CEKLIST DOKUMEN MKE

Standar Dokumen Ya Tidak Keterangan

MKE 1 1. Pedoman Komunikasi efektif  √
a. SPO √ Ada belum rapih
b. Pedoman Dari bu dwita
c. Kebijakan Dari dwita
√
2. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif RS dengan Masyarakat  (Lihat TKRS 3.2) : Kegiatan Helth talk,
a. Banner/Slide Show/Brosur profil RS(pilihan) Seminar, IG, WA
b. Dokumentasi/foto √ EWS Leaflet . brosur pelayanan
belum RS dan website RS
3. Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dengan pasien dan keluarga  (Lihat HPK 2.1, ada
HPK 2.2, AP 4.1, APK1.2, PP 2.4) Dokumen HPK (Form KIE)
a. Form pemberian edukasi + tanda tangan pasien/keluarga

4. Bukti pelaksanaan efektif antarstaf klinis  (Lihat AP, PAP, SKP 2, TKRS1.2) Form Asesmen, CPPT,
a. SOP penanganan terhadap pasien di status Transfer, Rujukan,
TUBAK, Serah Terima /
Operan
MKE 1.1 1. Demografi pasien :
a. data wilayah masyarakat yang dibawah naungan RS √ Data Dinas Kesehatan
b. di RM dan buku laporan rawat jalan dan rawat inap harus mencatat data √ On Process
pasien yang lengkap : nama, usia, alamat, etnis/suku, agama, tingkat
pendidikan terakhir, disabilitas (cacat tubuh dsb)dibuat catatan di note.
c. Papan berisi poli-poli yang tersedia + nama dan jadwal dokter (yang lebih
detail daripada brosur) Jadwal Dokter di Ruang
a. Papan nama poli dan jenis pelayanan tiap poli di brosur (jadwal dokter) Tunggu Rajal (TV Plasma)
b. Keterangan cara dan syarat mendaftar di banner/brosur dan contact Signed depan pintu
person unit informasi dan pendaftaran via call Alur masuk pasien UGD
dan Rawat Jalan
MKE 2 1. Sama dengan MKE 1.1
2. Pembuatan website / brosur (lihat TKRS 12.1, EP2) √
3. Informasi RS lain yang dapat menjadi alternatif jika RS tidak ada pelayanan yang √ MOU RS Rujukan &
dibutuhkan pasien Leaflet RS Rujukan
MKE 3 1. Sama dengan MKE 1.1
2. Materi edukasi : √ Materi edukasi dibuat oleh
 a. edukasi tentang obat dan interaksinya Tim PKRS (belum ada).
b. edukasi tentang nutrisi
c. edukasi tentang menejemen nyeri : non dan farmakologi
d. edukasi tentang diagnosa, rencana dan tahapan perawatan
3. Penerjemah : print nama dan contact person penerjemah / MOU Penerjemah √ Belum ada PIC / MOU
MKE 4 Pembuatan SPO & Pedoman code blue dan code red (Lihat PAP 3.2) √
MKE 5 1. Pedooman & SPO tentang tata cara berkomunikasi
2. Informasi tentang kondisi pasien antarstaf di rekam medis
3. Resume pulang / SPO harus lengkap (harus ada point terapi yang telah diberikan
dan tanda tangan bukti serah terima pasien (lihat MIRM 15, ARK 4.3, PKPO 4.3, EP
2, SKP 2.2)
MKE 6 1. Penetapan PKRS  SK Pembentukan PKRS
2. Bukti PKRS berfungsi sesuai dengan UU  baca UU tentang PKRS
3. Program kerja PKRS
4. Edukasi untuk pasien  form tentang edukasi untuk pasien dilampirkan di setiap
status pasien
MKE 7 PPA terampil dan memiliki kemampuan yang cukup tentang materi yang diberikan :
1. Materi edukasi yang sama untuk setiap staf
2. PPA harus sudah memahami apa yang akan dikerjakan dan tahu tujuan yang
dikerjakan
MKE 8 Assesmen tentang kemauan dan kemampuan belajar pasien, assesmen tentang
kebutuhan edukasi, dan perencanaan kebutuhan edukasi --> Form tentang diagnosa,
rencana perawatan, tahapan perawatan dan keterangan kemampuan pasien dalam
menerima edukasi dan perawatan
MKE 9 Bukti assesmen :
1. Form yang berisi : diagnosa, rencana asuhan + penjelasannya, hasil/komplikasi yang
tidak diharapkan dari perawatan, edukasi lanjutan di rumah
2. Informed consent
3. Form hak dan tanggung jawab pasien dan keluarga dalam perawatan yang ditanda
tangani pasien/keluarga
Lihat HPK 2.1, PAP 2.4, HPK 2.2
MKE 10 Form edukasi kepada pasien dan keluarga tentang:
1. penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman, potensi efek samping obat,
potensi interaksi obat antarobat konvensional, obat bebas
2. suplemen atau makanan, diet dan nutrisi yang memadai
3. keamanan dan efektivitas penggunaan peralatan medis.
 4. manajemen nyeri
5. teknik rehabilitasi
6. cara cuci tangan yang aman

Lihat PAP.4, EP 7, HPK 2.5, PAP 6, AP 1.3, SKP 5, PPI 9, EP 6

MKE 11 1. Form berisi edukasi, waktu pemberian edukasi + bukti dilakukan verifikasi untuk
memastikan pasien dan keluarga mengerti materi edukasi yang diberikan
2. PPA hrs mendorong pasien dan keluarga untuk bertanya dan memberi pendapat
agar dapat sebagai peserta aktif
3. Informasi verbal diperkuat dengan materi tertulis  buat brosur/poster tentang
penyakit yang diderita (diabetes, hipertensi, kolesterol)
MKE 12 Edukasi pasien dan beritahu pasien agar mengikuti komunitas untuk mendukung promosi
kesehatan berkelanjutan dan edukasi untuk menunjang dan mendapatkan pelatihan
asuhan pasien berkelanjutan agar mencapai hasil asuhan yang optimal setelah
meninggalkan rumah sakit. . Edukasi berkelanjutan tersebut diberikan kepada pasien
secara verbal dan juga harus ada tertulis di saran/anjuran resume pulang
Lihat juga ARK 4.1