No Standar Yang dilakukan Ya Tidak Ket

1 MKE 1  Pedoman Komunikasi efektif  - √ Pokja HPK

SPO/Pedoman/Ketetapan
 Bukti pelaksanaan komunikasi efektif RS dgn √ Berupa
leaflet
Masyarakat 
- Lihat TKRS 3.2
√
-Banner/Slide Show/Brosur profil RS

Minta Ke
- Dokumentasi/foto
√ Pokja HPK
 Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dgn
√ Minta ke
pasien dan keluarga  - Lihat HPK 2.1, HPK Pokja HPK
2.2, AP 4.1, APK1.2, PP 2.4
Stempel
 Form pemberian edukasi + tanda √ SBAR
tangan pasien/keluarga
√
 Bukti pelaksanaan efektif antarstaf klinis  sedang
 Lihat AP, PAP, SKP 2, TKRS1.2 dibuat

2 MKE 1.1  Demografi pasien

√ Tanya
- data wilayah masyarakat yg dibawah
pendaftaran
naungan RS dan dinkes
- di RM dan buku laporan rawat jalan dan
√
rawat inap hrs mencatat data pasien yg Sudah
dijalankan
lengkap : nama, usia, alamat, etnis/suku,
agama, tingkatpendidikan terakhir, disabilitas
(cacat tubuh dsb)
 Menyediakan informasi jenis pelayanan  √ Papan sudah
terpasang
 Papan berisi poli-poli yg tersedia + nama
dan jadwal dokter (yg lbh detail drpd
√
brosur)
 Paparan nama poli dan jenis pelayanan
Belum dibikin
tiap poli di brosur (tanpa nama dokter √
dan jadwal)
Alur masuk
 keterangan cara dan syarat mendaftar di IGD dan Poli
banner/brosur dan Contact person unt
√
 informasi dan pendaftaran via call

3 MKE 2  Sama dengan MKE 1.1

 Pembuatan website / brosur (lihat TKRS √
12.1, EP 2)
 Informasi RS lain yang dapat menjadi
alternatif jika RS tdk ada pelayanan yg √ Minta brosur
ke RS lain
dibutuhkan pasien
 Bukti tentang daftar faskes rujukan Sudah ada
√ MOU
sebagian
4 MKE 3  Sama dengan MKE 1.1
 Materi edukasi :
edukasi tentang obat dan interaksinya √ Ada leaflet
edukasi tentang nutrisi
edukasi tentang menejemen nyeri : non √ Ada
dan farmakologi

edukasi tentang diagnosa, rencana dan

tahapan perawatan √ √ Persetujuan
tindakan
kedokteran
 Penerjemah : sprin nama dan contact
person penerjemah
√ Cari person
 MOU person penterjemah penterjemah

5 MKE 4  Pembuatan SPO/ketetapan/Pedoman code √ Bikin aturan

blue dan code red (Lihat PAP 3.2) baku tertulis
ttg code red
dan code
blue

 Surat edaran direktur Code red a Code blue √ Belum minta

6 MKE 5  Pedoman /ketetapan/SPOtentang tata cara √ Di pokja SKP

dan MKE
berkomunikasi antara pemberi asuhan staf
klinis
 Informasi tentang kondisi pasien antarstaf di √
 rekam medis
Sudah ada di
Resume pulang/SPOS harus lengkap (harus ada √ status pat
point terapi yang telah diberikan

Baru
sebagian
yang
diberikan.
7 MKE 6  Penetapan PKRS  SK/Sprint pembentukan √
PKRS yg ditanda tangani karumkit
 Bukti PKRS tentang laporan pelaksanaan √
kegiatannya
 Edukasi untuk pasien form ttg edukasi unt √
pasien dilampirkan di setiap status pasien

8 MKE 7  PPA terampil dan memiliki kemampuan yg √

cukup tentang materi yg diberikan
- Materi edukasi yg sama unt setiap staf
PPA hrs sudah memahami apa yg akan
dikerjakan dan tahu tujuan yg dikerjakan

9 MKE 8  Assesmen tentang kemauan dan kemampuan √ Sudah ada

dalam status
belajar pasien, assesmen tentang kebutuhan
edukasi, dan perencanaan kebutuhan edukasi
Form tentang diagnosa, rencana perawatan,
tahapan perawatan dan keterangan
kemampuan pasien dalam menerima edukasi
dan perawatan

10 MKE 9  Bukti assesmen 

Sudah ada di
- Form yang berisi : diagnosa, rencana
status pat.
asuhan + penjelasannya, hasil/komplikasi √
yg tdk diharapkan dr perawatan, edukasi
lanjutan di rmh
Sudah ada di
- Informed consent
√ status pat
- Form hak dan tanggung jawab pasien dan
Sudah ada di
keuarga dlm perawatan yg ditanda
√ status pat
 tangani pasien/keluarga
Lihat HPK 2.1, PAP 2.4, HPK 2.2

11 MKE 10  Form edukasi kepada pasien dan keluarga Belum di

tentang: masukan ke
- penggunaan obat-obatan secara efektif status pat
dan aman, potensi
- efek samping obat, potensi interaksi obat
antarobat konvensional, obat bebas
- suplemen atau makanan, diet dan nutrisi
yang memadai
- keamanan dan efektivitas penggunaan √
peralatan medis.
- manajemen nyeri
- teknik rehabilitasi
- cara cuci tangan yang aman

Lihat PAP.4, EP 7, HPK 2.5, PAP 6, AP 1.3, SKP

5, PPI 9, EP 6

12 MKE 11  Form berisi edukasi, waktu pemberian √ Dr.gizi.lab

edukasi + bukti dilakukan verifikasi untuk dan apt
memastikan pasien dan keluarga mengerti harus isi
form edukasi
materi edukasi yang diberikan
 PPA hrs mendorong pasien dan keluarga
untuk bertanya dan memberi pendapat agar
dapat sebagai peserta aktif
Informasi verbal diperkuat dengan materi
tertulis  buat brosur/poster ttg penyakit yg
diderita (diabetes, hipertensi,kolesterol

13 MKE 12  Edukasi pasien dan beritahu pasien agar √ Buat form

mengikuti komunitas untuk mendukung rujukan dan
promosi kesehatan berkelanjutan dan umpan balik..
minta ke RM,
edukasi untuk menunjang dan
mendapatkan pelatihan asuhan pasien
berkelanjuta agar mencapai hasil asuhan
yang optimal setelah meninggalkan rumah
sakit. . Edukasi berkelanjutan tersebut
diberikan kepada pasien secara verbal dan
juga hrs ada tertulis di saran/anjuran
resume pulang
 Lihat juga ARK 4.1