga Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor 585/ Men.Kes/ Per/ IX/ 1989, tentang
Informed Consent.
6. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medis
No. HK. 00.06.3.5.1866. Tanggal 21 April 1999,
tentang Informed Consent.
7. Surat Edaran Dirjen Yan.Med DEPKES RI No :
YN.02.04.3.5.2504. Tanggal 10 Juni 1997, tentang
Hak dan Kewajiban Pasien, Dokter dan Rumah
Sakit.
1. Kode Etik Kedokteran Indonesia.
KETERKAITAN : PERALATAN PERLENGKAPAN :
1. SOP pelayanan klinis 1. Form informed consent
2. SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien 2. ATK

PERINGATAN : PENCATATAN DAN

PENDATAAN
- Jika tidak dilakukan informed consent maka tidak 1. Dicatat dalam form informed
dapat diperoleh ijin dari pasien untuk suatu tindakan consent
yang bisa berakibat fatal, oleh karena itu di mintakan 2. Disimpan dalam rekam medis
informed consent dari pasien untuk setiap tindakan.
NO Aktivitas Pelaksana Mutu baku Ket
Persyaratan / Waktu Output
Kelengkapan
1 Memanggil pasien/ wali, Dokter/ 2 menit
keluarga, penterjemah bila d Perawat
iperlukan
2 Menjelaskan tentang Dokter/ 10 menit
tindakan yang akan Perawat
dilakukan pada pasien
3 Menjelaskan manfaat dan Dokter/ 10 menit
resiko yang dapat Perawat
ditimbulkan dari tindakan
tersebut jika dilakukan
4 Memberikan lembar Dokter/ - Lembar 1 menit
informed consent kepada Perawat informed
pasien/wali, keluarga consent

5 Mempelajari isi informed Pasien/ 5 menit

consent keluarga

6 Menandatangani informed Pasien/ - Lembar 1 menit

consent setelah paham pada keluarga informed
lembar pasien/keluarga consent
- ATK
7 Menandatangani informed Saksi - Lembar 1 menit
consent pada lembar saksi informed
consent
- ATK
8 Menyerahkan kembali Pasien/ - Lembar 1 menit
lembar informed consent keluarga informed
consent

9 Memeriksa kembali lembar Dokter/ - Lembar 2 menit

informed consent Perawat informed
consent

10 Membubuhkan tanda tangan Dokter/ - Lembar 1 menit

pada lembar petugas Perawat informed
consent
- ATK
11 Menyimpan lembar informed Dokter/ Rekam 1 menit
consent Perawat medis
Rekaman Historis

NO HALAMAN YANG DIRUBAH PERUBAHAN DIBERLAKUKAN

TANGGAL

Petugas loket menyerahkan kartu rawat jalan dan

resep kepada pasien dan menunjukkan arah ke
poli yang dituju
Selesai