NO PERIHAL
20. Bukti pelaksanaan pelatihan
hak dan kewajiban pasien
21 Bukti dalam RM tentang
identifikasi agama,
keyakinan dan nilai-nilai
pribadi
22. Bukti pelaksanaan asuhan
yang menghormati agama,
keyakinan dan nilai-nilai
pribadi pasien
23. 1. bukti kerjasama dengan
rohaniawan
2. bukti permintaan
pelayanan rohani
3. bukti pelaksanaan
pelayanan rohani
22. Bukti pelaksaan tentang
kerahasiaan informasi
kesehatan pasien
23. Bukti pelaksanaan
persetujuan pelepasan
informasi pihak luar oleh
ELEMEN BENTUK DILAKSANAKAN KEKURANGAN PENCAPAIAN
HPK 1 EP 4 Sosialiasi dengal
leaflet. Dan banner
serta brosur disetiap
ruangan. Pada masa
oreintasi dijelaskan
oleh bagian
kepegawaian dan
kepala ruangan.
HPK 1.1 EP 1 Di RM di tulis agam Konsultasikan dengan
pasien, sesuai KTP RM
HPK 1.1 EP 2 Dilihat pada RM, Berkas RM harus
seperti pada MKE 8 EP menyangkut tentang
2, general survey. di MKE 8. Konsul
dengan RM
HPK 1.1 EP 3 1. Surat kerjasama Managemen
dengan rohaniawan
2. Surat permintaan
rohaniawan
3. Form pelaksanaan
rohaniawan
HPK 1.2 EP 2 Form tentang Konsul dengan RM
kerahasian informasi
dan berkas pasien,
general consent.
HPK 1.2 EP 3 Form persetujuan Buaaat form lagi,
melepas informasi, sosialisasi ke
general consent pendaftaran.
 pasien misalnya : asuransi,
BPJS, perusahaan, Dinas
kesehatan
24. 1. bukti pelaksanaan
tentang wajib simpan
rahasia pasien
2. bukti sumpah non klinis
yang diberikan akses ke
rekam medis tentang wajib
simpan informasi kesehatan
pasein
25. Bukti pelaksanaan
identifikasi harapan dan
kebutuhan privasi
26. 1. Bukti pelaksanaan
pemberian informasi
tentang tanggung jawab RS
dalam menjaga barang milik
pasien
2. Bukti pelaksanaan
penitipan barang milik
pasien
27. Bukti pelaksanaan proses
pelindungan
28. Bukti pelaksanaan pelatihan
untuk mendukung hak
pasien dan keluarga
termasuk pelaksanaan
second opinion
29. Bukti pelaksanaan
pemberian informasi
tentang kondisi medis
HPK 1.2 EP 4 1. Jadi satu dengan
form HPK 1.2 EP 2
2. Surat pernyataan
staf non klinis yang
dapat mengakses
RM
HPK 1.2 EP 5 Dalam bentuk form
seperti apa?
HPK 1.3 EP 2 1. Dalam bentuk
form informasi dan
edukasi
2. Penitipan barang
berupa apa?
HPK 1.4 EP 3 Baca maksud dan Karcis parkir (pada
tujuan pada HPK 1.4 tempat parkir),
perarturan jam
kunjung, peraturan
tentang ketertiban
saat berkunjung, dll
HPK 2 EP 2 Bukti sudah dilakukan Buat semacam
pelatihan dan pelatihan oleh staf
penerapan rumah sakit.
pelaksanaan second
opinion oleh staf
HPK 2.1 EP 2 Form informasi MKE 9 EP 1
 pasien
30. Bukti pelaksanaan HPK 2.1 EP 3 Form informasi MKE 9 EP 1
pemberian informasi
tentang rencana asuhan dan
tindakan yang akan
dilakukan
31. Bukti pelaksanaan HPK 2.1 EP 4 Form informed MKE 9 EP 4, PAB 5.1
pemberian informasi bila consent tindakan dan PAB 7.1
diperlukan persetujuan
tindakan kedokteran
33. Bukti pelaksanaan HPK 2.1 EP 5 Form informed ARK 2.1 EP 2 dan PAP
pemberian penjelasan dan consent dan informasi 2.4
tentang hasil dan proses
asuhan /pengobatan
34. Bukti pelaksanaan HPK 2.1 EP 6 Form informed PAP 2.4 EP 2
pemberian penjelasan hasil consent dan informasi
tak terduga
35. Bukti pelaksanaan informasi HPK 2.2 EP 2 Form informed Seperti pada HPK 2.1
tentang a – j di maksud dan consent dan informasi bisa dalam satu form
tujuan yang relevan dengan
kondisi pasien dan rencana
tindakan
36. 1. Bukti tentang HPK 2.3 EP 1 1. Form penolakan 1. Pada form 4. 5.
penolakan/tidak tindakan penolakan
melanjutkan pengobatan 2. Form aps tindakan harus
2. Bukti tentang tidak 3. Form edukasi dijelaskan resiko
melanjutkan perawatan bila menolak dan
(APS) ARK 4.4 EP efek samping
3. bukti pelaksanaan edukasi terhadap
tentang hak untuk menolak tindakan juga.
atau tidak melanjutkan 2. Isi form edukasi
tindakan. tentang
perawatan
dirumah
3. Edukasi hak
pasien setelah
 penjelasan
tindakan yang
akan dilakukan.
37. Bukti pelaksanaan edukasi HPK 2.3 EP 2 Form edukasi seperti
tentang konsekuensi pada HPK 2.3 EP 1
tentang keputusan mereka
38. Bukti pelaksanaan edukasi HPK 2.3 EP 3 Form edukasi
tentang tanggung jawab
mereka berkaitan dengan
keputusan mereka
39. Bukti pelaksanaan edukasi HPK 2.3 EP 4 Form edukasi
tentang alternative
pelayanan dan pengobatan
40. Bukti pelaksanaan pasien HPK 2.4 EP 2 Form penolakan
yang menolak pelayanan tindakan
resusitasi, menunda atau
melepas bantuan hidup
41. Bukti dalam rekam medis HPK 2.5 EP 2 Lihat pada RM
tentang assesmen dan
manajemen nyeri
42. Bukti dalam rekam medis HPK 2.5 EP 3 Lihat pada CPPT RM
tentang pelaporan rasa
nyeri oleh pasien beserta
assemen nyeri dan
manajemen nyeri
43. Bukti dalam rekam medis HPK 2.6 EP 2 Pada Rekam medis, Konsultasi pada RM
tentang identifikasi pasien bentuk ?
yang menghadapi kematian
dengan kebutuahan unik
44. Bukti dalam rekam medis HPK 2.6 EP 3 Pada rekam medis
tentang pelaksanaan
menghormati hak pasien
yang sedang menghadapi
kematian dengan kebutuhan
unik
45. Bukti pelaksanaan tentang HPK 3 EP 2 Kotak saran dan
 penyampaian keluahan pengaduan, sms center
(leaflet, kontak pengaduan, atau pusat pengaduan
dll) RS
46. Bukti pelaksanaan telaah HPK 3 EP 3 Form pengaduan yang
dan tindak lanjut pengaduan berisikan solusi dan
tidak lanjut
47. Bukti keikutsertaan pasien HPK 3 EP 4 Pada form pengaduan
dan keluarga dalam proses dan solusinya di
penyelesaian tandatangani oleh
pasien/keluarga
48. Bukti meteri tentang hak HPK 4 EP 1 Hak dan kewajiban 1. Pada saat 4. 5.
dan kewajiban pasien pasien pendaftaran.
2. Disepanjang
rumah sakit
3. Setiap ruangan.
49. Bukti pelaksanaan tentang HPK 5 EP 2 Apasaja yang termasuk Pertama kali saat
persetujuan umum dalam persetujuan akan masuk RS rawat
general jalan, dan rawat inap
50. Bukti materi tentang general HPK 5 EP 3
consent yang sudah di tanda
tangani
51. Bukti pemberian informasi HPK 5.1 EP 2 Form informasi
tindakan kedokteran secara
lisan maupun tertulis
52. 1. Bukti Pelaksanaan HPK 5.1 EP 3 Form informasi dan
Pemberian Informasi form
2. Bukti penolakan dan penolakan/persetujuan
Pesetujuan tindakan
53. Bukti pelaksanaan informed HPK 5.2 EP 2 Form informed Form informed
consent sebelum consent tindakan consent transfuse
operasi/prosedur invasive, Form IC operasi
sebelum anastesi, Form IC anastesi
pemakaian darah dan
produk darah serta
pengobatan resiko tinggi
54. Bukti daftar HPK 5.2 EP 3 Buat daftar tindakan
 pengobatan/tindakan/ perbagian pelayanan
prosedur yang memerlukan kesehatah
informed consent
55. Bukti dalam rekam medis HPK 5.2 EP 4 Pada form dituliskan
tentang identitas staf medis nama PPA pemberi
dan staf yang membatiu informasi dan yang
memberikan informasi membantu.
dalam informed consent
56. Bukti pelaksanaan HPK 5.3 EP 2 Hubungan dengan
persetujuan bila pasien tidak pasien
kompeten tanda tangan
pada informes consent
57. Bukti pada rekam medis HPK 5.3 EP 3 Form disimpan dalam
tentang pencantuman nama rekam medis
orang yang menggantikan
pemberian persetujuan bila
pasien tidak kompenten