Diploma III Kebidanan

Politeknik Karya Husada MANAJEMEN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Jakarta
PATOLOGI

I. PENGKAJIAN

A. Identitas

Nama Klien : Ny. A Nama Suami : Tn B

Umur : 28 tahun Umur : 31 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Kebangsaan : Indonesia Kebangsaan : Indonesia

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat Kantor :- Alamat Kantor :-

Alamat Rumah : Jl. Bejo 01/ 05 padangan

B. Anamnesa pada tanggal : 08-03-2018 Pukul : 13.00 Oleh : Mhs. Lailaa & Merry

Soap kala I

S:

- Ibu mengatakan ini hamil kedua, pernah melahirkan satu kali dan belum

pernah keguguran

- Ibu mengatakan riwayat persalinan anak pertamanya secara normal

pervaginam, BB: 2500, PB: 48 cm

- Ibu mengatakan tafsiran persalinan tanggal 17-03-2018

- Ibu mengatakan pergerakan janin aktif

- Ibu mengatakan mules sejak pukul 10:00 WIB, keluar air-air sejak pukul

12:30 WIB, lendir darah (+)

 - Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit seperti jantung, asma, DM,

hipertensi, dan TBC.

O:

- KU : Baik kesadaran : Compos mentis

- TD : 110/90 mmHg KE : stabil

- BB : 57 kg Nadi : 78 x/m

- TB : 153 cm Respirasi : 21x/m

- Muka : tidak oedema Suhu : 36,7 C

- Konjungtiva : tidak anemis

- Sklera : tidak ikterik

- Abbdomen

Inspeksi : Bekas oprasi : tidak ada

: Linea Nigra/linea alba : ada

Palpasi : Tfu : 29 cm

Leopold I : pada bagian fundus perut ibu teraba bulat,

keras dan melenting (kepala )

Leopold II : pada bagian kanan perut ibu teraba panjang

keras seperti papan (punggung )

Pada bagian kiri ibu teraba bagian bagia kecil

janin (ekstremitas )

Leopold III : pada bagian terendah ibu teraba agak

bulat,lunak dan melenting (bokong) sudah

masuk PAP

Leopold IV : -
 DJJ : 132x/m, teratur

TBJ : 29-12x155 = 2635 gram

- PD atas indikasi untuk menilai kemajuan persalinan pukul 13.05 WIB, oleh:

Mhs. Laila & Merry

Dinding vagina : tidak ada benjolan

Portio : tipis lunak

Pembukaan : 8 cm

Ketuban : (-) putih keruh

Presentasi : bokong

Posisi : Sacrum kanan depan

Pemeriksaan penunjang pada tanggal 2 Maret 2018:

HB : 11,5 g/dl

Protein : (-) negatif

A:

G2P1A0 Hamil 38 minggu 5 hari inpartu kala 1 fase aktif

Janin tunggal hidup intrauterin presentasi bokong

Masalah: presentasi bokong

Kebutuhan: penjelasan tentang masalah yang ibu alami

Masalah potensial : ibu: partus lama, rupture perineum

Janin: asfiksisa

Tindakan segera : kolaborasi dengan dr. SPOG

P:
 - Mengambil keputusan klinis untuk persalinan pervaginam. Pengambilan

keputusan telah diambil.

- Menginformasikan seluruh hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga bahwa

saat ini ibu dan bayi dalam keadaan baik, hasil TTV ibu semua dalam batas

normal, ibu sudah dalam proses persalinan dengan pembukaan 8cm, tapi ibu

belum boleh mengedan, bayi sehat dengan pemeriksaan Djj dalam batas

normal dan bayi masih bergerak. Bagian terendah bayi adalah bokong dan

akan dilakukan kolaborasi dengan dokter SPOG untuk proses persalinannya.

Ibu dan keluarga telah mengerti dengan apa yang telah disampaikan.

- Melakukan informed consent, untuk penatalaksanaan persalinan pervaginam,

dan akan dirujuk jika terjadi keadaan yang diharuskan ibu dirujuk, dan

diberikan vit K dan imunisasi HbO setelah bayi lahiran. Informed consent

telah dilakukan dan keluarga menyetujui

- Melakukan kolaborasi dengan dr. SPOG. Kolaborasi telah dilakukan advice

dokter : partus pervaginam.

- Menilai kemajuan persalinan 1 jam kemudian.

- Menyiapkan alat partus set,heacting set, APD, perlengkapan ibu dan bayi,

obat-obatan uterotonika dan lidocain. Semua telah disiapkan.

- Mengobservasi His dan DJJ tiap 30 menit. His dan Djj telah diobservasi

- Mengajarkan ibu teknik relaksasi seperti menarik nafas dalam dan

menghembuskan nafas. Ibu mengerti dan mau melakukannya.

- Menganjurkan keluarga memenuhi kebutuhan nutrisi dan hidrasi ibu disela

sela kontraksi. Keluarga sudah mengerti dan ibu telah makan dan minum

Soap Kala II pukul 14:05 wib tanggal 08-03-2018 oleh: Mhs. Merry & Laila
S:

- Ibu mengatakan mules semakin sering

- Ibu mengatakan ingin meneran seperti ingin BAB

O:

- KU : Baik kesadaran : Compos mentis keadaan : stabil

- DJJ : 138 x/mnt teratur

- Terlihat perinium menonjol dan adanya tekanan pada anus

- Periksa dalam pada jam 14:05 tanggal 08-03-2018 oleh: Mhs. Laila & Merry

Dinding vagina : tidak ada benjolan, Portio : tidak teraba, Pembukaan 10 cm,

ketuban : (-), Presentasi Bokong, penurunan : Hodge 3, posisi : sacrum kanan

depan.

- His : 3x10’50” kuat, teratur

A:

G2p1A0 hamil 38 minggu 5 hari inpartu kala II

Janin tunggal hidup intra uterin presentasi bokong

- Masalah : ibu ingin meneran

- kebutuhan : pertolongan persalinan normal

P:

- Mengimformasikan seluruh hasil pemeriksaan kepada ibu dan keluarga,

bahwa pembukaan sudah lengkap dan ibu akan dipimpin meneran. Ibu sudah

siap.

- Menyiapkan diri untuk menolong persalinan

 - Mendekatkan alat-alat yang sudah disiapkan. Alat-alat sudah siap

- Memberikan support pada ibu. Ibu tampak semangat

- Mengajarkan ibu cara meneran yang baik. Ibu mengerti cara meneran yang

baik

- Menolong persalinan dengan tekhnik brach dan dilanjutkan dengan APN 58

langkah. Bayi lahir spontan brach pukul 14:40 wib menangis kuat, tonus aktif,

warna kulit kemerahan, jenis kelamin perempuan.

- Mengeringkan seluruh bagian badan bayi kecuali telapak tangan,mengganti

handuk basah dengan kain kering, meletakan bayi diatas perut ibu. Bayi sudah

dikeringkan.

Soap kala III pukul 14:40 wib tanggal 08-03-2018 oleh: Mhs: Merry & Laila

S:

- Ibu mengatakan senang bayinya sudah lahir

- Ibu mengatakan perutnya masih mules

O:

- KU : baik Kesadaran : Compos mentis, keadaan : Baik

- Tfu : sepusat kontraksi : baik, kandung kemih : kosong, pendarahan

normal ± 100cc

- Tampak tali pusat bertambah panjang dan semburan darah tiba-tiba

A:

P2A0 partus kala III

- masalah : plasenta belum lahir

- kebutuhan: melahirkan plasenta

P:

- menginformasikan pada ibu bahwa plasenta akan dilahirkan. Ibu mengerti

- melakukan palpasi untuk memastikan tidak ada janin kedua. Palpasi telah

dilakukan dan tidak ada janin kedua.

- Menyuntikan oksitosin 10 IU secara IM di 1/3 paha bagian luar. Oksitosin

sudah masuk.

- Melakukan pengecekan tanda pelepasan plasenta. Tanda-tanda pelepasan

plasenta sudah ada.

- Melahirkan plasenta secara dorso kranial. Plasenta sudah dilahirkan

- Melakukan masase fundus selama 15 detik / sampai uterus berkontraksi.

Uterus berkontraksi dengan baik

- Mengecek kelengkapan plasenta. Plasenta pada bagian fetal dan maternal

lengkap (selaput korion & amnion utuh, kotiledon 20 buah, tali pusat lengkap

panjang 50cm)

- Menilai robekan jalan lahir. Perinium rupture grade II

SOAP KALA IV pukul 14:50 wib tanggal 08-03-2018

S:

- Ibu senang plasenta sudah lahir

- Perut ibu masih mules

- Ibu masih perih pada robekan jalan lahir

O:

- KU : baik kesadaran : compos mentis KE : stabil

- TD : 120/90 mmhg nadi : 80 x/mnt suhu : 36,7 C P : 24 x/mnt

 - Tfu : 2 jari dibawah pusat, kontraksi : baik, Kandung kemih : kosong,

pendarahan : normal ± 50cc , Tampak luka perineum grade II

A:

- P2A0 partus kala IV

Masalah : rupture perium grade II

Kebutuhan : hecting perinium

P:

- Memberitahu ibu tentang keluhan yang dirasakan yaitu mules dikarenakan

rahim masih berkontraksi untuk pulih kembali keukuran sebelum hamil. Ibu

mengerti

- Menginformasikan kepada ibu bahwa terdapat robekan pada perineum dan

akan dilakukan hecting. Ibu mengerti dan mau

- Melakukan heacting dengan anastesi lidocain 2 %. Perinium sudah dihecting

dengan teknik jelujur

- Mengajarkan ibu dan keluarga masase fundus. Ibu dan keluarga mengerti

- Membersihkan ibu dengan air DTT, memkaikan pembalut, memakaikan kain

bersih. Ibu sudah bersih dan rapih

- Mendekontaminasi tempat tidur dengan larutan air klorin 0,5% dan dibilas

dengan air bersih. Tempat tidur sudah bersih dan rapih

- Mendekontaminasi alat-alat yang sudah terpakai dengan larutan air klorin

0,5% selama ±15 menit, lalu cuci dengan air detergen kemudian bilas dengan

air mengalir, lalu keringkan dan sterilisasikan. Alat sudah bersih

- Memeberikan ibu ucapan selamat. Ibu tampak senang

- Mengobservasi ibu selama 2 jam, 1 jam pertama tiap 15 menit dan 1 jam

kedua tiap 30 menit.

 - Melengkapi partograf dan mendokumentasikan seluruh asuhan yang telah

diberikan. Partograf sudah dilengkapi dan seluruh asuhan sudah

didokumentasikan

Observasi 2 jam pertama post partum

Ja Waktu TD N S TFU CU KK pendarahan

ke
1. 15.20 wib 110/80 79 36,7 1 bps Baik Kosong Normal

mmHg x/m C

15.35 wib 110/70 80 37,0 1 bps Baik Kosong Normal

mmHg x/m C

15.50 wib 100/60 81 37,0 1 bps Baik Kosong Normal

mmHg x/m C

16.05 wib 120/70 85 37,0 2 bps baik kosong Normal

mmHg x/m C
2. 16.20 wib 120/80 80 37,6 2 bps Baik Kosong Normal

mmHg x/m C

16.50 wib 160/100 83 37,6 2 bps Baik Kosong Normal

mmHg x/m C

Tanggal: 08-03-2018 Jam: 16:50 Wib, oleh: Mhs. Merry & Laila

S:

- Ibu merasa lelah

- Ibu masih merasa mules

- Ibu merasa kepalanya pusing

O:
 - KU : lemah kesadaran : Compos mentis KE : stabil

- TD : 160/100 mmHg N : 82x/mnt P : 21x/mnt S : 36,7 C

- Palpasi : tfu : 2 jari dibawah pusat

- Pemeriksaan penunjang pada tanggal 8-3-1018 : Hb 11,5 protein urine : +2

A:

P2A0 post partum 2 jam dengan PEB

Masalah: ibu merasa pusing

Kebutuhan: penatalaksanaan keluhan yang dialami ibu

Masalah potensial: eklamsi

Kebutuhan : kolaborasi dengan dokter SPOG

P:

- Menginformasikan ibu dan keluarga seluruh hasil pemeriksaan, bahwa saat ini

ibu mengalami pre eklamsi berat dengan hasil protein urine +2 dan Tekanan

darah 160/100. Seluruh hasil pemeriksaan telah diinformasikan

- Melakukan kolaborasi dengan dokter SPOG. Advis dokter:

a. Berikan antihipertensi amlodipin sublingual

b. Pasang cairan infus RL 500ml dengan mgso4 6g% dalam larutan RL

500 ml, dengan 20 tpm pertahankan selama 24 jam

c. Berikan bolus mgso4 4g%

d. Ila terjadi kejang 15 menit setelah pemberian mgso4, berikan mgso4

5mg secara IM pada gluteal

- Memberikan antihipertesi (amlodipin) persublingual 4x10mg. Jam 17.00,

21.00, 01.00, 05.00 antihipertensi telah diberikan tekanan darah ibu kembali

pada 110/80 mmHG

- Melakukan pemasangan infus RL dengan MgSO4 6g%. Jam 17.05 infus telah

terpasang dengan kecepatan 20 tpm

- Memberikan injeksi MgSO4 4g% per bolus secara perlahan-lahan 10-15

menit. Jam 17.15 injeksi MgSO4 telah diberikan.

- Mengobservasi KU, kesadaran, TTV, intake output cairan. Observasi telah

dilakukan

- Menilai ulang pemeriksaan 6 jam kemudian.

- Mendokumentasikan seluruh asuhan yang telah diberikan.