PEMERINTAH KABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jl. Protokol No.1 Kel. Dawi-Dawi Kec. Pomalaa, Kab. Kolaka
Call Center : (0405)2401890 E-mail : puskesmaspomalaa123@gmail.com Kode Pos 93562

SURAT KETERANGAN
No : 445/ /PKM/ /2020

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIP :
Jabatan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan tim dokter di Puskesmas Pomalaa,
Menerangkan:
Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat Tanggal Lahir:
Alamat :
Menyatakan bahwa pasien yang bersangkutan telah melaksanakan isolasi mandiri selama 14
hari sejak pertama kali keluhan kesehatan dirasakan yaitu dimulai tanggal ................. hingga
tanggal ................. dan selama isolasi mandiri tersebut tidak menunjukkan gejala covid -19
sehingga dapat beraktifitas seperti biasanya.

Atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Pomalaa, 2020

Kepala Puskesmas

dr. Kamrullah