Anda di halaman 1dari 4

MR.

3A-I/SARAF/RI/2015

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar


Jl. Pajjaiang/Paccerakkang No 67 Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

PENGKAJIAN AWAL RAWAT INAP MEDIS


PENYAKIT SARAF

ANAMNESA Nama : Nomor RM :


RIWAYAT PENYAKIT Tgl Lahir : Ruangan : L/P

Keluhan Utama :

Anamnese Terpimpin :
MR. 3A-II/SARAF/RI/2015

RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar


Jl. Pajjaiang/Paccerakkang No 67 Daya Makassar
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011

1. Riwayat Penyakit dahulu / Faktor Resiko:

Hipertensi DM PJK Asma Stroke Liver


Ginjal TB Paru Rokok Minum Alkohol Lain-lain …………………
Pernah dirawat Tidak
Ya, Kapan ………………………. Di mana …………………. Diagnosis …….………………

2. Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi)


Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan

1. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………


2. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………
3. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………
4. …………………………………. ……………….…………………. ………………………………………

3. RiwayatAlergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. ………………………………………….………………...


2. ……………………………………….……………………
3.……………………………………….….…………………

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi Kencing Manis Jantung Asma Lainnya …………………….…………………

PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak
Ya, Lokasi: …………….……. Intensitas : ……….Jenis Akut Kronis
Skor : ……….… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)

PEMERIKSAAN FISIS
1. MENTAL STAGE
 Orientasi :
 Intelegensi :
 Affek :
2. PEMERIKSAAN INTERNIS :
 Kesan :  Tensi :  Anemi :
 GCS :  Nadi :  Icterus :
 Gizi :  Suhu :
 Cyanose :
 Thorax : Cor  VAS :
Pulmo
 Abdomen :
Hepar
Lien
3. STATUS NEUROLOGIS :
1. Kepala : - Posisi :
: - Bentuk (ukuran) :
: - Penonjolan :
: - Auscultasi :
2. Leher : Rangsang meningeal : - Kakukuduk :
: - Kernig sign :
: - Lain-lain :
Kelenjerlympe :
Artericarotis : - Palpasi :
: - Auscultasi :
Struma :
MR.3A-III/SARAF/RI/2015
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Nama : Nomor RM :
TglLahir : Ruangan :
3. Columnavertebralis / badan :
- Inspeksi :
- Pergerakan :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Reflex : Kulit :
Dindingperut :
4. Nervi Craniales :
-NI : - Penghidu :
- N II : - Penglihatandekat :
- Penglihatanjauh :
- Lapanganpenglihatan :
- Funduscopi :
- Penglihatanwarna :
- N III / IV / V :
1. Ptosis
2. Posisi bola mata
3. Nystagmus
4. Pupil; - lebarnya :
-isocor / anisocor :
- Reflezcahayalansung :
- Reflex cahayataklansung :
5. Pergerakan bola mata :

-NV :
1. Sensibilitas :NV1 :
:NV2 :
:NV3 :
2. Motorik :
3. Reflex dagu :
4. Reflex cornea :
- N VII :
1. Motorik :dahi……….. Tutupmata…………. bibit……………….
2. Sensorik : 2/3 lidahbagiandepan :
- N VIII :
1. Pendengaran :
2. Fungsivestibularis :
- N IX/X :
1. Inpeksiposisiarcus pharynx
2. Reflex telan
3.Reflex muntah
4.Sensorik 1/3 lidahbagiandepan :
5.Suara :
:
- N XI
1. Memalingkankepaladengantahanan :
- N XII :
1. Lidahdeviasi :
2. Fasikulasi :
3. Atropi :
6. Extremitas Superior : KananKiri
a. Motorik :
 Pergerakan :
 Kekuatan :
 Tonus :
 Reflex Fisiologis :
 Biceps :
 Triceps :
:
 Radius
:
 Ulna
:
 Reflex Pathologis
:
 Hoffman tromner
MR.3A-IV/SARAF/RI/2015
b. Sesibilitas :
 Nyeri :
 Taktil :
 Diskriminasi :
 Proprioceptif :
c. Atropi :
d. GangguanTropik
7. Extremitas Inferior KananKiri
a. Motorik :
 Pergerakan :
 Kekuatan :
 Tonus :

 Reflex Patologis :
 Babinski :
 Chaddock :
 Gordon :
 Oppenheim :
b. Sensibilitas
 Nyeri :
 Taktil :
 Diskriminasi
:
 Proprioceptif
c. Atropi :
8. GAIT :
9. PERGERAKAN ABNORMAL YANG SPONTAN :
10. GANGGUAN KOORDINASI :
 Test Romberg :  Test tumitlutut :
 Test JariHidung :  Test pegangjari :
11. PEMERIKSAAN LAIN :

12. RESUME

13. DIAGNOSE :
 Klinis :
 Tropis :
 Etiologis :

14. DD : 

15. Terapi : 

16. PROGNOSE:
 Qua ad vitam
:
 Qua ad sanationem
:
17. ANJURAN :

Yang Melakukan Pengkajian :

Tanggal/Jam :

Nama Dokter :

TandaTangan :