FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :

Dengan ini mengajukan permohonan pelayanan kerohanian dalam agama/

kepercayaan ...................................... kepada Pihak Rumah Sakit Musi Medika Cendikia
Palembang, terhadap diri saya / keluarga atas nama :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. RM :
Ruangan :
Demikianlah permohonan ini kami ajukan.

Palembang,....................................202

Diketahui oleh, Diajukan oleh,

Pihak RS Musi Medika Cendikia Palembang

(....................................................) (....................................................)
 BUKTI PELAYANAN KEROHANIAN

Saya anggota tim kerohaian :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :

Dengan ini menyatakan telah memberikan pelayanan kerohanian kepada :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
No. RM :
Ruangan :

Pada
Hari :
Tanggal :
Jam :
Ternpat :

Palembang,.................................202

Diketahui oleh,
Pihak RS Musi Medika Cendikia Palembang Tim Kerohanian

(....................................................) (....................................................)