PEMERINTAHKABUPATEN KOLAKA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol No.1 Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa Call Center 04045 2401890 KP.(93562)
Email : puskesmaspomalaa@gmail.co

BERITA ACARA PEMERIKSAAN BARANG

Nomor : /BPJS/II/2018

Pada hari ini Selasa tanggal 20 bulan februari Tahun Dua Ribu Delapan Belas, yang
bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama : dr kamrullah
Jabatan : Kepala Puskesmas
Alamat : Pomalaa
2. Nama : hj Syamsiah
Jabatan : Ka Subag TU
Alamat : Pomalaa
3. Nama : Suhena
Jabatan : Pengelola Barang
Alamat : Pomalaa

Berdasarkan Nota Pesanan Nomor 15/BPJS/II/2018Tanggal 20 Februari 2018 dengan

kesimpulan sebagai berikut :

a. Terdapat baik sesuai NP / SPK / Kontrak ( )

b. Kurang / tidak baik ( )

Barang tersebut sudah diserahkan oleh rekanan Pimpinan Toko Alif Alamat Kolaka ,
Kepada Bendahara Pengeluaran Puskesmas Pomalaa dan kemudian diserahkan ke bendahara
Pengelola Barang Puskesmas Pomalaa Dinas Kesehatan Kab. Kolaka Tahun Anggaran 2018
untuk dimanfaatkan dan diinventarisasi.

Demikian berita acara pemeriksaan ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Rekanan
Toko alif
1. Nama : dr. Kamrullah

Nama...... Tanda Tangan ( )

2. Nama :hj syamsiah, SKM

Bendahara pengeluaran
Tanda Tangan ( )

3. Nama : Suhena, amk

Tanda Tangan ( )
 PEMERINTAHKABUPATEN KOLAKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS POMALAA
Jln. Protokol No.1 Dawi-Dawi, Kec. Pomalaa Call Center 04045 2401890 KP.(93562)
Email : puskesmaspomalaa@gmail.co

Mirawati