LEMBAR MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN HAK PASIEN DAN KELUARGA

RUMAH SAKIT H.L MANAMBAI ABDULKADIR

NO JENIS MONITORING INDIKATOR TINGKAT KEPATUHAN

I II

HPK 1.1 : KEROHANIAN 1. lembar permintaan pelayanan

1. kerohanian

2. MOU dengan Kemenag tentang

kebutuhan rohaniawan

3. adanya tim rohaniawan intern rumah

sakit

4. adanya bukti dalam rekam medis

pelayanan kerohanian

HPK 1.2 : Identifikasi Harapan

Dan Kebutuhan Privasi Pasien 1. Menunjukkan Blangko general consent
2. Pengisian general consent
3. perawat mengetahui adanya
kebutuhan privasi selama pelayanan

4. Ketersediaan tirai di ruang perawatan

5. Blangko pemilihan dokter

1. Menunjukkan Blangko Permintaan dan

buku pencatatan permintaan
penyimpanan barang
2. Petugas mampu menjelaskan alur
penitipan barang
3. Adanya loker penyimpanan barang
1. security dan tim k3 memiliki jadwal
HPK 1.4 keliling
2. Adanya buku laporan dari security
3. CCTV berfungsi optimal

4. tim k3rs membuat daftar area yang

sudah termonitor dan yang belum bisa
termonitor

5. kepatuhan penggunaan kartu

penunggu dan kartu pengunjung pasien
5. Ketersediaan security pada masing-
masing area ruang perawatan
6. Adanya buku daftar pengunjung di luar
jam kunjung
HPK 2.1 1. Menunjukkan lembar edukasi
 2. Dokter konsisten mengisi lembar
edukasi pasien

3. pasien dan keluarga pasien memahami

penjelasan tentang proses asuhan dan
pengobatan
1. DPJP, PPJA, dan PPA lainnya konsisten
HPK 2.2 memperkenalkan diri
2. Pasien mengenal dan mengetahui DPJP
, PPJA dan PPA nya
HPK 2.3 1. Menunjukkan blangko APS

2. Menunjukkan blangko persetujuan dan

penolakan tindakan kedokteran

HPK 2.4 1. Menunjukkan form permintaan DNR

2. Perawat dan dokter mengisi blangko
penolakan resusitasi

3. Perawat dan dokter konsisten

menjelaskan jika ada kasus
menunda/melepas BHD

4. rekam medis menunjukkan kepatuhan

dalam mengisi blangko DNR dan blangko
penolakan.
5. Memasangkan gelang warna ungu
untuk pasien yg menolak resusitasi
1. Melakukan assesmen nyeri pada pasien
HPK 2.5 dewasa, anak dan bayi
2. Mengisi lembar assesmen nyeri
HPK 2.6

HPK 3 : pengaduan 1. Menunjukkan blangko pengaduan

HPK 5.2 : form informed consent
2. Mengisi blangko tindak lanjut
pengaduan
1. Menunjukkan informed consent pre
operasi
2. Menunjukkan informed consent pre
anastesi
3. Menunjukkan informed consent pre
dan post transfusi

4. Mengisi informed consent pre anastesi

5. Mengisi informed consent pre operasi

6. Mengisi informed consent pre tansfusi

7. Identitas DPJP dan PPA lainnya terisi
lengkap dalam informed consent
KEPATUHAN
III IV V VI