MR. 4H-I/PENG.

KEKERASAN ANAK/RI/2015
RSK. Dr. Tadjuddin Chalid Makassar
Jl. Paccerakang/Pajjaiang No 67. No Telp. 0411 – 512902
Telp. (0411) 512902, Faksimile : (0411) 511011
KEKERASAN ANAK
PENGKAJIAN AWAL KEKERASAN PADA ANAK

Nama : ................................................................... Nomor Rekam Medik : ...............................................................

Tanggal Lahir : ...................................................... L / P Ruangan : ...............................................................

Alamat : ....................................................................

....................................................................

RiwayatAlergi : Tidak Ada Ada, Sebutkan 1. ………………………………………………………………………........

2. ………………………………………………….……………………........
3. ………………………………………………….……………………........

Riwayat Pengobatan (Termasuk obat yang sedang dikonsumsi) :

Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan Nama Obat Dosis Waktu Penggunaan
1. ........................................................... ......................... 1. ........................................................... .........................
2. ........................................................... ......................... 2. ........................................................... .........................
3. ........................................................... ......................... 3. ........................................................... .........................
4. ...................................... ..................... ......................... 4. ........................................................... .........................

I. Pengkajian Keperawatan

Keluhan Utama : ………………………………………………………………………..................……………Periksa Jam :…………..………

Keadaan Umum PenilaianFisik

1. TekananDarah : ……………. mmHg

2. FrekuensiNadi : …………… x/menit
3. FrekuensiNapas : …………… x/menit
4. BeratBadan : …………... kg
5. TinggiBadan : …………… cm
6. IMT : …………… kg/m2

Status Psikologis

Cemas Takut Marah Sedih Kecenderungan bunuh diri

Lain-lain ............................................................
Masalah perilaku Tidak ada  Ada,
sebutkan .....................................................................................................................
Sosial

a. Status pernikahan : Belum nikah Menikah Cerai

b. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Baik Tidak Baik

c. Tempat tinggal :Rumah Sendiri Rumah keluarga Apartemen Panti Lainnya .............................
Status Fungsional

a. Penggunaan alat batu : Tidak Tongkat Kursi roda

b. Cacat tubuh : Tidak Ada, Sebutkan .................................................

1/4
 MR. 4H-II/PENG. KEKERASAN ANAK/RI/2015
Status Pubertas
Laki-laki : Perempuan :
Mimpi basah : Ya Tidak Menarche : Ya Tidak
Usia : Usia :
Status Psikologis :

a. NAPZA : Merokok Alkoho l Psikotropik Zataditif lainnya

b. Infeksi menular seksual : Ya Tidak

c. HIV/AIDS : Ya Tidak

d. Prilaku seksual : Normal Menyimpang

e. Pola tidur : < 8 jam ≥ 8 jam
Pendidikan : SMA SMP
PenilaianNyeri

Nyeri : Tidak Ya: Lokasi: …………….……. Intensitas (0-10) ……

Jenis : Akut Kronis

Skor : ……………….… (Metode VAS/BPS/NIPS/FLACC)

Permasalahgizi (pasien dewasa)

Adakah Perubahan berat badan signifikan dalam 3 bulan terakhir Ya (2) Tidak (0)
Jumlah penurunan berat badan 0,5-5 kg (1) >5-10 kg (2)
>10-15 kg (3) > 15 kg (4)
Intake makanan kurang karena tidak ada nafsu makan Ya (1) Tidak (dalam 3 hari terakhir) (0)
Skor nutrisi ……….........… Perlu konsultasi dengan ahli gizi : Ya (skor> 4) Tidak

CHECKLIST KECURIGAAN CHILD ABUSE DIGUNAKAN DI IRD

Apakah riwayat penyakit menetap? Ya Tidaka
Apakah ada keterlambatan dalam mencari bantuan medis? Yaa Tidak
Apakah onset cedera sesuai dengan tingkat perkembangan anak? Ya/NA Tidaka
Apakah perilaku dan interaksi anak/pengasuh sesuai? Ya Tidaka
Apakah pada pemeriksaan dari kepala hingga kaki sesuai dengan riwayat penyakit? Ya Tidaka
Apakah ada tanda lain yang membuat anda ragu dengan keamanan anak atau anggota Ya*a Tidak
keluarga lain?
*Jika ‘ya’ deskripsikan temuan anda pada kotak ‘keterangan lain’ dibawah ini
Keterangan lain

NA, Not Applicable

a
Jika salah satu dari jawaban dipilih, risiko child abuse meningkat dan pemeriksaan penunjang lain dianjurkan

II. PengkajianDokter
Anamnesis (S) dan Pemeriksaan Fisis (O) Diagnosis (A)

Status gizi pediatrik : Gizi Kurang Gizi Cukup Rencana dan Terapi
Gizi Lebih
TB Ayah : TB Ibu :
Mid parenteral height : Dirujuk/ Konsul ke

Nama dan Tanda tangan dokter

(……………………………………….)

2/4