3A-I/SARAF/RI/2015
Keluhan Utama :
Anamnese Terpimpin :
MR. 3A-II/SARAF/RI/2015
PENILAIAN NYERI
Nyeri : Tidak
Ya, Lokasi: …………….……. Intensitas : ……….Jenis Akut Kronis
Skor : ……….… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)
PEMERIKSAAN FISIS
1. MENTAL STAGE
Orientasi :
Intelegensi :
Affek :
2. PEMERIKSAAN INTERNIS :
Kesan : Tensi : Anemi :
GCS : Nadi : Icterus :
Gizi : Suhu :
Cyanose :
Thorax : Cor VAS :
Pulmo
Abdomen :
Hepar
Lien
3. STATUS NEUROLOGIS :
1. Kepala : - Posisi :
: - Bentuk (ukuran) :
: - Penonjolan :
: - Auscultasi :
2. Leher : Rangsang meningeal : - Kakukuduk :
: - Kernig sign :
: - Lain-lain :
Kelenjerlympe :
Artericarotis : - Palpasi :
: - Auscultasi :
Struma :
MR.3A-III/SARAF/RI/2015
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Nama : Nomor RM :
TglLahir : Ruangan :
3. Columnavertebralis / badan :
- Inspeksi :
- Pergerakan :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Reflex : Kulit :
Dindingperut :
4. Nervi Craniales :
-NI : - Penghidu :
- N II : - Penglihatandekat :
- Penglihatanjauh :
- Lapanganpenglihatan :
- Funduscopi :
- Penglihatanwarna :
- N III / IV / V :
1. Ptosis
2. Posisi bola mata
3. Nystagmus
4. Pupil; - lebarnya :
-isocor / anisocor :
- Reflezcahayalansung :
- Reflex cahayataklansung :
5. Pergerakan bola mata :
-NV :
1. Sensibilitas :NV1 :
:NV2 :
:NV3 :
2. Motorik :
3. Reflex dagu :
4. Reflex cornea :
- N VII :
1. Motorik :dahi……….. Tutupmata…………. bibit……………….
2. Sensorik : 2/3 lidahbagiandepan :
- N VIII :
1. Pendengaran :
2. Fungsivestibularis :
- N IX/X :
1. Inpeksiposisiarcus pharynx
2. Reflex telan
3.Reflex muntah
4.Sensorik 1/3 lidahbagiandepan :
5.Suara :
:
- N XI
1. Memalingkankepaladengantahanan :
- N XII :
1. Lidahdeviasi :
2. Fasikulasi :
3. Atropi :
6. Extremitas Superior : KananKiri
a. Motorik :
Pergerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Reflex Fisiologis :
Biceps :
Triceps :
:
Radius
:
Ulna
:
Reflex Pathologis
:
Hoffman tromner
MR.3A-IV/SARAF/RI/2015
b. Sesibilitas :
Nyeri :
Taktil :
Diskriminasi :
Proprioceptif :
c. Atropi :
d. GangguanTropik
7. Extremitas Inferior KananKiri
a. Motorik :
Pergerakan :
Kekuatan :
Tonus :
Reflex Patologis :
Babinski :
Chaddock :
Gordon :
Oppenheim :
b. Sensibilitas
Nyeri :
Taktil :
Diskriminasi
:
Proprioceptif
c. Atropi :
8. GAIT :
9. PERGERAKAN ABNORMAL YANG SPONTAN :
10. GANGGUAN KOORDINASI :
Test Romberg : Test tumitlutut :
Test JariHidung : Test pegangjari :
11. PEMERIKSAAN LAIN :
12. RESUME
13. DIAGNOSE :
Klinis :
Tropis :
Etiologis :
14. DD :
15. Terapi :
16. PROGNOSE:
Qua ad vitam
:
Qua ad sanationem
:
17. ANJURAN :
Tanggal/Jam :
Nama Dokter :
TandaTangan :