BED SITE TEACHING

Disusunoleh:
Ridho Anugrah Saputra 12100116211

Preceptor:
Wiwiek Setyowulan, dr., SpA., M. Kes

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

SMF ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH BANDUNG
TAHUN 2018
A. Identitas Pasien dan Orang Tua Pasien
Nama : An. MS
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 29 Oktober 2008
Usia : 9 tahun
Anak ke :2
Alamat : Kancra
Tanggal masuk : 30 Januari 2018
Tanggal pemeriksaan : 31 Januari 2018

Identitas Orang Tua Pasien

Nama ayah : Tn B
Umur : 42 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : D3

Nama ibu : Ny. M

Umur : 39 tahun
Pekerjaan : IRT
Pendidikan : SMA

B. Anamnesa
Keluhan Utama : Demam
Anamnesa Khusus
Pasien dibawa oleh ibunya ke RS Muhammadiyah dengan keluhan demam sejak 10
hari yang lalu. Demam awalnya muncul tiba-tiba namun tidak terlalu tinggi, Ibu pasien
mengatakan demam terjadi setiap hari dan tidak naik turun. Ibu pasien mengatakan demam
tidak dipengaruhi waktu namun semakin lama dirasakan semakin tinggi. Ibu pasien sudah
membawa pasien ke dokter dan diberikan obat demam dan antibiotik, namun demam tidak
turun.
Keluhan pasien juga disertai adanya BAB cair sejak 7 hari yang lalu, BAB cair
terjadi sehari 1-2 kali dengan konsistensi cair-lembek, dengan warna kuning, tidak
berdarah, berlendir ataupun berbau. Hari ini pasien mengatakan sudah BAB 1 kali
dengan konsistensi sedikit lembek. Pasien juga mengeluhkan adanya rasa mual dan
muntah yang berbarengan dengan BAB cair, pasien mengaku mual apabila makan dan
muntah 3 hari yang lalu setelah makan. Akibat keluhan mual, pasien mengaku
menjadi tidak nafsu makan. Pasien makan 2-3 kali sehari, setiap makan hanya 5-6
sendok. Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri kepala sejak demamnya muncul.
Pasien juga mengeluhkan adanya nyeri tenggorokan dan batuk namun tidak berdahak
yang muncul berbarengan demam.
Orangtua pasien menyangkal keluhan disertai sesak nafas dan nafas cepat,
menyangkal batuk-batuk dan demam lama lebih dari 3 minggu, diare lama, ibu pasien
 menyangkal pasien mudah terserang penyakit, menyangkal adanya benjolan di leher,
ketiak ataupun selangkangan. Menyangkal berat badannya tidak naik atau terjadi
penurunan berat badan, menyangkal sering berkeringat saat malam hari. Pasien
menyangkal buang air kecilnya menjadi nyeri ataupun panas, menyangkal BAKnya
menjadi sedikit-sedikit namun sering ataupun sampai mengompol, menyangkal
adanya nyeri pinggang. Orangtua pasien menyangkal adanya demam yang naik turun
yang mencapai suhu normal yang disertai menggigil, orangtua pasien juga
menyangkal bepergian keluar daerah sebelumnya seperti ke papua, NTT ataupun
bepergian ke pantai. Keluhan demam juga tidak disertai adanya bercak kemerahan
pada pipi, nyeri sendi. Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran dan kejang-
kejang. Ibu pasien menyangkal mata dan kulit pasien menjadi kekuningan.
Menyangkal adanya nyeri pada seluruh bagian perut yang hebat, menyangkal adanya
BAB berwarna kehitaman. Pasien menyangkal sering merasa lemas ataupun pucat,
sering memar-memar pada bagian tubuh.
Sebelum ke rumah sakit pasien sudah dibawa ke dokter dan diberikan obat
demam dan antibiotik, pasien sudah minum obat selama 4 hari namun keluhan tidak
membaik. Pada saat di rumah sakit ibu pasien mengatakan pasien di infus, lalu diberi
obat ibuprofen, namun hari ini pasien masih mengeluhkan demam, mual dan BAB
masih lembek. Ibu pasien mengatakan pasien setiap hari dibawakan bekal oleh
ibunya, namun pasien mengatakan sering jajan sembarangan di sekolah. Pasien
mengatakan jarang cuci tangan sebelum makan. Ibu pasien mengatakan sehari-harinya
keluarga menggunakan sumber air dari PDAM. Keluarga pasien juga sudah memiliki
MCK sendiri Tidak ada anggota keluarga ataupun teman sekolah yang memiliki
keluhan seperti pasien.

Anamnesa Tambahan :
 Riwayat penyakit terdahulu
Pasien belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya. Riwayat
alergi makanan, obat, cuaca disangkal.
 Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga maupun tetangga yang mengalami keluhan yang
sama seperti yang dialami pasien. Ibu pasien mengatakan ada tetangga yang
mengalami batuk-batuk lama dan sedang menjalani pengobatan 6 bulan. Riwayat
alergi makanan, obat, cuaca disangkal.
 Riwayat Kehamilan
Pasien merupakan anak ke-2 dari P2A0. Pasien lahir dengan cukup bulan,
persalinan dilakukan secara spontan di bidan dengan berat badan lahir 2400 gram dan
panjang badan 49 cm, pasien langsung menangis.
 Riwayat makanan
o 0-6 bulan : ASI
o 6 bulan-1 tahun : ASI+ bubur susu
o > 1,5-2 tahun : ASI + bubur nasi
o 2 tahun-sekarang : makanan keluarga

 Riwayat Tumbuh dan Kembang

o Personal sosial : makan sendiri usia 9 bulan
o Motorik halus : mencoret-coret usia 1,5 tahun
o Bahasa : mengucapkan papa/mama usia 1 tahun
o Motorik kasar : berjalan sendiri 1,5 tahun
Menurut orangtua pasien pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan
anak seusianya. Pasien saat ini juga memiliki banyak teman di sekolah ataupun
lingkungan rumah, Ibu pasien mengatakan prestasi pasien di sekolahnya tidak terlalu
baik ataupun terlalu buruk.
 Riwayat imunisasi
Imunisasi diakui ibu pasien telah dijalani secara lengkap sesuai dengan
waktunya. Imunisasi terakhir beberapa bulan yang lalu, pasien di imunisasi campak.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Tampak Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 110/80 mmHg
Nadi : 106 x/menit, regular, equal, isi cukup
Respirasi : 23x/menit, abdominotorakal
Suhu : 37,90C

Antropometri

Umur : 9 tahun

Beratbadan : 30 kg

Tinggi badan : 135 cm

BMI : 16.46
 TB/U : 0 SD

BB/U : 0 SD

BMI/U : 0 SD

Kesan : Gizi baik, perawakan normal

 KGB : tidak terjadi pembesaran KGB pada region leher ketiak ataupun
selangkangan.

 Kulit

o Ptekie (-), Purpura (-), Ekimosis (-), Jaundice (-), vesikel (-) Rose spot (-),
sianosis (-), malar rash (-)

o Skin turgor kembali cepat

 Kepala

o Bentuk :Normocephal

o Wajah : simetris, edema (-)

o Rambut : Hitam, halus, tidak mudah rapuh

o Mata :Simetris, konjungtiva tidak anemis, sclera tidak ikterik,

konjunctivitis flikten(-/-). Air mata basah

o Pupil : Bulat, isokor, reflex cahaya +/+

o Hidung : Simetris, epistaksis -/-, sekret-/-,pernapasan cuping hidung -/-

o Telinga: Simetris, sekret -/-, membrane timpani intak

o Mulut : Bibir kering (-), mukosa mulut hiperemis, stomatitis (-), perdarahan
gusi (-), atrofi papil lidah (-), oral hygine baik, lidah tifoid (+), kandidiasis oral
(-)
 o Tonsil : T1-T1, tenang

o Faring : Tidak hiperemis

 Leher

o Kelenjar Tiroid : Tidak ada pembesaran

o JVP : Tidak mengalami peningkatan

 Thorax

o Paru

 Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris, retraksi intercostal

(-).

 Palpasi : Pergerakan simetris

 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru, BPH pada ICS V mid
clavicularis dextra, peranjakan 1 ICS

 Auskultasi : VBS kanan = kiri, wheezing -/-,ronchi -/-

o Jantung

o Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak

o Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS IV LMCS, tidak kuat

angkat, thrill (-)

o Perkusi :

 Batas atas : ICS II linea midklavikular sinistra

 Batas kiri : ICS IV linea anterior axillaris sinistra

 Batas kanan : ICS IV linea parasternalis dextra

o Auskultasi : S1-S2 murni reguler, murmur (-), gallop (-)

 Abdomen

o Inspeksi: datar, Jejas, jaringan parut, luka bekas operasi, Massa abdomen (-).

o Palpasi: Lembut, NT (-), NL (-), massa (-), defans muskular (-)

 Hepar tidak teraba pembesaran

 Spleen tidak teraba pemesaran

o Perkusi: Tympani, Pekak samping (-), pekak pindah (-), Ruang traube kosong,

o Auskultasi: BU (+) 10 kali

 Punggung

o Inspeksi : gerakan nafas simetris

o Palpasi : gerakan nafas simetris, nyeri ketuk CVA (-)

o Auskultasi : ronchi -/-, wheezing -/-, suara nafas dan vocal fremitus
kanan=kiri

 Ekstrimitas

o bentuk normal, deformitas (-)

o Akral hangat

o CRT < 2 detik

o Sendi : edema (-), hiperemis (-), nyeri tekan (-).

o Edema (-)

 Meningeal sign

o Kaku kuduk (-)

o Brudzinki I, II, III IV (-)

 Refkeks Fisiologis

o Biceps tendon reflex +/+ (normal)

o Triceps tendon reflex +/+ (normal)

o Knee patella reflex +/+ (normal)

 Reflek Patologis

o Babinski -

o Chaddock -

o Gordon -

o Oppenheim -

 Cranial Nerve II, III, IV, VI, VII, XI, XII dalam batas normal

D. Resume
Anak laki-laki dengan usia 9 tahun dengan status gizi baik, demam 10 hari
stepladder disertai dengan diare cair tidak berlendir dan tidak berdarah berdarah,
sehari 1-2 kali, nyeri kepala, nafsu makan menurun, nausea, vomit, nyeri temgorokan,
cough. Pasien sering jajan sembarangan di sekolahnya. Tidak ada anggota keluarga
yang mengalami hal yang sama dengan pasien.
Pada pemerikasaan fisik suhu febris tanda vital dalam batas normal, pada mata
cekung (-) mulut mukosa basah ditemukan tifoid tongue (+), pada abdomen abdomen
Nyeri tekan (-), defense muskular (-), rose spot (-). Skin turgor kembali cepat

E. Diagnosis Banding
- Demam Thypoid
- ISK atas
- TB

F. Usulan Pemeriksaan
 - Hematologi Rutin
- Biakan salmonella
- Tes serologi
- Urinalisis, Biakan urin, USG
- Uji mantoux
- Foto thoraks

G. Diagnosis Kerja
- Demam Thypoid

 Penatalaksanaan
 Umum
- Edukasi
- Berikan edukasi pada orang tua pasien tentang penyakit yang di derita oleh pasien
- Berikan penyuluhan pada orang tua pasien dan pasien tentang tata cara, waktu,
dan pentingnya cuci tangan untuk mencegah terjadinya infeksi berulang. Seperti
cuci tangan 6 langkah, dan waktu yang tepat untuk cuci tangan yaitu:
1. setelah buang air besar dan kecil
2. setelah membersihkan anak yang buang air besar
3. sebelum menghidangkan makanan
4. sebelum makan
5. setelah memeganng hewan / benda kotor

- Tirah rebah selama panas

- Diet makanan lunak yang mudah dicerna
30 Kg x 70 Kkal = 2100 kkal/hari
- Kebutuhan cairan
Holiday segar ( BB = 30 kg ) = 1700 ml/hari
Tetesan makro : 23 gtt/ menit, infus RL
 Khusus
- Antipiretik Paracetamol 10-15 mg/KgBB = 300-450 mg/hari. paracetamol syr 120 mg
: 3 x 1 cth
- Antibiotik kloramfenikol 50-75 mg/Kg/BB = 1500-2250 mg/hari, 1500 : 4= 375 mg
dengan Dosis Maksimal 2000 Mg
syrup 4 x 3 sendok makan atau
kapsul 4 x (2-2-1-1) caps

H. Prognosis
Quo ad Vitam : Ad bonam
Quo ad Functionam : Ad bonam
Quo ad Sanationam : Ad bonam