Lampiran 1: Jadual audit internal

JADUAL AUDIT INTERNAL

TAHUN 2017

UNIT KERJA YANG

JAN PEB MAR APR MEI JUNI JULI AGT SEP OKT NOP DES
DIAUDIT
UKM KIA Gizi Kesling P2P PROMKES KIA KESLING P2P PROM
1.pencapaian 1. memantau 1. pelaksanaan 1. 1. menilai KES
cakupan : KB, pelaksanaan pemeliharaan air pelaksanaan
persalinan Nakes pemantauan bersih pengembanga
2. pelaksanaan tumbang 2. pelaksanaan n program
pembinaan dukun 2. menilai pemeliharaan senam ibu
3. pelaksanaan pelaksanaan sistem listrik hamil
ANC pemberian ASI
ekslusif
1.

UKP Pendaftaran Poli gigi UGD Laboratori Obat/farmasi Pendaftaran

1.pencapaian 1.mencari um
waktu tunggu penyebab 1.mengiden
2.menilai tingginya angka tifikasi
kejadian kejadian kegagalan faktor
keluhan tambalan resiko eror
pelanggan
diloket
pendaftaran

Poli umum
Admin Pengelolaan Kepegawaian Rumah tangga Pengelolaa Pencatatan Pengelolaan
barang n keuangan pelaporan aset
puskesmas

Tim Audit Tim 1 1. andi (admn)

2. slamet(UKP)
3.tuty (UKM)
Tim 2 1. Haidar (admen)
2.amir (UKP)
3. Maman(UKM)
1. Fauziah(admen)
2. Reza (UKP)
Tim 3 3. Bachtiar (UKM)
Lampiran 2: Rincian Kegiatan audit (audit plan).

UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(kegiatan/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
proses yang MENJADI AUDIT I AUDIT II
diaudit) ACUAN
KIA Menilai proses Kegiatan Instrument Wawancara, Check list, Panduan 5 Juli sd 7 5 7 Des 2016
perencanaan KIA Perencanaan akreditasi periksa dokumen wawancara Juli 2016
program KIA perencanaan perencanaan,
program (Bab periksa rekam kegiatan
IV.1,2.3) lokmin perencanaan
PMK 46 tentang
manajemen
puskesmas
khususnya
perencanaan
puskesmas
Mengetahui Pelaksanaan (sebutkan nama) Indikator dan target Periksa laporan bulan Check list indicator dan 10 Juli sd 12 10 12 Des
faktor faktor kegiatan dalam program KIA: K1, KIA target kinerja Juli 2016 2016
capaian kinerja mencapai target K4, dst
KIA program KIA
Menilai
pencapaian
cakupan : KB,
persalinan
Nakes
Menilai
efektifitas
pelaksanaan
pembinaan
dukun
Menilai kualitas
pelaksanaan
UNIT Tujuan Sasaran audit AUDITOR STANDAR/KRIT Metoda Instrumen audit TGL& TGL& Keterangan
(kegiatan/ ERIA YANG WAKTU WAKTU
proses yang MENJADI AUDIT I AUDIT II
diaudit) ACUAN
ANC

MENGETAHUI, ...................., 20.....

KETUA TIM AUDIT
Anggota Tim Audit:

Lampiran 3: Temuan Audit dan Rencana Tindak Lanjut

 Proses Perencanaan program KIA UNIT: UKM KIA
Kriteria Audit Standar akreditasi perencanaan (Bab IV.1 sd IV.3) dan pencapaian kinerja KIA

Bagian I : Detail Ketidaksesuaian

Uraian
Bukti Bukti Obyektif Metode Audit
Ketidaksesuaian
Perencanaan belum Wawancara
dilakukan berdasarkan (jelaskan bukti/fakta-fakta yang mendukung) Periksa dokumen/rekaman
masukan dari sasaran
dan lintas sector
Capairan kinerja K1
dan K4 belum sesuai
dengan standar yang
ditetapkan
Bagian 2: Rencana tindak lanjut dari analisi akar permasalahan, tindakan koreksi dan perbaikan dengan waktu
penyelesaian (Dapat menggunakan formulir tindkan perbaikan atau pencegahan)
Analisis Akar Permasalahan (Bagaimana/Mengapa hal ini bisa terjadi?)
(lakukan analisis sehingga ditemukan akar masalahnya)

Tindakan perbaikan dan waktu penyelesaian :

(sebutkan tindakan perbaikan yang akan dilakukan sesuai dengan akar masalah, dan jelaskan kapan akan diselesaikan)

Tindakan pencegahan supaya tidak terulang :

(jelaskan upaya pencegahan agar masalah tidak terjadi lagi)
Unit kerja: Auditor Audit

Tanggal:

Bagian 3 : Verifikasi/penilaian Auditor tentang rencana kegiatan :