ASUHAN KEBIDANAN PADA Ny.

M UMUR 28 TAHUN G4P3A0

DENGAN INPARTU KALA I FASE AKTIF DI RUANG VK BERSALIN
RSUD DR. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN

PENGKAJIAN
Hari / tanggal : Senin 26 - 04 – 2021 Nama :Anisya Aulia Rahhim
Tempat : VK bersalin Nim : 11194441920159
Jam : 09.10 WITA Keterampilan : 01
RMK : 426xxx
A. DATA SUBJEKTIF
1. Identitas
2. Keluhan Utama Istri Suami
Nama Ny. M Tn. M
Umur 28 tahun 31 tahun
Agama Islam Islam
Suku/bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan IRT Swasta
Alamat Jl. Antasari Kecil Timur Jl. Antasari Kecil Timur

Ibu mengatakan perut terasa mules menjalar sampai ke pinggang dan ingin
melahirkan
3. Riwayat Perkawinan
Kawin 1 kali, kawin pertama kali umur 18 tahun, dengan suami sekarang
sudah 10 tahun.
4. Riwayat Haid
a. Menarche umur : 12 tahun
b. Siklus : 28 hari
c. Teratur/tidak : Teratur
 d. Lamanya : 5-6 hari
e. Banyaknya : 2-3 kali ganti pembalut/hari
f. Dismenorhoe : Tidak ada
g. HPHT : 27 - 07 - 2020
h. Taksiran Partus : 26 - 04 – 2021
i. Usia Kehamilan : 39 minggu
5. Riwayat Obstetri
G4P3A0
Kehamilan Persalinan Bayi Penyak
No. Thn UK Penyulit UK Cara Tempat/ Penyulit BB PB Seks Lahir it nifas
Penolong
1. 2011 Aterm Tidak 38 Spon Bidan Tidak 2500 50 Laki- Menangis Tidak
ada mgg tan ada laki ada
2. 2014 Aterm Tidak 39 Spon Bidan Tidak 2800 49 Laki- Menangis Tidak
ada mgg tan ada laki ada
3. 2018 Aterm Tidak 39 Spon Bidan Tidak 3000 50 Laki Menangis Tidak
ada mgg tan ada laki Ada
4. 2021 Aterm Tidak 39 - - - - - - - -
ada mgg

6. Riwayat Keluarga Berencana

a. Jenis : Pil KB
b. Lama : 5 tahun
c. Masalah : Tidak ada
7. Riwayat Kesehatan
a.Riwayat kesehatan ibu
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular seperti TBC dan
hepatitis, penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi, jantung dan
tidak ada keturunan kembar.
b. Riwayat kesehatan keluarga
Ibu mengatakan keluarga tidak pernah menderita penyakit menular seperti
TBCdanhepatitis, penyakit keturunan seperti DM, asma, hipertensi,
jantung dan tidak ada keturunan kembar.
8. Keadaan Kehamilan Sekarang
Selama hamil ibu periksa di : Puskesmas, BPM
Mulai periksa sejak usia kehamilan : 4 minggu
Frekuensi periksa kehamilan : 7x
- Trimester I : 2 kali (uk 4 dan 10 minggu)
- Trimester II : 2 kali (uk 14 dan 18 minggu)
- Trimester III : 3 kali (uk 28, 32 dan 36 minggu)
Keluhan/Masalah yang di rasakan ibu :
No. Keluhan/ Umur Tindakan Oleh Ket
masalah Kehamilan
1. Pusing, mual 10 minggu B6 3x1 Pkm -
dan muntah Asam folat 1x1

9. Pola Kebutuhan Nutrisi

a. Nutrisi
Terakhir makan : Tadi Pagi
Terakhir minum : Tadi pagi
Banyaknya : 1 piring
b. Eliminasi
BAB
- Terakhir BAB : Tadi Pagi
- Konsistensi : Lembek
- Warna : Kecoklatan
BAK
- Terakhir BAK : 1 jam yang lalu
- Warna : Kuning Jernih
- Bau : Pesing

c. Personal Hygiene
 Frekuensi mandi : 2x sehari
Frekuensi Gosok gigi : 2x sehari
Frekuensi ganti pakaian : Ibu mengganti celana dalam apabila
merasa lembab atau basah
d. Aktivitas
Sejak merasakan mules ibu masih bias melakukan pekerjaan rumah
e. Tidur dan Istirahat : Sejak merasa mules ibu tidak
bisa tidur dan istirahat
f. Pola Seksual : Sesuai kebutuhan

10. Data Psikososial dan Spiritual

a. Ibadah apa yang diinginkan ibu saat ini : Berdoa
b. Perasaan ibu terhadap proses persalinan yang akan dilaluinya :
Ibu merasa takut dan bahagia tidak sabar menanti kelahiran bayinya
c. Apa yang diketahui ibu tentang proses persalinan :
Ibu mengetahui cara mengedan
d. Siapa yang diharapkan ibu untuk menjadi pendamping persalinan :
Suami/keluarga
e. Pengambil keputusan dalam keluarga : Suami/Keluarga
B. DATA OBJEKTIF
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Berat badan
Sebelum hamil : 54 kg
Sesudah hamil : 63 kg
d. Tinggi badan : 153 cm
e. LILA : 28 cm
f. Tanda-tanda vital :
TD : 120/80mmHg
Nadi : 80 x/menit
Suhu : 36,50c
Respirasi : 20 x/menit
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi

Kepala : bersih, tidak tampak ketombe, rambut tidak

rontok.
Muka : tidak pucat dan tidak tampak odem.
Mata : simetris, konjungtiva tidak tampak pucat,
sklera tidak tampak kekuningan.
Telinga : simetris, tidak tampak pengeluaran serumen.
Hidung : tidak tampak pengeluaran sekret, tidak
tampak pergerakan cuping hidung.
Mulut : tidak tampak pucat, tidak ada sariawan
maupun bibir pecah-pecah dan tidak ada
karies gigi.
Leher : Tidak tampak pembengkakan kelenjar tyroid
dan pembesaran vena jugularis.
 Dada/ Mamae : simetris, tampak hyperpigmentasi pada areola
mamae, dan puting susu menonjol.
Perut : Tidak tampak bekas luka operasi, tampak
terdapat linea nigra dan pembesaran perut
sesuai usia kehamilan.
Tungkai : tidak odema dan tidak ada varises.

b. Palpasi

Leher : tidak ada pembesaran kalenjer tyroid dan

vena jugularis.
Mamae : tidak ada benjolan.
Abdomen :
- Leopold I : TFU 3 jari di bawah prx, pada bagian fundus
teraba bulat dan lunak (bokong)
- Leopold II : Pada bagian kanan perut ibu teraba keras,
datar dan memanjang (PU-KA) dan pada
bagian kiri perut ibu teraba bagian kecil janin
(ekstremitas)
- Leopold III : Bagian terbawah teraba bulat, keras dan
melenting (kepala)
- Leopold IV : Kepala sudah masuk PAP (preskep)
- TFU : 30cm
- TBJ : ( 30-11) x 155 = 2.945 gram
- His : 3 x 10 menit dalam 40 detik

Tungkai : Tidak teraba oedema dan varises

c. Auskultasi
DJJ terdengar jelas irama teratur dengan frekuensi 140 x/menit
d. Perkusi
 - Refleks Patella : Tidak dilakukan
- Cek ginjal : Tidak dilakukan

e. Periksa Dalam Keadaan Vagina (09.30)

Keadaan vagina : tidak tampak infeksi dan odema
pada vagina
Arah Porsio : Anterior
Pendataran serviks : (+)
Pembukaan serviks : 7 cm
Porsio : Lunak, Tipis
Selaput ketuban : (+)
Presentasi : Kepala
Posisi titik penunjuk : UUK ( ubun-ubun kecil)
Penurunan Presentasi : hodge II
a. Pemeriksaan Panggul Dalam
Promontorium : tidak teraba
Spina Ischiadika : tidak teraba
Dinding samping panggul : tidak teraba
3. Pemeriksaan Penunjang
Rapid antigen : Non Reaktif

C. ANALISA DATA
1. Diagnosa kebidanan : G4P3A0 Usia Kehamilan 39 Minggu, inpartu kala I
fase aktif Janin Tunggal Hidup Intra Uteri.
2. Masalah : Tidak Ada
3. Kebutuhan : KIE dan Asuhan Sayang Ibu Kala 1

D. PENATALAKSANAAN
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu tentang keadaan umum ibu
yaitu :TD : 120/80 mmHg, Nadi: 80 x/menit, Respirasi: 20 x/menit, Suhu:
 36,50 C, His: 3x10’/40”, TBJ: 3244 gram, DJJ: 138 x/menit, portio teraba
lunak, VT: 7 cm, selaput ketuban (+) , kepala HII.
“ ibu mengetahui hasil pemeriksaan yang dijelaskan”
2. Memberikan asuhan sayang ibu yaitu :
a. Menganjurkan ibu untuk makan dan minum agar ibu mempunyai tenaga
untuk mengedan saat menghadapi proses persalinan.
b. Mendampingi ibu untuk memberikan dukungan psikologis pada ibu bahwa
ibu bisa menghadapi persalinan.
c. Mengatur posisi ibu untuk memberikan rasa nyaman seperti menganjurkan
ibu untuk miring kiri untuk mencegah penekanan pada vena cava interium
dan mempercepat kemajuan persalinan.
d. Mengajarkan ibu untuk tehnik relaksasi ketika ada his dengan cara menarik
nafas panjang kemudian dihembuskan secara perlahan lewat mulut.
e. Menjaga privasi ibu dengan tidak membiarkan pakaian ibu terbuka dan
tidak menghadirkan orang lain tanpa seizin ibu.
“ibu mengetahui tentang penjelasan yang di berikan”
3. Mengajari ibu cara mengedan yang benar ketika pembukaan sudah lengkap
(10cm) yaitu seperti ibu mengedan ketika mau BAB dan mengedan kearah
bawah seperti BAB ketika ada kontraksi dan mengatur nafas jika kontraksi
berhenti, usahakan ketika mengedan bokong tidak diangkat serta tangan pada
pangkal paha dan dagu di tempelkan kedada, mata melihat keperut.
“Ibu mengetahui cara mengedan yang benar”
4. Menyiapkan alat - alat partus set, heating set, obat - obat serta perlengkapan
ibu dan bayi.
“ peralatan partus set, heating set, obat - obat serta perlengkapan ibu dan
bayi sudah siap".
5. Melakukan dokumentasi.
“ asuhan kebidanan sudah dilakukan”.
 CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan

1 Senin 26 - 04 - S:
2021 Ibu mengatakan perutnya terasa mulas dan ada keinginan untuk
11.40 WITA mengedan kuat.
O:
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda vital
TD : 120/80 mmHg, Nadi : 80 x/menit, Pernapasan : 20
x/menit, Suhu 36,50C.
d. His : 5 x dalam 10 menit, durasi 45 detik.
e. DJJ : Terdengar jelas, irama teratur, frekuensi 140 x/menit.
f. Genetalia : Vulva dan anus membuka, perineum menonjol,
tampak keluar lendir darah.
g. Pemeriksaan dalam :
Keadaan vagina : tidak ada massa
Arah serviks : anterior
Pendataran serviks : (+)
Pembukaan serviks : lengkap
Ketuban : (+)
Presntasi : belakang kepala
Posisi titik penunjuk : UUK
Penurunan presentasi : Hodge III+
A : Ny. M G4P3A0 hamil 39 minggu inpartu kala II (pengeluaran
janin).
P:
1. Mendekatkan alat.
‘’Semua peralatan sudah tersedia dengan baik dan lengkap’’.
2. Melihat tanda gejala kala II, adanya dorongan meneran ibu,
tekanan pada anus, perineum menonjol dan vulva membuka.
3. Memberikan dukungan psikologis dan support kepada ibu agar ibu
tidak merasa khawatir dan mengajarkan ibu teknik meneran yang
baik yaitu:
a. Tidak terlalu lama menahan napas saat meneran.
b. Berhenti meneran dan beristirahat disela-sela kontraksi.
c. Lutut ditarik ke arah dada dan dagu ditempelkan ke dada.
d. Tidak mengangkat bokong saat meneran.
‘’Ibu nampaknya sudah tenang dan tidak khawatir lagi dan dapat
mempraktekkannya dengan baik’’
4. Melakukan pimpinan meneran saat ibu mempunyai dorogan yang
kuat utuk meneran.
‘’Ibu meneran dengan baik dan kepala sudah berada di hodge IV’’
5. Memberikan ibu makan dan minum untuk membantu menambah
tenaga ibu.
‘’Ibu tidak mau makan tapi hanya ingin minum air putih saja’’
6. Melakukan pertolongan kelahiran bayi :
a. Penolong berdiri di sebelah kanan dan ibu dipimpin
mengedan.
b. Saat kepala janin terlihat pada vulva dengan diameter 5-6 cm
maka tangan kanan penolong menahan perineum dan tangan
kiri menahan kepala bayi agar tidak terjadi defleksi maksimal
pada kepala bayi.
c. Kemudian lahirlah ubun-ubun besar, dahi, hidung, mulut
sampai dagu.
d. Memeriksa leher bayi apakah ada lilitan tali pusat, kemudian
 tunggu kepala bayi melakukan putaran paksi luar.
‘’Tidak terdapat lilitan tali pusat’’
e. Setelah kepala janin melakukan putaran paksi luar, kedua
telapak tangan penolong letakkan secara biparietal pada
kepala janin, tarik secara hati-hati ke arah bawah untuk
melahirkan bahu depan, kemudian tarik secara hati-hati ke
arah atas untuk melahirkan bahu belakang.
f. Kemudian tangan kanan penolong menyangga leher bayi dan
tangan kiri penolong menyusuri seluruh badan bayi sampai
kedua mata kaki lahir.
‘’Bayi lahir spontan belakang kepala, segera menangis, pada
pukul 11.45 WITA, BB : 3300 kg, PB : 59 cm, jenis kelamin
Laki- laki’’
7. Segera melakukan pemotongan tali pusat dengan meletakkan
klem pertama 3 cm dari pangkal perut bayi lalu dorong isi tali
pusat ke arah ibu dan letakkan klem kedua 2 cm dari klem
pertama, kemudian letakkan telapak tangan penolong di atas perut
bayi potong diantara dua klem sambil melindungi bayi dari
gunting setelah itu ikat tali pusat dan bungkus dengan kasa steril.
8. Meletakkan bayi di atas perut ibu, mengeringkan dan
menghangatkan tubuh bayi.
9. Meletakkan bayi diantara kedua payudara ibu untuk melakukan
inisiasi menyusu dini.
‘’Ibu nampak sangat bahagia atas kelahiran bayinya’’
2 Senin, 26 - 04 - S:
2021 Ibu mengatakan perutnya masih terasa sakit dan mulas.
11.45 WITA O:
1. Keadaan umum : Baik
2. Abdomen
 a. TFU : Sepusat
b. Kontraksi : Teraba keras tidak lembek, kontraksi baik.
3. Genetalia : Nampak pengeluaran darah dalam jumlah yang normal
dan tali pusat nampak di muara vagina.
A : Ny. M P4A0 kala III (pengeluaran plasenta).
P:
1. Melakukan manajemen aktif kala III
a. Memeriksa fundus uteri untuk memastikan kehamilan tunggal.
b. Memberitahu ibu akan disuntik oksitosin.
c. Menyuntikkan oksitosin 10 Ui secara IM pada bagian luar
paha kanan 1/3 atas setelah melakukan aspirasi terlebih dahulu
untuk memastikan bahwa ujung jarum tidak mengenai
pembuluh darah.
‘’Semua telah terlaksanan dengan baik’’
2. Melakukan peregangan tali pusat terkendali (PTT).
a. Memindahkan klem pada tali pusat hingga berjarak 5-10 cm
di depan vulva.
b. Meletakkan tangan kiri di atas simfisis secara dorso kranial
untuk menahan bagian bawah uterus, sementara tangan kanan
memegang tali pusat menggunakan klem dengan jarak 5-10
cm dari vulva.
c. Saat uterus berkontraksi, memegang tali pusat dengan tangan
kanan sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati
ke arah dorso kranial.
d. Setelah plasenta tampak pada vulva, teruskan melahirkan
plasenta dengan hati-hati, kemudian pegang plasenta dengan
kedua tangan dan lakukan putaran searah jarum jam untuk
membantu pengeluaran plasenta dan mencegah robeknya
selaput plasenta.
3. Melakukan rangsangan taktil atau masase uterus selama 15 detik
 untuk merangsang kontraksi uterus.
‘’Uterus berkontraksi dengan baik’’
4. Segera menilai robekan pada jalan lahir serta kelengkapan
plasenta.
‘’plasenta lahir spontan lengkap dengan selaputnya pada pukul 12.00
WITA.
3 Senin, 26 - 0 - S:
2021 Ibu mengatakan merasa lelah dan perutnya masih terasa mulas.
12.10 WITA O:
1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum : Baik
b. Tanda vital TD : 120/80 mmHg, Nadi : 88 x/m, Pernapasan :
22 x/m, Suhu : 36,80C.
2. Pemeriksaan khusus
a. Inspeksi
Perdarahan normal
b. Palpasi
TFU : 2 jari di bawah pusat
Kontraksi uterus : Baik
Kandung kemih : Kosong
A : Ny. M P4A0 kala IV (observasi)
P:
1. Memberitahukan hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga
bahwa kondisi ibu dan bayi sehat.
‘’Ibu nampak sangat bahagia dan bersyukur karena telah melewati
proses persalinannya dengan selamat’’
2. Melakukan pemantauan tiap 15 menit selama 1 jam pertama post
partum dan setiap 30 menit selma 1 jam kedua post partum, untk
melakukan observasi terhadap:
 a. Tekanan darah
b. Nadi
c. Suhu
d. Pernapasan
e. Tinggi fundus uteri
f. Kandung kemih
g. Perdarahan
“Observasi dilakukan sesuai dengan jam”
3. Hasil observasi setiap 15 menit selama 1 jam pertama post
partum:
a. 12.10 WITA
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 88 x/menit
3) Pernapasan : 23 x/menit
4) Suhu : 36,80C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : Kosong
8) Perdarahan : Normal
b. 12.15 WITA
1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi : 88 x/menit
3) Pernapasan : 22 x/menit
4) Suhu : 36,80C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : Kososng
8) Perdarahan : Normal
4. Hasil observasi setiap 30 menit selama 1 jam kedua post partum:
a. 13.25 WITA
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Pernapasan 20 x/menit
4) Suhu : 36,90C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : kosong
8) Perdarahan : Normal
b. 13.5 WITA
1) Tekanan darah : 110/80 mmHg
2) Nadi : 84 x/menit
3) Pernapasan : 21 x/menit
4) Suhu : 36,90C
5) TFU : 2 jari di bawah pusat
6) Kontraksi uterus : Baik
7) Kandung kemih : Kosong
8) Perdarahan : Normal