No Standart Elemen Telusur Keterangan

1 1 1 R Pedoman komunikasi efektif Terlampir

2 1 2 D 1. Bukti pertemuan dengan masyarakat untuk Leaflet informasi
menyampaikan informasi pelayanan RS (jenis pelayanan RS
pelayanan, waktu pelayanan, proses mendapat
pelayanan)
2. Bukti media informasi : website, leaflet, brosur,
bulletin, dll

W  Staf PKRS/humas RS/marketing

 Masyarakat bila perlu
3 1 3 D Bukti pelaksanaan pemberian informasi dan edukasi Surat pernyataan
dalam RM pasien (form informasi dan edukasi), bukti MRS/informasi hak
media informasi: website, leaflet, brosur, bulletin, dll pasien dan keluarga
4 1 4 D Bukti pelaksanaan komunikasi efektif dalam RM Berkas rekam medis
pasien meliputi catatan dalam form assessmen, catatan
terintegrasi/CPPT, transfer, rujukan, early warning
system(EWS), tulbakon, serah terima (operan)
5 1.1 1,2,3,4 Bukti data demografi strategi komunikasi tentang Laporan demografi
jenis pelayanan, waktu, akses, dan proses RS
mendapatkan pelayanan.
6 2 1 D  Bukti tersedia website/brosur yang berisi daftar Leaflet daftar
pelayanan yang disediakan RS pelayanan yang
O  Lihat ketersediaan dalam website, ketersediaan disediakan RS
brosur di area yang mudah di peroleh
pasiean/keluarga

2 D  Bukti ketersediaan brosur /leaflet/banner/slide Leaflet Informasi

show tv internal yang berisi informasi akses akses terhadap
terhadap pelayanan pelayanan
O  Lihat ketersediaan brosur leaflet/banner/slide
show tv internal dll di area yang mudah diperoleh
dan dilihat pasien dan keluarga.
D  Bukti tentang daftar faskes rujukan disertai Terdapaat dalam
perjanjian kerja sama buku rujukan
3
7 3 1 D  Bukti tentang media edukasi/komunikasi dalam Laporan demografi
bentuk RS
tulisan/gambar/video/demonstrasi/praktikum yang
praktis dan mudah di pahami sesuai data
demografi populasi

2 D  Bukti materi edukasi dalam bahasa Indonesia dan

atau bahasa lainnya
O  Materi edukasi

3 D  Bukti edukasi diberikan oleh petugas penterjemah

RS dan penterjemah dari luar RS
8 4 1 R Penetapan tentang komunikasi efektif berisi juga SOP
tentang informasi yang akurat dan tepat waktu ke
seluruh RS termasuk informasi terkait code blue, code
red, dan code black
9 4 2 D  Bukti surat edaran direktur/pengumuman/majalah Proses
dinding/media social/internet/paging system dll
 Bukti laporan pelaksanaan simulasi code blue,
code red, code black
10 5 1 R Penetapan tentang komunikasi efektif berisi juga Dokumen rekam
tatacara komunikasi antar staf klinis pada saat bekerja medis
shift dan antar shift yang meliputi informasi tentang :
1) Status kesehatan termasuk CPPT
2) Ringkasan pulang pasien rawat jalan dan ranap
3) Informasi klinis saat transfer dan di rujuk
4) Serah terima/operan
11 5 2 D Bukti catatan tentang kondisi pasien dalam RM pasien Dokemen rekam
termasuk CPPT medis

O RM pasien termasuk form CPPT

12 5 3 D Bukti tentang ringkasan pulang pasien rawat inap Dokemen rekam
medis
13 5 4 D Bukti tentang profil ringkas medis rawat jalan (profil Rekam medis rawat
RMRJ) jalan

O Lihat RM pasien rawat jalan

14 5 5 D Bukti form memuat pelaksanaan transfer dan rujukan Dalam lembar surat
rujukan
O Lihat form transfer dan rujukan
15 5 6 D Bukti pelaksanaan serah terima pasien/operan dalam Buku laporan pasien
sif atau antar sif
16 6 1 R Ada penetapan promosi kesehatan RS yang Proses
mengkoordinasikan memberikan edukasi kepada:
1) Unit/panitia/tim PKRS
2) Pedoman kerja
3) program
17 6 2 D 1) Bukti pelaksanaan kegiatan PKRS Proses
2) Bukti laporan tim PKRS
18 7 1 D Bukti pelaksanaan pelatihan PPA Sertifikat pelatihan
19 8 1 D Bukti pelaksanaan asesmen kemampuan dan kemauan
belajar pasien a) s/d e) dalam RM pasien
20 8 2 D Bukti pelaksanaan asasmen kebutuhan edukasi yang
meliputi kebutuhan asuhan medis dan keperawatan,
serta kebutuhan asuhan berkesinambungan setelah
pulang
21 9 1 D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil Dokumen rekam
asasmen, diagnose dan perencanaan asuhan (form medis
pemberian edukasi yang telah diisi DPJP, PPJA)
dalam RM pasien
O Lihat RM pasien
22 9 2 D Bukti pemberian edukasi oleh DPJP tentang hasil Dokumen rekam
asuhan dan pengobatan termasuk hasil asuhan yang medis
tidak di harapkan (form pemberian edukasi yang telah
diisi DPJP, PPJA) dalam RM pasien
23 9 4 D Bukti informed consent berisi materi edukasi tentang
resiko dan komplikasi
24 9 5 D Bukti materi tentang hak, kewajiban, dan tanggung Dokumen rekam
jawab pasien untuk berpartisipasi dalam proses asuhan medis

24 10 1 D Bukti materi edukasi tentang:

1. Penggunaan obat-obatan secara efektif dan aman
2. Potensi efek samping obat
3. Potensi interaksi obat antar obat konvenasional,
obat bebas, serta suplemen atau makanan
25 10 2 D Bukti materi edukasi tentang keamanan dan SPO
efektivitas penggunaan peralatan medis
26 10 3 D Bukti materi edukasi tentang diet dan nutrisi yang SPO
memadai
27 10 4 D Bukti materi edukasi tentang nyeri dan manajemen SPO
nyeri
28 10 5 D Bukti materi edukasi tentang teknik rehabilitasi SPO
29 10 6 D Bukti materi edukasi tentang cuci tangan SPO
30 11 2 D Bukti materi edukasi kolaboratif sesuai nilai-nilai dan SPO
pilihan pasien dan keluarga
31 11 4 D Bukti pelaksanaan verifikasi SPO
32 11 5 D Bukti materi edukasi sesuai nilai-nilai dan pilihan SPO
pasien dan keluarga
33 12 1 D Bukti daftar faskes dan praktik mandiri yang ada di
domisili pasien
34 12 2 D Bukti pelaksanaan rujukan untuk pemberian edukasi
lanjutan
35 12 3 D Bukti materi edukasi dan pelatihan untuk pasien yang SPO
rencana pemulangannya kompleks