LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN NYAMAN NYERI

DI RUANG NAKULA II RSUD K.R.M.T WONGSONEGORO

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Kebutuhan Dasar Profesi

Oleh :

RIZKY ERNANDA

P.1337420916024

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

2017
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA AMAN
NYAMAN NYERI PADA Ny. S
RUANG NAKULA II RSUD K.R.M.T. WONGSONEGORO

Tanggal Pengkajian : Selasa, 15 Mei 2017 21.00 WIB

Ruang : Nakula II

A. BIODATA
Klien :
1. Initial Klien : Ny.S

2. Umur : 70 tahun

3. Pendidikan : SD

4. Pekerjaan : Ibu rumah tangga

5. Alamat : Kranggan

6. Tanggal masuk RS : 14 Mei 2017 12.30 WIB

7. Diagnoa Medis : Vertigo, Hipertensi

Penanggungjawab :
1. Initial : Ny.P

2. Umur : 44 tahun

3. Pendidikan : SD

4. Pekerjaan : Wiraswasta

5. Alamat : Kranggan

6. Hubungan dengan klien : Anak

B. KELUHAN UTAMA

Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri kepala

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Kesehatan Sekarang

Klien merasa pusing berputar putar sejak 3 bulan yang lalu, kemudian disertai mual
muntah sehingga oleh keluarga dibawa ke RS Panti Wilasa Dr Cipto. Di rumah sakit
telah diberikan terapi obat kalnex 50 mg, amlodipin 10gr, pamol 500gr, valsartan
80gr. Dikarenakan tidak ada perubahan kondisi, pada tanggal 14 Mei 2017 pukul
12.00 klien dirujuk ke RSUD K.R.M.T Wongsonegoro. Klien diterima di IGD dengan
tanda - tanda vital TD 170/90 mmHg, N 98x/mnt, RR 20x/mnt, S 36,5. Pada pukul
12.30 klien dibawa keruang rawat inap Nakula II. Diruangan telah dilakukan
pemasangan infuse dengan cairan RL.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit hipertensi sejak 10 tahun yang lalu

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang menderita hipertensi tidak ada riwayat DM, serta
jantung.

D. POLA FUNGSIONAL

1. Manajemen dan Persepsi Kesehatan :

Menurut keluarga klien tidak rutin datang ke pelayanan kesehatan untuk check
up, hanya jika ada keluarganya yang sakit, segera dibawa ke tempat pelayanan
kesehatan yang terdekat, misalnya ketika kondisi tubuhnya kurang baik seperti saat ini
pasien segera dibawa ke rumah sakit untuk mendapatkan layanan kesehatan.

2. Nutrisi dan Metabolisme :

Sebelum sakit pola makan pasien 3x sehari dengan porsi sedikit, kurang lebih
setengah piring. jenis makanan yang di makan berupa nasi, sayuran, dan lauk-pauk.
 Klien minum kurang dari 2 liter per hari, jenis minuman seperti air putih dan
terkadang teh.
Saat sakit klien mengatakan mengalami penurunan nafsu makan, klien tidak
pernah menghabiskan porsi makan yang disediakan RS 4-5 sendok setiap kali makan.
Asupan minum setiap hari berupa air putih dan susu, kurang lebih 1500 cc per hari.
Pengkajian Status Nutrisi :
Antropometri :

Berat Badan : 54 kg
Tinggi Badan : 149 cm
IMT : BB/(TB dalam m)2
: 54/(1,49)2
: 54/2.2
: 24.54 (Normal)

Biochemical:
Hemoglobin (L) : 15,8 g/dl
Hematokrit(L) : 44,70 %
GDS : 187 mg/dL
Clinical Sign
Turgor Kulit : kembali < 2 detik,
Tidak sianosis
Capilariti refiil : kembali < 2 detik
Keadaan Rambut : beruban, mudah rontok
Konjungtiva : tidak anemis
Mukosa mulut : kering
Diit intake
Kebiasaan makan dirumah klien mengkonsumsi makanan rendah garam.
Di RS klien diberikan diit biasa nasi sayur lauk dengan jumlah 1700 kkal.

3. Eliminasi :

a. BAK

Sebelum sakit klien mengatakan tidak ada keluhan untuk BAK. Klien tidak pernah
operasi saluran kencing ataupun memiliki riwayat batu ginjal, frekuensi 5-6x
sehari dengan warna kekuningan, jumlah kencing selama 24 jam kurang lebih
1500cc

Selama sakit frekuensi 3-4x sehari dengan warna kekuningan, jumlah kencing
selama 24 jam kurang lebih 1300cc

b. BAB
 Sebelum sakit pasien mengatakan bahwa dapat BAB dengan lancar 1x sehari,
warna feses kuning kecoklatan, konsistensinya lunak, dan bau menyengat khas
feses normal. Pasien tidak memiliki kebiasaan menggunakan obat pencahar untuk
membantu BAB.

Selama sakit di RS klien belum bisa BAB selama 5 hari.

4. Istirahat dan Tidur

Pola tidur : klien mengalami gangguan pola tidur, Sebelum sakit kurang lebih 6 - 7
jam / hari. Pasien biasanya langsung tidur. Setelah sakit intensitas waktu pasien tidur
berubah, sering terbangun ketika pasien tidur.

5. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit klien melakukan aktivitas ringan dan beraktivitas seperti biasa. Klien
dalam pemenuhan kebutuhannya dilakukan secara mandiri terbatas. Selama sakit
klien mengalami hambatan dalam pemenuhan ADLnya nafas pasien spontan mandiri,
gerakan tangan mandiri terbatas, duduk dibantu, klien mengeluhkan pusing setiap kali
melakukan aktivitas.

6. Pola hubungan dan peran

Hubungan klien dengan keluarga baik. Pasien pun kooperatif. Klien adalah seorang
nenek dengan 6 cicit.

7. Persepsi kognitif dan sensori

Pasien sudah tidak bekerja. Saat sakit pasien tidak bisa melakukan semua kebutuhan
ADLnya sehingga pasien merasa ingin sekali sembuh agar dapat melakukan kegiatan
seperti dulu lagi dan tidak merepotkan keluarga. Tidak terdapat gangguan pada
penglihatan, klien mengalami penurunan fungsi pendengaran. Klien tampak meringis
kesakitan. Klien mengeluh merasakan nyeri kepala setiap bergerak.
 Provocative (P) : klien mengatakan nyeri muncul tiba tiba saat kepala
digerakkan

Quality (Q) : cekot - cekot

Region (R) : nyeri pada daerah kepala

Scale (S) : (skala 5)

Time (T) : waktu nyeri timbul secara tiba-tiba berlangsung selama 5

menit.

8. Pola persepsi diri dan konsep diri

Pasien mengerti pengetahuan tentang penyakitnya tersebut seperti penggunaan obat,

dosis, dan efek samping obat.
a. Gambaran diri : pasien menerima keadaan yang ada pada dirinya saat ini
b. Identitas diri : pasien menyadari bahwa dirinya seorang perempuan bernama
Ny. S berumur 70 tahun
c. Harga diri : pasien merasa takut dan khawatir dengan keadaannya saat ini.
d. Peran diri : pasien mengatakan tidak dapat menjalankan perannya sebagai
nenek karena sekarang sedang di rawat di rumah sakit
e. Ideal diri : pasien merasa bahwa keluarga adalah segalanya, pasien ingin
cepat sembuh dan kembali lagi beraktivitas seperti sebelumnya

9. Seksualitas dan reproduksi

Klien sudah mengalami menopause. Klien tidak memiliki gangguan pada system
reproduksinya. Klien memilik 3 orang anak.

10. Pola mekanisme koping

Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami saat ini.
 11. Pola nilai dan kepercayaan/ agama

Sebelum sakit pasien masih dapat menjalankan ibadah rutin sebagai muslim, setelah
sakit pasien agak kesulitan untuk menjalankan solat, namun tetap berusaha sebisa
mungkin untuk menjalankan solat dan selalu berdoa untuk kesembuhannya.

E. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran composmentis

2. GCS : E :4, M: 6, V: 5

Eye (respon membuka mata) : (4) : spontan

Verbal (respon verbal) : (5) : orientasi baik

Motorik (Gerakan) : (6) : mengikuti perintah

3. Tanda vital : BP : 170/90 mmHg

HR : 80 x/menit

Suhu : 36,50C
RR : 20 x/menit
4. Kepala

a. Kepala : mesocephal, rambut beruban bersih

b. Mata : konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat kotoran, sclera tidak ikterik,
pupil isokhor, diameter pupil 2 mm kana kiri

c. Hidung : bersih, tidak terdapat polip, cuping hidung tidak ada

d. Mulut : palatum normal, tidak terdapat kotoran dan lender, membrane mukosa
kering

e. Telinga : tulang rawan sempurna.

f. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

5. Dada
 a. Jantung : bunyi jantung I-II murni, tidak terdengar bising

b. Paru : pergerakan simetris, suara perkusi sonor, suara napas vesikuler

6. Abdomen

Bentuk perut cembung, terdengar bising usus,

7. Kulit bersih, kering

8. Ekstremitas
Ekstremitas bawah dan atas tidak terdapat eodem. Tidak terpasang selang infuse
Kekuatan otot ekstermitas kanan atas 5
Kekuatan otot ekstermitas kiri atas 5
Kekuatan otot ekstermitas kanan bawah 5
Kekuatan otot ekstermitas kiri bawah 5

F. OBAT-OBATAN
Tanggal 15/05/2017
Infus : RL 20 tpm
Obat IV :
Ranitidine 2x50 mg
Obat PO :
Amlodipin 1x10 mg
Valsartan 1x5 mg
Betahistine 3x1 mg

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

Pemeriksaan laboratorium

Tanggal 14/5/2017

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal

Hematologi
Hemoglobin(L) 15,8 (H) g/dl 12.00 15.00
Hematokrit(L) 44.70 % 40-54
Leukosit 18.3 (H) 10^3/uL 3.8 10.6
Trombosit 339 10^3/uL 150 400
Kimia Klinik
GDS 187 (H) mg/dl 80 100
 Ureum 37 Mg/dl 15 40
Kreatinin 0.9 (H) Mg/dl 0,5 1,5
CKMB 15

H. DATA FOKUS

No Tanggal Data Fokus DP Tanggal Paraf

teratasi
1 15 Mei DS : Klien mengeluh nyeri Nyeri Akut
2017 - Provocative (P) : klien berhubungan
pukul mengatakan nyeri muncul tiba dengan agen cidera
21.30 tiba saat kepala digerakkan biologis proses
perjalanan penyakit
- Quality (Q) : cekot - cekot

- Region (R) : nyeri pada daerah

kepala
 - Scale (S) : (skala 5)

- Time (T) : waktu nyeri timbul

secara tiba-tiba berlangsung
selama 5 menit.

DO :
BP : 170/90 mmHg
Klien tampak meringgis kesakitan
15 Mei DS : klien mengatakan pusing jika Gangguan
2017 melakukan aktivitas mobilitas fisik
pukul DO : berhubungan
21.30 Klien kesulitan merubah posisi dengan nyeri
Gerakan lambat vertigo

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri Akut berhubungan dengan agen cidera biologis proses perjalanan penyakit

2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri vertigo

J. INTERVENSI

Tanggal Intervensi
DP Tujuan TTD
/ Jam (NIC)
15 Mei 1 Setelah dilakukan tindakan Pain Management
1. Kaji tingkat nyeri secara
2017 asuhan keperawatan
komprehensif : lokasi, durasi,
pukul selama 3 x 24 jam, nyeri
karakteristik, frekuensi,
21.30 teratasi dengan
intensitas, factor pencetus
WIB NOC :
2. Monitor skala nyeri dan observasi
Pain level
tanda non verbal dari
Pain control
ketidaknyamanan
Comfort level 3. Kontrol faktor lingkungan yang
Kriteria Hasil: dapat mempengaruhi respon klien
Klien mampu terhadap ketidaknyamanyan :
mengontrol nyeri suhu ruangan, cahaya, kegaduhan
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
(tahu penyebab nyeri,
kepada klien dan keluarga:
mampu menggunakan
relaksasi, distraksi, terapi musik,
teknik
masase dan pengaturan posisi
nonfarmakologi untuk 5. Informasikan kepada klien
mengurangi nyeri) prosedur yang dapat
Melaporkan nyeri meningkatkan nyeri : misal klien
berkurang menjadi cemas, kurang tidur, posisi tidak
skala 2 - 3 rileks
Menyatakan rasa 6. Monitor TTV/ 8 jam
7. Kolaborasi medis untuk
nyaman setelah nyeri
pemberian analgetik
berkurang, tidak lagi Amlodipin 1x10 mg
mengerutkan kening

15 Mei 2 Setelah dilakukan tindakan Exercise therapy : Ambulation

1. Monitoring vital sign sebelum/
2017 asuhan keperawatan
sesudah latihan mobilisasi
pukul selama 3 x 24 jam,
2. Bantu menggunakan alat bantu
21.30 gangguan mobilisasi
dan cegah cidera
WIB teratasi dengan 3. Ajarkan klien cara merubah
NOC : posisi
4. Bantu klien dalam pemenuhan
a. Joint movement :
ADL
active
5. Discharge planning : hal yang
b. Mobility Level
dapat dilakukan jika vertigo
c. Self Care : ADLs
 d. Transfer performance muncul kembali dirumah
Kriteria Hasil :
1. Klien Meningkat
dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan
dari peningkatan
mobilisasi
3. Memverbalisasikan
perasaan dalam
meningkatkan
kekuatan dan
kemampuan berpindah

K. CATATAN KEPERAWATAN

Tanggal
/ DP Tindakan Respon TTD
Jam
15 Mei 1 Mengkaji nyeri lokasi, S : (P) : klien mengatakan nyeri
2017 durasi, karakteristik, muncul saat melakukan
pukul frekuensi, intensitas, factor aktivitas
21.30 pencetus (Q) : kualiatas nyeri cekot
cekot
(R) : nyeri daerah kepala
(S) : (skala 5)
(T) : waktu nyeri timbul
secara tiba-tiba berlangsung
selama 5 menit.
O : klien menunjukan daerah
nyeri, klien tampak tidak nyaman
dan mengerutkan kening menahan
nyeri
21.40 1 Mengajarkan teknik non S : klien mengatakan lebih nyaman
O : Klien mampu melakukan tarik
farmakologis kepada klien
nafas dalam sesuai instruksi
 dan keluarga: relaksasi tarik
nafas dalam
22.00 1 Memberikan obat peroral
amlodipin 10 mg
22.05 2 Memberikan edukasi
kepada untuk selalu
memasang siderile terutama
jika meninggalkan klien
sendirian
S:-
O : obat amlodipin 10 mg telah
diberikan melalui oral
S : keluarga mengatakan akan
melakukan apa yang telah
dianjurkan perawat
O : side rile telah terpasang
S:-

16 Mei O : BP : 120/80 mmHg

2017 1 Mengukur TTV HR : 80 x/menit

05.00 Suhu : 36,50C
RR : 20 x/menit
Membantu ADL klien : S : klien mengatakan senang
2 mengganti pakaian setelah setelah dibantu
mandi O : klien menjadi lebih rapi
S : klien mengatakan pusing setelah
Mengajarkan klien cara latihan mobilisasi
06.30 2
mobilisasi O : klien mampu miring meski
masih sangat perlahan
17 Mei 1 Memonitor ulang nyeri S : (P) : klien mengatakan nyeri
2017 klien muncul saat melakukan
10.00 aktivitas
(Q) : kualiatas nyeri cekot
cekot
(R) : nyeri daerah kepala
(S) : (skala 4)
(T) : waktu nyeri timbul
secara tiba-tiba berlangsung
selama 5 menit.
O:-
10.15 1 Mengajarkan teknik non S : klien dan keluarga mengatakan
farmakologis kepada klien paham dengan yang diajarkan
O : Keluarga klien mampu
dan keluarga: masase
melakukan tindakan yang telah
diajarkan
11.15 2 Mengajarkan klien S : klienmengatakan masih pusing
 mobilisasi secara bertahap : O : klien mampu duduk dengan
tidur-miring-duduk bantuan minimal
11.30 1 Membantu klien S:-
mendapatkan posisi yang O : Posisi tempat tidur klien semi
nyaman fowler
13.00 1 Mengukur TTV S:
O : BP : 120/70 mmHg
HR : 84 x/menit
Suhu : 36,80C
RR : 24 x/menit
13.15 2 Memberikan edukasi S : klien dan keluarga mengatakan
tentang hal- hal yang dapat paham dengan penjelasan
dilakukan di rumah jika perawat
vertigo muncul kembali O : klien dan keluarga mampu
menyebutkan kembali hal hal
yang telah dijelaskan oleh
perawat

L. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/ Diagnosa
Catatan Perkembangan TTD
jam Keperawatan
18 Mei Nyeri S : Klien mengatakan masih nyeri namun sudah
2017 berhubungan berkurang
Provocative (P) : klien mengatakan nyeri
pukul dengan agen
muncul saat melakukan aktivitas
14.00 cidera biologis
Quality (Q) : kualiatas nyeri cekot - cekot
proses Region (R) : nyeri pada kepala
Scale (S) : (skala 3)
perjalanan
Time (T) : waktu nyeri timbul secara tiba-
penyakit
tiba berlangsung selama 5 menit.
O : BP : 120/90 mmHg
HR : 80 x/menit
Suhu : 36,10C
RR : 20 x/menit
Klien tidak mengerutkan keningnya, klien
terlihat melakukan relaksasi napas dalam
 saat nyerinya timbul
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Posisikan aman nyaman
18 Mei Gangguan S : Klien mengatakan sudah bisa miring kanan
2017 mobilitas fisik miring kiri
pukul berhubungan O : Klien mampu miring kanan kiri dan duduk
14.00 dengan nyeri dengan dibantu
vertigo BP : 120/90 mmHg
HR : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi
- Monitor TTV
- Posisikan aman nyaman
- Bantu pemenuhan ADL
- Ajarkan mobilisasi bertahap