PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS POMALAA

DENGAN
KEPOLISIAN SEKTOR POMALAA
NOMOR : 445
TENTANG PENANGANAN PENDERITA GANGGUAN JIWA123

Yang bertandatangan di bawah ini:

1. Nama : dr. KAMRULLAH

NIP : 19750703 200604 1 020
Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa
Unit Kerja : Puskesmas Pomalaa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pomalaa selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : AKP GAZALI YUSUF, SH
NRP : 65060523
Jabatan : Kepala Kepolisian Sektor Pomalaa
Unit Kerja : Kepolisian Sektor Pomalaa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Polsek Pomalaa selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

Kedua pihak dengan mempertimbangkan hukum yang berlaku, sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bekerjasama dalam menyukseskan Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Kesepakatan ini berfokus pada PIS-PK berupa Penanggulangan penyakit Gangguan jiwa

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA

1. PIHAK KEDUA bersedia membantu PIHAK PERTAMA dalam penanggulangan gangguan jiwa
berupa:
a. Penemuan dan pendataan anggota masyarakat yang mengalami gangguan jiwa
b. Pendampingan saat kunjungan ke rumah penderita gangguan jiwa oleh phak pertama
c. Pendampingan saat proses rujukan penderita gangguan jiwa.

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban meningkatkan pengetahuan PIHAK KEDUA tentang penyakit

gangguan jiwa yang dapat berupa:

a. Pemberian buku, brosur, leaflet atau media informasi lainnya

b. Penyuluhan
c. Metode lain yang dianggap perlu.
 Pasal 4
KOORDINASI

1. Untuk memudahkan komunikasi dan koordinasi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA
dalam pelaksanaan kerjasama ini maka dibentuk TIM KOORDINASI yang anggotanya berasal dari
kedua belah pihak.
2. Tim koordinasi termuat dalam lampiran Surat perjanjian kerjasama ini
3. Kedua belah pihak sewaktu-waktu dapat mengganti anggota tim koordinasi dengan menyampaikan ke
pihak lain.

Pasal 5
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku dalam wilayah kecamatan Pomalaa

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan kesepekatan kedua belah pihak

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan
dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Dibuat dan ditandatangani

Di POMALAA
Pada Tanggal, 12 OKTOBER 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kapolsek Pomalaa Kepala Puskesmas Pomalaa

AKP GAZALI YUSUF, SH dr. Kamrullah

NRP: 65060523 NIP: 197507032006041020
LAMPIRAN : SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS POMALAA DENGAN POLSEK
POMALAA TENTANG PENANGANAN PENDERITA GANGGUAN JIWA

TIM KOORDINASI
PUSKESMAS POMALAA – POLSEK POMALAA
PENANGANAN PENDERITA GANGGUAN JIWA

 PELINDUNG :
1. KEPALA KEPOLISIAN SEKTOR POMALAA
2. KEPALA PUSKESMAS POMALAA

 KOORDINATOR TIM POLSEK POMALAA : AIPDA ARMAN JAYA S.

NRP : 78071235
 KOORDINATOR TIM POMALAA : JAMI SAMPOREMPON
NIP : 198701252011012019

POMALAA, 12 OKTOBER 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kapolsek Pomalaa Kepala Puskesmas Pomalaa

AKP GAZALI YUSUF, SH dr. Kamrullah

NRP: 65060523 NIP: 197507032006041020
 PERJANJIAN KERJASAMA PUSKESMAS POMALAA
DENGAN
KORAMIL 02 WUNDULAKO
NOMOR :445/123

Yang bertandatangan di bawahini:

1. Nama : dr. Kamrullah

Jabatan : Kepala Puskesmas Pomalaa
Unit Kerja : Puskesmas Pomalaa
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Pomalaa selanjutnya disebut PIHAK
PERTAMA.
2. Nama : Kapten Inf. Rustam
Jabatan : Danramil 02 Wundulako
Unit Kerja : Koramil 02 Wundulako
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Koramil 02 Wundulako selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA.

Kedua pihak dengan mempertimbangkan hukum yang berlaku, sepakat mengadakan perjanjian kerjasama
dengan ketentuan yang diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

Pihak Pertama dan Pihak Kedua sepakat bekerjasama dalam menyukseskan Program Indonesia Sehat
Pendekatan Keluarga (PIS-PK)

Pasal 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA

Kesepakatan ini berfokus pada PIS-PK yang meliputi

a. Penanggulangan Hipertensi
b. Penanggulangan penyakit Tuberculosis

PASAL 3
BENTUK KERJASAMA

a. PIHAK KEDUA bersedia membantu PIHAK PERTAMA dalam penanggulangan penyakit hipertensi
berupa:
a. Penyebarluasan informasi penyakit hipertensi di masyarakat.
b. Penemuan penderita hipertensi dimasyarakat
c. Memastikan penderita hipertensi minum obat teratur
b. PIHAK KEDUA bersedia membantu PIHAK PERTAMA dalam penanggulangan penyakit TB berupa:
a. Penyebarluasan informasi penyakit TB dimasyarakat
b. Penemuan Penderita TB di masyarakat
c. PIHAK PERTAMA berkewajiban meningkatkan pengetahuan PIHAK KEDUA tentang penyakit
hipertensi dan TB yang dapat berupa:
a. Pemberian buku, brosur, leaflet atau media informasi lainnya
b. Penyuluhan
c. Pelatihan

Pasal 4
KOORDINASI

Untuk memudahkan komunikasi dan koordinasi antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dalam
pelaksanaan kerjasama ini maka dibentuk TIM KOORDINASI yang beranggotakan dari kedua belah pihak.

Pasal 5
RUANG LINGKUP PERJANJIAN

Perjanjian kerjasama ini berlaku dalam wilayah kecamatan Pomalaa

Pasal 6
MASA BERLAKUNYA PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 3 (tiga) tahun terhitung sejak ditetapkan

2. Perjanjian ini dapat diperpanjang dengan kesepekatan kedua belah pihak

Pasal 7
PENYELESAIAN DAN PERSELISIHAN

Apabila terjadi perselisihan dalam pelaksanaan perjanjian ini, kedua belah pihak setuju menyelesaikan dengan
musyawarah untuk mufakat

Pasal 8
ATURAN PERALIHAN

Peninjauan kembali perjanjian ini sebelum batas waktu sebagaimana tersebut dalam pasal 6, dapat dilakukan
dengan kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 9
ATURAN PENUTUP

1. Perubahan terhadap ketentuan yang telah ditetapkan dalam perjanjian ini dapat dilakukan atas persetujuan
kedua belah pihak.
2. Hal-hal yang timbul pada pelaksanaan ini akan diatur kemudian atas persetujuan kedua belah pihak.

Dibuat dan ditandatangani

Di POMALAA
Pada Tanggal 01 Agustus 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kapolsek Pomalaa Kepala Puskesmas Pomalaa

Kapten Inf. Rustam dr. Kamrullah

 Pomalaa, 31 Juli 2018
Kepada
Yth Kapolsek Pomalaa
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan “PENCANANGAN KELAS PEDULI HIPERTENSI” di Desa Totobo,
maka dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk menghadiri acara tersebut yang akan
dilaksanakan pada:
Hari / Tanggal : Rabu/01 Agustus 2018
Waktu : Pukul 09.00 WITA
Tempat : Aula kantor Desa Totobo
Kegiatan ini juga rencananya akan dirangkaikan dengan acara “PENANDATANGANAN
KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS POMALAA DENGAN POLSEK POMALAA DAN
KORAMIL 02 WUNDULAKO” tentang Program Indonesia Sehat.
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Nip. 19750703 200604 1 020

Pomalaa, 31 Juli 2018

Kepada
Yth Danramil 02 Wundulako
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan “PENCANANGAN KELAS PEDULI HIPERTENSI” di Desa Totobo, maka
dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan
pada:
Hari / Tanggal : Rabu/01 Agustus 2018
Waktu : Pukul 09.00 WITA
Tempat : Aula kantor Desa Totobo
Kegiatan ini juga rencananya akan dirangkaikan dengan acara “PENANDATANGANAN
KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS POMALAA DENGAN POLSEK POMALAA DAN
KORAMIL 02 WUNDULAKO” tentang Program Indonesia Sehat.
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih

Mengetahui
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Nip. 19750703 200604 1 020

Pomalaa, 31 Juli 2018

Kepada
Yth Camat Pomalaa
Di -
Tempat

Dengan Hormat,
Dalam rangka kegiatan “PENCANANGAN KELAS PEDULI HIPERTENSI” di Desa Totobo, maka
dengan ini kami mengundang bapak/ibu untuk menghadiri acara tersebut yang akan dilaksanakan
pada:
Hari / Tanggal : Rabu/01 Agustus 2018
Waktu : Pukul 09.00 WITA
Tempat : Aula kantor Desa Totobo
Kegiatan ini juga rencananya akan dirangkaikan dengan acara “PENANDATANGANAN
KERJASAMA ANTARA PUSKESMAS POMALAA DENGAN POLSEK POMALAA DAN
KORAMIL 02 WUNDULAKO” tentang Program Indonesia Sehat.
Demikian undangan kami, atas perhatian dan kehadirannya kami ucapkan terima kasih
Mengetahui
Kepala Puskesmas Pomalaa

dr. Kamrullah
Nip. 19750703 200604 1 020