CARA MEMINDAHKAN PASIEN KE

AMBULANCE
No. Dokumen : AJG/C/VII/....../2018
No. Revisi : 00
SOP Tanggal Terbit : 18 Mei 2018
Halaman : 1/2
UPT
dr. Tunsiah
PUSKESMAS NIP.198406202010012018
AJUNG
1. Pengertian Memindahkan pasien yang tidak dapat berjalan atau tidak boleh
berjalan dari alat angkut ke ambulance

2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan langkah-langkah bagi petugas

kesehatan dalam memindahkan pasien ke ambulance
3. Kebijakan Keputusan Kepala UPT Puskesmas Ajung Nomor: 440/C/VII/062/
311.20/2018 tentang Kebijakan Pelayanan Klinis di UPT Puskesmas
Ajung
4. Referensi Pedoman Pelayanan Klinis UPT Puskesmas Ajung Tahun 2018
5. Alat dan 1. Alat :
Bahan a. Pulpen
b. Komputer
2. Bahan :
a. Form rujukan
b. Rekam medis
c. Informed consent
6. Langkah- 1. Pindahkan pasien dari bed ke brankard ambulance
langkah 2. Pastikan posisi pasien aman,pagar terpasang,pasien
terikat dengan baik
3. Pindahkan pasien ke dalam ambulan dengan memastikan
pasien aman dan brankard terkunci
4. Amankan posisi pasien dalam ambulan
5. Persiapkan jika timbul komplikasi pernafasan dan jantung
6. Naikkan keluarga pasien yang harus menemani pasien
7. Naikkan barang-barang yang akan dibawa
8. Tenangkan pasien
9. Bila pasien di ambulan telah siap berangkat beri tanda
kepada sopir ambulan untuk memulai perjalan
7. Bagan alir
Pastikan posisi pasien
Pindahkan pasien dari
aman,pagar terpasang,pasien
bed ke ambulan
terikat

Amankan posisi pasien dalam Pindahkan pasien ke dalam

ambulan dan persiapkan jika timbul ambulan dan pastikan brankard
komplikasi pernafasan dan jantung terkunci

Naiikkan keluarga pasien yang

harus menemani,tenangkan pasien
 CARA MEMINDAHKAN PASIEN KE AMBULANCE
UPT
No. Dokumen : AJG/C/VII/....../2018
PUSKESMAS
No. Revisi : 00
AJUNG SOP Tanggal Terbit : 18 Mei 2018
Halaman : 2/2
8.Unit terkait 1. Unit gawat darurat
2. Rawat Inap
3. Kamar Bersalin
9. Dokumen 1. Rekam medis
terkait 2. Form informed consent
3. form rujukan

10. Rekaman Historis Perubahan

No. Yang Di Ubah Isi Perubahan Tanggal mulai diberlakukan

1
 DAFTR TILIK
PERSIAPAN PASIEN RUJUKAN

UPT
dr. Titis Sulistyowati
PUSKESMAS NIP.196903312006042003
AJUNG

KEGIATAN YA TIDAK KET

1. Apakah Petugas menjelaskan alasan pasien
dirujuk ?
2. Apakah Petugas menyiapkan lembar informed
consent ?
3. Apakah Petugas menjelaskan isi informed consent
kepada pasien dan keluarga?
4. Apakah Petugas meyakinkan pasien dan keluarga
bahwa setuju untuk dirujuk ?
5. Apakah Petugas meminta pasien atau keluarga
untuk menandatangani informed consent ?
6. Apakah Petugas menandatangani informed consent
yang telah ditandatangani pasien dan keluarga ?
7. Apakah Petugas menghubungi rumah sakit yang
dituju ?
8. Apakah Petugas menyiapkan surat rujukan ?
9. Apakah Petugas melengkapi surat rujukan berupa
nomor, identitas pasien, diagnose, tanda tangan
petugas dan stempel Puskesmas ?
10. Apakah Petugas memastikan kondisi pasien dalam
keadaan stabil ?
11. Apakah Petugas memastikan alat – alat kesehatan
yang terpasang pada pasien dalam keadaan baik ?
12. Apakah Petugas menyiapkan alat kesehatan dan
obat – obat yang diperlukan dalam proses rujukan ?
13. Apakah Petugas menghubungi sopir ambulan untuk
menyiapkan ambulance ?