No. RM : ………………………………………………….
Nama : ………………………………………………….
Tanggal Lahir : ………………………………………………….
PEMBAYARAN
PENUNJANG
LAB/RADIOLOGI DLL
UNIT INTENSIVE
TINDAKAN OPERASI
PENGOBATAN
DIET
PEMULANGAN / RUJUK
TRANSPORTASI
DLL
CASE MANAGER :
TGL :
FRM.RJ/RI. 9b. 1