CHECK LIST TELAAH

DOKUMEN PAP

HARI/ TANGGAL :

STD EP DOKUMEN YA TD HAMBATAN NILAI

K
1 1 Regulasi tentang pelayanan yang seragam dengan memuat √
butir a) sampai dengan e) di maksud dan tujuan
2 Bukti di rekam medis tentang asuhan seragam sesuai butir a) √ BELUM ADA CATATAN RM
sampai dengan e) BARU
1 Regulasi tentang pelayanan dan asuhan terintegrasi, √
termasuk tentang :
1) pengintegrasian pelayanan oleh MPP/ CaseManager
2) integrasi asuhan pasien sesuai butir-butir di maksud-
tujuan
3) asesmen dengan metode IAR
4) EP 2 dan 3, serta PAP 2.1 EP 3, 4, 5
5) komunikasi antar PPA dan pendokumentasiannya sesuai
EP 4
2 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan √ BELUM ADA CATATAN RM
dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, BARU
juga untuk bukti PAP 2.1, PAP 5.
3 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan diintegrasikan √ BELUM ADA CATATAN RM
dan dikoordinasikan di dan antar berbagai unit pelayanan, BARU
juga untuk bukti PAP 2.1,PAP 5.
4 Bukti di rekam medis tentang simpulan rapat dari Tim PPA √ BELUM ADA CATATAN RM
atau komunikasi keseharian dalam asuhan terintegrasi antar BARU
PPA
2.1 1 Regulasi tentang rencana asuhan oleh PPA dengan metode √
IAR, termasuk tentang EP 2, 3, 4 dan 5
2 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan PPA √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
3 Bukti di rekam medis tentang rencana asuhan pasien √ BELUM ADA CATATAN RM
terintegrasi dengan sasaran BARU
4 Bukti di rekam medis tentang evaluasi rencana asuhan secara √ BELUM ADA CATATAN RM
berkala BARU
5 Bukti di rekam medis tentang perkembangan pasien √ BELUM ADA CATATAN RM
dievaluasi berkala dan dibuat notasi pada CPPT oleh DPJP BARU
sesuai dengan kebutuhan dan diverifikasi harian oleh DPJP
2.2 1 Regulasi tentang tata cara pemberian instruksi termasuk √
tentang EP 3 dan 4
2 Bukti pemberian intruksi oleh PPA, disertai SPK dan RKK √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
3 Bukti form pemeriksaan laboratorium dan diagnostic imajing √ BELUM ADA CATATAN RM
memuat indikasi klinis BARU
4 Bukti dalam rekam medis tentang pemberian instruksi √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
2.3 1 Regulasi tentang tindakan klinis dan tindakan diagnostik √
serta pencatatannya di rekam medis, termasuk tentang EP 2,
3 dan 4
2 Bukti dalam rekam medis tentang alas an Permintaan √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
 3 Bukti di rekam medis tentang hasil tindakan √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
4 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen bila dilakukan √ BELUM ADA CATATAN RM
tindakan diagnostik invasif/berisiko BARU
2.4 1 Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan √ BELUM ADA CATATAN RM
pengobatan BARU
2 Bukti pelaksanaan pemberian informasi hasil √ BELUM ADA CATATAN RM
asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan BARU
3 1 Regulasi tentang proses identifikasi pasien risiko tinggi dan √
pelayanan risiko tinggi sesuai dengan populasi pasiennya,
disertai penetapan risiko tambahan yang mungkin
berpengaruh pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko
tinggi, termasuk EP 2 dan EP 4
2 Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang pemberian √ BELUM ADA CATATAN RM
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko BARU
tinggi
3 Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan pemberian √ BELUM ADA CATATAN RM
pelayanan pada pasien risiko tinggi dan pelayanan risiko BARU
tinggi
4 Bukti pelayanan risiko tinggi dimasukkan ke dalam program √ BELUM ADA CATATAN RM
peningkatan mutu rumah sakit BARU
3.1 1 Regulasi untuk pelaksanaan early warning system (EWS) √
2 Bukti pelaksanaan pelatihan staf klinis tentang EWS √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
3 Bukti di rekam medis tentang pelaksanaan EWS √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
4 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan EWS √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
3.2 1 Regulasi tentang pelayanan resusitasi √
3 Bukti pelatihan tentang pelayanan resusitasi (lihat KKS 8.1 EP √
1 dan 2)
3.3 1 Regulasi tentang pelayanan darah dan produk darah meliputi √
butir a) sampai dengan f) pada maksud dan tujuan.
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan darah dan √ BELUM ADA CATATAN RM
produk darah meliputi butir a) sampai dengan f) BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang pelayanan dara dan √ BELUM ADA CATATAN RM
produk darah meliputi butir a) sampai dengan BARU
f) dan berkas kredensial staf klinis
3.4 1 Regulasi tentang asuhan pasien dengan alat bantu √ HANYA YANG PASIEN
hidup dasar atau pasien koma KOMA, ALAT BANTU TDD
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan √ BELUM ADA CATATAN RM
asuhan pasien dengan alat bantu hidup BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan √ BELUM ADA CATATAN RM
asuhan pasien koma BARU
3,5 1 Regulasi tentang asuhan pasien penyakit menular √
dan immuno-suppressed
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan √ BELUM ADA CATATAN RM
pasien penyakit menular BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan √ BELUM ADA CATATAN RM
pasien immuno-suppressed BARU
3.6 1 Regulasi tentang asuhan pasien dialisis termasuk EP 3. TDD HD TIDAK ADA

2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asuhan TDD HD TIDAK ADA
pasien dialisis
 3 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan asesmen TDD HD TIDAK ADA
ulang berkala
3.7 1 Regulasi tentang pelayanan penggunaan alat penghalang √
(restraint), termasuk tentang informed consentnya dan EP 3.
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan √ BELUM ADA CATATAN RM
penggunaan alat penghalang (restraint) BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan evaluasi √ BELUM ADA CATATAN RM
pasien secara berkala BARU
1.8 1 Regulasi tentang pelayanan khusus terhadap pasien yang √
lemah, lanjut usia, anak, dan yang dengan ketergantungan
bantuan, serta populasi yang berisiko disiksa dan risiko tinggi
lainnya termasuk pasien dengan risiko bunuh diri.
2 Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien yang lemah √ BELUM ADA CATATAN RM
dan lanjut usia yang tidak mandiri BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang asuhan pasien anak dan √ BELUM ADA CATATAN RM
anak dengan ketergantungan BARU
4 Bukti dalam rekam medis tentang asuhan terhadap populasi √ BELUM ADA CATATAN RM
pasien dengan risiko kekerasan dan risiko tinggi lainnya BARU
termasuk pasien dengan risiko bunuh diri. (lihat MFK 4 EP 4)
3.9 1 Regulasi pelayanan khusus terhadap: TDD KEMOTERAPI TIDAK ADA
1) pasien yang mendapat kemoterapi
2) pelayanan lain yang berisiko tinggi
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan TDD
pasien yang mendapat kemoterapi
3 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan TDD
risiko tinggi lain (misalnya terapi hiperbarik dan pelayanan
radiologi intervensi)
4 1 Regulasi pelayanan gizi, termasuk EP 2, 3, 4, 5 dan 6 (bila √
diizinkan)
2 Bukti pelaksanaan tentang penyediaan makanan sesuai √ TIDAK ADA AHLI GIZI
dengan kebutuhan pasien
3 Bukti pemesanan makanan pasien sesuai dengan status gizi √ TIDAK ADA AHLI GIZI
dan kebutuhan pasien
5 Bukti pelaksanaan distribusi makanan dilaksanakan tepat √ TIDAK ADA AHLI GIZI
waktu
6 Bukti materi edukasi tentang pembatasan diet pasien dan √ TIDAK ADA AHLI GIZI
risiko kontaminasi serta pembusukan
7 Bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa √ TIDAK ADA AHLI GIZI
keluarga atau orang lain
5 1 Regulasi tentang asuhan dan terapi gizi terintegrasi, √
termasuk EP 2, 3, 4
2 Bukti dalam rekam medis tentang pemberian terapi gizi √ TIDAK ADA AHLI GIZI
terintegrasi pada pasien risiko nutrisi
3 Bukti dalam rekam medis tentang asuhan gizi terintegrasi √ TIDAK ADA AHLI GIZI
mencakup rencana, pemberian, dan monitor terapi gizi
4 Bukti dalam rekam medis tentang evaluasi dan monitoring √ TIDAK ADA AHLI GIZI
terapi gizi
6 1 Regulasi tentang pelayanan pasien untuk mengatasi nyeri, √
termasuk EP 2, 3, 4, 5
2 Bukti dalam rekam medis tentang pelaksanaan pelayanan √ BELUM ADA CATATAN RM
untuk mengatasi nyeri sesuai dengan kebutuhan BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepada pasien- √ BELUM ADA CATATAN RM
keluarga mengenai pelayanan untuk mengatasi nyeri sesuai BARU
dengan latar belakang agama, budaya, nilai-nilai pasien-
 keluarga

4 Bukti dalam rekam medis tentang edukasi kepadapasien √ BELUM ADA CATATAN RM
keluarga mengenai kemungkinan timbulnya nyeri akibat BARU
tindakan yang terencana, prosedur pemeriksaan, dan pilihan
yang tersedia untuk mengatasi nyeri
5 Bukti pelaksanaan pelatihan staf tentang nyeri √ BELUM ADA CATATAN RM
BARU
7 1 Regulasi tentang asesmen awal dan ulang pasien terminal √
meliputi butir a) sampai dengan i) pada maksud dan tujuan,
termasuk butir a) s/d f) di PAP 7.1
2 Bukti dalam rekam medis tentang skrining pasien yang √ BELUM ADA CATATAN RM
diputuskan dengan kondisi harapan hidup yang kecil BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang asesmen awal dan √ BELUM ADA CATATAN RM
asesmen ulang BARU
4 Bukti dalam rekam medis tentang penentuan asuhan dan √ BELUM ADA CATATAN RM
layanan yang diberikan sebagai hasil asesmen BARU
5 Bukti dalam rekam medis tentang asuhan dalam tahap √ BELUM ADA CATATAN RM
terminal memperhatikan rasa nyeri pasien BARU
7.1 1 Regulasi tentang pelayanan pasien dalam tahap terminal, √
meliputi EP 2, 3, 4, 5, 6.
2 Bukti materi edukasi kepada staf tentang kebutuhan unik √ BELUM ADA CATATAN RM
pasien dalam tahap terminal BARU
3 Bukti dalam rekam medis tentang hasil asesmen pasien √ BELUM ADA CATATAN RM
tahap terminal BARU
4 Bukti dalam rekam medis tentang upaya mengatasi rasa √ BELUM ADA CATATAN RM
nyeri pasien dalam tahap terminal BARU
5 Bukti dalam rekam medis tentang kebutuhan biopsiko- sosial, √ BELUM ADA CATATAN RM
emosional, budaya, dan spiritual pasien dalam tahap BARU
terminal
6 Bukti dalam rekam medis tentang melibatkan pasien dan √ BELUM ADA CATATAN RM
keluarga dalam keputusan asuhan termasuk keputusan do BARU
not resuscitate/DNR