BERKAS PERMOHONAN

SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS

DINAS KESEHATAN
KABUPATEN LAMPUNG TIMUR
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
Desa Bumi Emas Kecamatan Batanghari
LAMPUNG TIMUR
TAHUN 2018
 III DATA PUSKESMAS

Nama Puskesmas
UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS

Alamat lengkap
Desa Bumi Emas Kecamatan Batanghari Kabupaten Lampung Timur

No telepon 081279762012 / (0725)5100463

langsung

No faksimil -

E-mail puskesmasbumiemas@gmail.com

Alamat web

Jumlah TT (untuk
Puskesmas dengan -
perawatan)
Dinas Kesehatan Lampung Timur
Kabupaten/Kota

Alamat
Komplek Perkantoran Pemda Jl Buay Subing Sukadana 34194

No telpon
langsung

No faksimil

E-mail

Alamat web
 IV.PEMANGKU JABATAN

Nama Sumarsih,S.ST
Alamat Desa SumberAgung Kec.batanghari Kab Lamp Timur
No Telepon -
Faksimil -
Kepala Handphone 08127228996
Email Sumarsih385@gmail.com
Surat Perintah Tugas Kepala Dinas kesehatan Kabupaten Lampung Timur
Nomor 440/1565/03-SK/SEKRT-01/VII/2018
Tanggal 02 Juli 2018
Nama Sri Mujaidah,A.Md Kep
Alamat Dusun adirejo,RT.002RW001 DS Banarjoyo
Kec.Batanghari
No Telepon -
Faksimil -
Sekretaris/tata usaha
Handphone 081379355841
Email srimujahidah@gamil.com
Surat Keputusan Bupati Lampung Timur
Nomor 321.24/1507/20/SK/2015
Tanggal 19 oktober 2015
Nama Dr. Bangkit Arie Wibawa
Alamat Desa Banarjoyo Kec Batanghari Kab Lamp Timur
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab Upaya
Handphone 082233280061
Kesehatan Perorangan
Email
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Sri Umi,S.ST
Alamat Desa Banjarrejo Kec Batanghari kab Lamp Timur
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab Upaya
Handphone 081273603200
Kesehatan Masyarakat
Email Sriumild1975@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Sumarsih,S.ST
Alamat Desa SumberAgung Kec Batanghari Kab Lamp Timur
No Telepon -
Penanggung jawab upaya Faksimil -
Kesehatan Promosi Handphone 08127228996
Kesehatan Email Sumarsih385@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Sri Umi,S.ST
Alamat Desa Banjarrejo Kec Batanghari Kab Lamp Timur
Penanggung jawab upaya
No Telepon -
kesehatan Gizi
Faksimil -
Handphone 081273603200
 Email Sriumild1975@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Wiwik Ekawati W,A.Md Keb
Alamat Karangrejo kec.Metro Utara kota Metro
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab upaya
Handphone 081369092403
kesehatan KIA/KB
Email Wiwikekawati2@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Yusuf Fuad,S.ST
Alamat Desa Bumi Emas Kec.Batanghari Kab.Lamp.Timur
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab upaya
Handphone 082281115097
kesehatan Lingkungan
Email
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Sidik Setio Pramono,A.Md Kep
Alamat Desa SuberAgung Kec Batanghari Kab.Lamp Timur
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab upaya
Handphone 085382928666
kesehatan P2
Email sidiksetiopramono@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Rustiningsih,A.Md Kep
Alamat Desa Batangharjo Kec Batanghari Kab Lamp Timur
No Telepon -
Faksimil -
Penanggung jawab Mutu Handphone 081369904953
Email Ningsihning88@gmail.com
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Bumi Emas
Nomor 440/23/SK/0202/2018
Tanggal 15 januari 2018
Nama Oktarisa,A.Md Keb
Alamat Desa Balerejo Kec Batanghari Kab lamp Timur
No Telepon (0725)5100463
Kontak Person
Faksimil -
Handphone 081279762012
Email puskesmasbumiemas@gmail.com
 V. PENCAPAIAN SERTIFIKAT AKREDITASI TERDAHULU

Sebutkan pengalaman jenis survei yang pernah dialami fasilitas pelayanan kesehatan dasar (oleh pihak
manapun dengan member tanda [ V ] pada lajur lulus / gagal :

Tanggal Jenis survei akreditasi Lulus Gagal

Belum pernah dilakukan penilaian Akreditasi

Tanggal Jenis survey organisasi penilai mutu yang lain Lulus Gagal

Belum pernah dilakukan penilaian Mutu

Sertakan fotokopi sertifikat yang diperoleh, dan siapkan untuk ditunjukkan aslinya data survei.

VI PERIZINAN YANG DIMILIKI

Izin, lembaga penerbit izin,

No surat izin Tanggal
masa berlaku untuk penyelenggaraan usaha
Izin operasional Puskesmas Induk Bumi Emas Masa
B.1379/10/SK/2016 19 Juli 2016
berlaku selama 5 Tahun.
 VII. KEGIATAN PUSKESMAS

A. KEGIATAN UPAYA KESEHATAN PERORANGAN

Pelayanan Jumlah/thn Jenis tenaga yang ada Jumlah

1. Jumlah kunjungan 7221 1. Dokter umum 1/KONTRAK
2. 2. Dokter gigi 0

3. 3. Apoteker 0

4. 4. Magister kesehatan 0
5. Perawat S1
5. 0
Keperawatan
6. 6. Perawat D-3 7 (4PNS,3TKS

7. 7. Perawat SPK 0

8. 8. Perawat D1 0

9. Kebidanan D-4 3

10. Kebidanan D-3 4 + 8 BIDES

11. Kebidanan D1 3

12. Nutrisionis 0

13. Analis Laboratorium 0

14. Perawat Gigi 0

15. Kesehatan Lingkungan 1/TKS

16. Staf Administrasi 5/TKS

17. Kesehatan Masyarakat 0

18. Staf Kebersihan 1/TKS

19. Pengemudi 1/TKS

20. Pekarya 0
19 ,(Bides3
Jumlah pegawai tetap
PNS,3 PTT)
Honor/TKS 11
 CAPAIAN PROGRAM UKM
Target % Pencapaian %
2017 2018
No. Indikator
2017 2018 s/d
Juni
I.KIA/KB
1. Cakupan Persalinan oleh nakes di
93 93 89,87 40,9
fasilitas Kesehatan
2. Persentase Persalinan oleh Nakes
93 94 89,87 40,9
terlatih
3. ANC K1 Lengkap 100 100 100 47,46
4. ANC K4 Lengkap 100 100 94,2 40,37
5. Cakupan ibu hamil komplikasi
100 100 94 54
kebidanan yang ditangani
6. Cakupan desa yang melaksanakan
85 90 100 38
kelas ibu hamil
7. Cakupan desa yang melaksanakan
80 85 94,2 40,37
stikerisasi P4K
8. Cakupan Ibu Nifas yang mendapat
93 94 89,87 39,8
pelayanan nifas ( KF 1)
9. Cakupan Ibu Nifas yang mendapat
93 94 89,87 39,8
pelayanan nifas ( KF 3)
10. Cakupan Peserta KB Aktif 73 74 73,7 66,3
11. Cakupan kunjungan bayi 93 94 92,91 44,7
12. Cakupan KN1 97 98 98,89 42
13. Cakupan KN 3 {Lengkap) 93 94 98,89 42
14. Cakupan Penanganan Komplikasi pada
100 100 76,8 49,8
Neonatus Resti
15. Cakupan Pelayanan Anak balita 60 71 43,88
16. Cakupan Lansia yang mendapat
82 83 85,2 9,5
pelayanan kesehatan
2.GIZI
17. Kasus gizi buruk mendapat perawatan 100 100 100 100
18. D/S balita 79,12 82,06 61,42 76,85
19. Bayi usia 0-6 bulan yang mendapat ASI
75 80 66,87 74
ekslusif
20. ASI Eksklusif lulus 6 bulan 75 45 26,85 34
21. Rumah tangga mengkonsumsi garam
98,2 99,2 86,5 0
beryodium
22. Vitamin A Balita 87,4 88,5 96,73 97,11
23. Fe Bumil 90 tablet 90 93 97,24 40,38
24. PMT Bumil KEK 50 50 56,94 100
25. Balita kurus mendapat PMT 45 50 87,50 100
26. Remaja putri mendapat TTD 20 25 45,66 39,18
27. Vitamin A bufas 84 87 90,74 40,15
28. Bayi baru lahir mendapat IMD 39 42 73,39 57,95
29. Bayi BBLR 3,5 8,6 2,52 3,03
30. Balita mempunyai KMS 100 100 100 100
31. Balita Naik BB ( N/D ) 83 84 76,59 78,4
32. Balita Ditimbang yang tidak naik berat
2,85 1,20 23,39 2,89
badannya (T)
33. Balita tidak naik BB 2 Kali berturut ( 2 T ) 2,85 2,06 13,52 1,57
34. BGM/D 0,65 0,6 0,51 0,12
35. Bumil Anemia 31,7 29,9 5,44 5,48
3.KESEHATAN LINGKUNGAN
36. Cakupan rumah yang memenuhi syarat
80 85 75 79
kesehatan
37. Cakupan penduduk dengan akses
75 80 55 60
berkelanjutan thd air minum
38. Cakupan Sarana air minum yang
60 75 50 60
dilakukan pengawasan
39. Cakupan kualitas air minum yang
70 75 0 0
memenuhi syarat
40. Cakupan penduduk dengan akses
80 85 75 78
sanitasi memenuhu syarat kesehatan
41. Jumlah desa yang melaksanakan STBM 1 1
42. Cakupan TTU yang memenuhi syarat
80 85 80 82
kes
43. Cakupan TPM yag memenuhi syarat
32 49 60 78
kes
44. Cakupan TP Pestisida yang memenuhi
75 80 44 44
syarat kesehatan
45. Cakupan Industri Rumah Tangga yang
32 49 55 55
memenuhi syarat kesehatan
46. Cakupan JAS yang memenuhi syarat 70 80 22 22

4.PROMOSI KESEHATAN
47. Cakupan desa siaga aktif strata 10 15 0 10
purnama mandiri
48. Cakupan masyarakat hidup bersih sehat 75 85 21,8
49. Cakupan desa yang memiliki kebijakan 1 3 desa 0 desa 0
PHBS desa
50. Jumlah puskesmas yang melaksanakan 100 100 0 0
minimal 5 kampanye GERMAS
51. Cakupan desa yang memanfaatkan 30 40 0 0
dana desa untuk upaya
52. Cakupan Posyandu aktif 50 65 100 100
53. Jumlah kebijakan publik yg berwawasan 1 1 -1 1
kes
54. Jumlah dunia usaha yang 30 49 0 0
memanfaatkan dana desa ( UKBM )
55. Kunjungan rumah intervensi PIS-PK 100 0 0
5.PROGRAM P2
A IMUNISASI DASAR
56. Cakupan imunisasi HB 0 95 95 98,8 40,4
57. Cakupan imunisasi BCG 95 95 97,0 40,9
58. Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 1 95 95 99,3 40,7
59. Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 2 95 95 97,9 42,5
60. Cakupan imunisasi DPT-HB-HiB 3 95 95 99,2 42,9
61. Cakupan imunisasi Polio 1 95 95 97,0 40,9
62. Cakupan imunisasi Polio 2 95 95 99,3 40,7
63. Cakupan imunisasi Polio 3 95 95 97,9 42,5
64. Cakupan imunisasi Polio 4 95 95 99,2 43,9
65. Cakupan imunisasi Campak 95 95 99,0 40,9
B Imunisasi Lanjutan
66. Cakupan
. imunisasi DPT-HB-HiB 18 - 70
76,5 44,8
bulan
67. Cakupan
6 imunisasi campak 24 bulan - 70 64,6 44,8
C Bulan Imunisasi Anak Sekolah
68. Cakupan
3 DT Kelas 1 98 98 0 0
69. Cakupan TD Kelas 2 98 98 0 0
70. Cakupan UCI Desa 100 100 100 62,50
71. Cakupan Imunisasi Dasar Lengkap 95 92,5 99 40,9
72. Cakupan Pelayanan imunisasi bumil
95 80 58,6 29,4
TT2+
73. Cakupan kampanye MR 95 0
Survey Epidemiologi
74. Cakupan desa mengalami KLB yang 100 100 0 0
dilakukan epidemiologi < 24 jam
75. Presentase sinyal kewaspadaan dini
100 100 0 0
yang direspon
Penemuan dan penanganan
Penderita Penyakit
76. CNR/CDR semua kasus TBC diobati 70 70 21,3 12
77. Cakupan keberhasilan pengobatan
semua kasus TBC ( Sembuh dan 90 90 100 10
pengobatan lengkap )
78. Terduga TB yang diperiksa 80 80 100- 100
79. Cakupan Penderita TB yang diperiksa - 80 100 100
80. Cakupan penemuan dan pengobatan
100 100 100 100
diare
81. Cakupan penemuan pneumonia pada
80 80 0
Balita
82. Cakupan
5 penderita TB Paru diskrining
100 100 95 100
HIV
83. Cakupan ibu hamil yang diskrining HIV 50 50 100
84. Cakupan penderita HIV yang
100 100 100 100
mendapatkan penanganan
85. Cakupan skrining HIV pada populasi
50 100 0
kunci yang ditemukan
86. Cakupan penderita kusta yang
<90 <90 0 0-
menyelesaikan pengobatan (RFT)
87. % penatalaksanaan kasus kronis
100 100 0- 0
filariasis
88. Insiden rate kasus DBD - - 0 0
89. Case Fataliti Rate ( CSR ) penderita
<1 <1 0 0
DBD
90. Penderita hepatitis yang ditangani 100 100 100 0
91. Penderita Kecacingan yang ditangani 100 100 100 0-
92. Penderita DBD yang di tangani 100 100 0 0
93. Bumil anemia positif telur cacing
100 0 0
diberikan obat cacing
94. Penderita GHPR (gigitan penular hewan
100 0 0
rabies) ditangani
95. Kasus klinis yang di konfirmasi
laboratorium RDT (Rapid Detection 60 0 0
Test)
96. Skrining DDHB pada ibu hamil 100 0 0
Pengendalian Penyakit Tidak menular
97. Prevalensi tekanan darah tinggi 23,79 23,79 1,67
98. Mempertahankan prevalensi obesitas 15 15,40 0
99. Prevalensi Sekolah menerapkan
50 50 0 0
Kawasan Tanpa Rokok (KTR)
100. Presentase desa yang melaksanakan
50 0,66 50 50
kegiatan posbindu
101. Presentase perempuan usia 30-50
tahun yang di deteksi dini kanker
20 40 2 1,57
payudara dan kanker payudara dan
kanker leher rahim
102. Presentase penduduk usia 15 -59tahun
ke atas yang mendapatkan skreening 20 100 s
kesehatan
103. Presentase penderita hipertensi
100 100 100 100
mendapat pelayanan sesuai standar
104. Presentase penderita Diabetes Melitus
100 100 100 100
mendapat pelayanan sesuai standar
 VIII. SARANA PUSKESMAS

A. DENAH RUANGAN
A.1. GEDUNG PELAYANAN UMUM

Teras
Farmasi Ruang Tunggu R Tindakan

Seterilisa Pendaftaran
si R uang
Medical Record
R UKP Pemeriksaan
R Konsultasi umum
R uang
Ruang
R Bermain R laktasi Kia/Mtbs/
Pasca
Imunisasi
Salin

Ruang Gudang
Bersalin sementara
dan IVA
Dapur K K
mandi Mandi
Gudang

K mandi K
mandi

A.2. GEDUNG B ( GEDUNG GUDANG OBAT )

Gudang Obat Tempat

Genset
Laborat
orium
Limbah
Medis
 A. 3 Gedung ADMINISTRASI DAN AULA

Ruang Administrasi Ruang Ka.

Puskesmas

AULA

A.4.GEDUNG MUS OLAH

Musolah

IX. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

A. UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPTD PUSKESMAS BUMI EMAS
1. Membentuk tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien
2. Melakukan pertemuan pembahasan untuk menetapkan indikator mutu pelayanan klinis,
dan panduan penilaian kinerja klinis
3. Melaksanakan penilaian kinerja klinis per unit dengan menggunakan daftar tilik
4. Melaksanakan analisis dan tindak lanjut kinerja pelayanan klinis melalui pertemuan tim
PMKP
5. Melaksanakan pertemuan untuk menetapkan indikator sasaran keselamatan pasien dan
panduan sistem pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP)
6. Melaksanakan pertemuan untuk pembahasan capaian indikator keselamatan pasien
7. Melaksanakan pencatatan KTD, KPC dan KNC serta melakukan tindak lanjutnya
 8. Mengajukan pendidikan dan pelatihan PMKP ke Dinas Kesehatan
9. Melakukan identifikasi, analisis resiko pelayanan dan rencana tindak lanjutnya
10. Melaksanakan sosialisasi serta pelaksanaan kegiatan PPI yaitu hand hygiene dan
penggunaan APD
11. Pembinaan dan pengawasan peralatan keselamatan dengan membuat tanda
keselamatan, penyediaan APD dan pembinaan kepatuhan APD
12. Melakukan pengawasan sistem pencegahan penanggulangan kebakaran dengan pelatihan
penanggulangan jika terjadi kebakaran dan kalibrasi APAR pertahun.

B. HASIL-HASIL YANG DICAPAI UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN UPT
PUSKESMAS RAWAT INAP BUMI EMAS

1. Telah terbentuknya tim peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang ditetapkan
melalui SK Kepala Puskesmas Nomo : 440/66/SK/0202/2018 tentang Pembentukan Tim
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
2. Telah ditetapkan indikator mutu pelayanan klinis dan indikator sasaran keselamatan
pasien
3. Telah dilakukan penilaian kinerja klinis
4. Telah dilakukan pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KPC, KNC)
5. Telah dilakukan analisis penilaian kinerja klinis serta tindak lanjutnya
6. Telah dilakukan tindak lanjut dari hasil identifikasi dari analisis resiko pelayanan
7. Telah diterapkannya kegiatan PPI yaitu dengan hand hygiene dan penggunaan APD
8. Telah dilakukan pelatihan penanggulangan jika terjadi kebakaran yang dapat dilihat dari
adanya dokumentasi dan sertifikat pelatihan.

X. PERSIAPAN SURVEI

1. Penanggung jawab permohonan(contact person):

Nama
Sumarsih,S.ST
lengkap

Jabatan Plh.Kepala UPT Puskesmas Bumi Emas

Alamat Desa Bumi Emas Kecamatan Batanghari Kab.Lampung Timur

No.telepon (0725) 5100463

No.HP 08127228996

E-mail puskesmasbumiemas @ gmail.com

2. Keterangan pencapaian ke Puskesmas dari ibu kota provinsi :

Terletak di ibukota Propinsi
Jarak Puskesmas ke hotel : 15 km, (perjalanan mobil 20 menit)
Informasikan kota tempat lokasi puskesmas apakah ada penerbangan (jika diperlukan transportasi
penerbangan).
[ ] ada, [V ] tidak ada

Informasikan jenis hotel yang disediakan untuk surveior :

Nama

Alamat

No.telepon

No.Fax

E-mail
Wifi /
hotspot