Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PADANG LAWAS UTARA

UPTD PUSKESMAS LANGKIMAT


Desa Langkimat, Kecamatan Simangambat, Kode Pos : 22753
Email : langkimatpuskesmas@gmail.com

FORM MONITORING STATUS FISIOLOGI PASIEN SELAMA PEMBERIAN ANESTESI


LOKAL DAN SEDASI

NAMA PASIEN :

UMUR :

ALAMAT :

KONDISI PASIEN
TGL /
KESADARAN TD RR NADI KETERANGAN LAIN
JAM

EFEK SAMPING YA TDK

1.Sesak nafas
2.Jantung berdebar
3.Kepala pusing
4.Pandangan berkunang kunang
5.Kulit sekitar yang diberi
anestesi Lokal terasa gatal

Langkimat ............................2018

Petugas

(...................................................)

Anda mungkin juga menyukai