NAMA PASIEN :
UMUR :
ALAMAT :
KONDISI PASIEN
TGL /
KESADARAN TD RR NADI KETERANGAN LAIN
JAM
1.Sesak nafas
2.Jantung berdebar
3.Kepala pusing
4.Pandangan berkunang kunang
5.Kulit sekitar yang diberi
anestesi Lokal terasa gatal
Langkimat ............................2018
Petugas
(...................................................)