NAMA : SITI WAKIATUL A

TINGKAT : 2 KEBIDANAN

UPRAK GADAR

Seorang perempuan datang ke Puskesmas dengan keluhan pusing

1. Identitas Istri / Suami

Nama : Ny. F Nama : Tn.S
Umur : 29 tahun Umur : 31 tahun
Suku  : jawa Suku : jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : jl. Margonda raya gg. Kober Rt.04 Rw.04

Subjektif :

 Ibu mengatakan HPHT: 31 Oktober 2020, TP: 7, Agustus 2020

 Ibu mengatakan usia nya saat ini 29 tahun
 Ibu mengatakan pernah melahirkan satu kali, dan belum pernah keguguran
 Masalah kehamilan mual muntah
 Ibu mengatakan mules sejak jam 23:00 WIB
 Ibu mengatakan keluar lendir darah jam 05: 00 WIB
 Ibu mengatakan belum keluar cairan ketuban
 Ibu mengatakan pergerakan janin aktif 20 X/hari
 Ibu mengatakan terakhir BAK jam : 24:00 WIB
 Ibu mengatakan terakhir BAB : 24: 00 WIB
 Ibu mengatakan keluhan yang dirasakan sekarang yaitu pusing, nyeri ulu hati
 Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat darah tinggi
 Ibu sudah cek protein urine belum

Objektif :
  KU : Baik Kesaadaran : Compos Mentis KE : Stabil
 TD : 170/110 mmHg, N : 90x/Menit, R: 20x/menit, S: 37°C,
 BB sebelum hamil : 53 Kg, BB sekarang : 65 Kg , Kenaikan : 12 Kg,
TB : 157 cm
 Kelopak mata : odema, Konjungtiva : Tidak anemis, Seclera : Tidak ikterik
 Odema : ekstermitas atas dan bawah
 Jantung : tidak ada mur-mur dan palpitasi
 Paru-paru : Tidak ada whwwzing, tidak ada ronchi
 Riwayat persalinan : anak pertama lahir dibidan, JK : perempuan, BB: 3.700 g,
PB: 49 cm, normal, aterem, tidak ada masalah
 Palpasi :
 TFU 32 cm TBJ: 3.100 gram.
 L I : Di fundus teraba lunak tidak melenting
 L II : bagian kiri teraba PUKI, bagian kanan teraba bagian ekstermitas
 L III : Teraba keras dan melenting
 L IV : stasi 3/5, masuk PAP
 HIS : 3x 10’ 35’’
 DJJ : 142x/menit
 Reflek patela : positif ka/ki
 Anogenetalia : Tampak lendir darah, vulva tidak ada kelainan
 VT : dinding vagina normal, portio tipis lunak, pembukaan 5 cm, ketuban (+),
presentasi kepala, penurunan H II posisi UUK
 Px laboratorium : protein urine : ++ glukosa : negative

Asesmen :

 Diagnosa : G2 P1 A0 Hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala I fase aktif dengan

PEB
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
 Masalah : ibu mengeluh pusing, nyeri ulu hati dan bengkak di ekstermitas asas
dan bawah
 Kebutuhan : penanganan masalah yang dirasakan
  Masalah potensial ibu : eklampsia, Hellp Syndrome
 Masalah potensial janin : gawat janin, asfiksia, IUFD
 Tindakan segera : kolaborasi dengan dr. SpOG

Planning :

 Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemeriksaan dan tindakan

selanjutnya, ibu dan keluarga sudah diberitahu
 Melakukan informed consent untuk tindakan yang diberikan, keluarga sudah
melakukan informed consent
 Memberikan nipedipin, 10 mg peroral
 Memasang infus RL dengan ukuran 16 atau 18, infuse sudah terpasang
 Memasang kateter foley untuk mengetahui intake dan output cairan, kateter
terpasang
Kolaborasi dengan dr,SpOG untuk terapi MgSo4 dengan Syarat pemberian
MgSO4:
1. Pernapasan>16x/menit
2. Reflek patella +
3. Produksi urine > 30 jam
4. Tersediaantidotum (kalsiumgluconas 1 gr)
 Memberikan dosis awal injeksi. 4gr MgSO4 40% per bolus ( 10cc MgSO4 dan
10cc Aqua= 20 cc ) selama 10-15 menit
 Memberikan dosis pemeliharaan drip 6gr MgSO4 40% ( 15cc MgSO4 selama
6 jam) 25 tetes/menit sampai 24 jam post partum prinsipnya 1 gr MgSo4 /jam
(jika terjadi kejang Injeksi 2 gr 5cc MgSO4 40% per bolus, dosis beriktnya
1gr/jam) perhatikan bilaterjadi henti nafas
 Melakukan cek laboratorium lengkap (DPL/DL) dengan tujuan untuk
mengetahui perburukan PEB kemungkinan terjadi HELLP SYNDROME,
dilakukan pengecekan lab mulai dariHb, Goldar, Leukosit, Trombosit,
SGOT&SGPT, Ureum& keratin, HbsAg, pemeriksaaan lab sudah dilakukan
hasilnya normal
 Mengobservasi TD setiap 15 menit sekali, evaluasi TD belum turun berikan
antihipertensi nipedipin 10 mg
  Mengobservasi ulang TD setiap 15 menit, evaluasi TD turun 20%
 Mengobservasi his, DJJ, nadisetiap 30 menit, reflek patella setiap 1 jam dan
produksi urine setiap 4 jam. Sudah di observasi
 Mengobservasi hasil kemajuan dengan VT setiap 2 jam atau bila ada indikasi,
sudah diobservasi dan pembukaan sudah lengkap
 Memberikan dukungan moril pada pasien dan keluarga, ibu masih semangat
menghadapi persalinan
(bila terjadi henti nafas : bebaskan jalan nafas, berikan calcium glukonas 1gr
(10cc) secara IV perlahan-lahan sampai terjadi pernafasan spontan kembali)
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan telah
didokumentasikan

SOAP KALA II

1. Data Subjektif
Ibu mengatakan mulesnya makin sering dan kuat, ada perasaan ingin mengedan,
pinggang terasa sakit dan keluar air-air dari jalan lahir.
2. Data objektif
a. Pemeriksaan fisik
 Keadaan umum : Baik
 Abdomen
Palpasi :His 4X10’45’’
Auskultasi : DJJ 144 X / menit
b. Pemeriksaan Dalam
 VT (11:00 WIB) : Tidak ada kelainan, tampak lendir campur darah
 Pembukaan : Lengkap
 Ketuban (-) pecah spontan jam 10.45 WIB, cairan berwarna jernih
 Penurunan Kepala :H IV, ubun-ubun kecil kiri depan tidak ada bagin yang
menumbung
3. Assesment
G2 P1 A0 Hamil 38 minggu 3 hari inpartu kala II dengan PEB
Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala
  Masalah : Ibu merasa semakin mulas dan cemas
 Kebutuhan : Berikan ibu dukungan moril

4. Planning :
 Mengambil keputusan klinik untuk melahirkan secar pervaginam dengan bantuan
alat, forcep
 Memberitahu ibu dan keluarga tentang hasil pemerikasaaan dan tindakan
selanjutnya, ibu dan keluarga sudah diberitahu
 Menjelaskan tentang cara dan tujuan setiap tindakan yang dilakukan selama
persalinan, ibu dan keluarga sudah dijelaskan.
 Melakukan instruksi dr.SpOG untuk pemberian oxytoxcin 1 Amp ke dalam R/L
500 ml. oxyuoxcin sudah diberikan
 Memasang O2 dengan tekanan 4 liter, O2 sudah diberikan
 Melakukan asepsis dan antisepsis pada vulva & vagina luar sebelum, tindakan,
asepsis dan antisepsis sudah diberikan
 Melakukan Ekstraksi Forcep terhadap ibu
Langkah-langkah Ekstraksi Cunam:
- Orientasi posisi cunam: dalam keadaan terkunci dekatkan cunam pada
aspektus genitalis ibu dan orientasikan kedudukan cunam setelah terpasang
nanti sesuai kedudukan sutura sagitalis dan ubun-ubun kecil (biparetal
terhadap kepala janin)
- Beri pelicin pada daun cunam (minyak steril atau antiseptic jelly )
- Dengan memegang gagang cunam kiri oleh tangan kiri seperti memegang
pensil, masukkan daun cunam kedalam vagina dengan dituntun oleh jari-jari
tangan kanan sampai mencakup bagian lateral kepala bayi. Geser daun cunam
dengan lemah lembut diantara kepala bayi dan jari tangan untuk
menempatkannya pada posisi yang tepat di samping kepala (seperti saat
melakukan orientasi)
- Ulangi manuver yang sama untuk sisi lain, gunakan tangan kanan memasang
daun cunam
- Setelah posisi kedua daun cunam sudah seperti saat melakukan orientasi,
rapatkan gagang cunam dan lakukan penguncian.
 - Dengan tangan kanan memegang gagang cunam dan tangan kiri memegang
leher cunam, lakukan penarikan (pada puncak HIS) dengan mengikuti putaran
paksi dalam dan sesuai dengan sumbu jaln lahir. Lakukan Traksi ke arah
bawah dan posterior.
- Lakukan pemeriksaan diantara kontraksi: Denyut jantung janin, dan aplikasi
Forcep.
- Setelah suboksiput dibawah symfisis, lakukan episiotomi tahan perineum
dengan tangan kiri dan lanjutkan penarikan ke arah atas sehingga lahirlah dahi,
muka, dagu, dan seluruh kepala.
- Lepaskan kunci gagang cunam, masukkan dalam wadah Dekontaminasi.
- Bayi lahir pukul 11:10 WIB, JK: Perempuan, bayi menangis kuat, kulit tampak
kemerahan, tonus otot kuat.
- Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan telah
didokumentasikan

KALA III

1. Subyektif
 Ibu mengatakan senang atas kelahiran bayinya
 Ibu mengatakan masih merasa mulas pada perutnya

2. Obyektif
 Bayi lahir spontan, BB : 3100 gram, PB : 49 cm, LD/LK : 34/33 cm, LLA :
11,5 cm, Apgar Score : 7/8.
 Keadaan umum : Baik
 Kesadaran : Compos mentis
 TFU sepusat
 Kontraksi uteri baik
 Keadaan kandung kemih kosong.

3. Asessmen
 Diagnosa : P2A0, partus kala III
  Dasar : Bayi baru lahir tanggal 27 Juli 2020, pukul 11.10 WIB, jenis kelamin
perempuan, BB : 3100 gram, PB : 49 cm, LD/LK : 34/33 cm, LLA : 11,5 cm,
apgar score : 7/8, TFU sepusat, kontraksi baik.
 Adanya tanda-tanda pelepasan plasenta :
a. Uterus jadi keras dan bulat
b. Tali pusat memanjang keluar
c. Adanya semburan darah seccara tiba-tiba
 Masalah : Ibu merasa mulas
 Kebutuhan : Menjelaskan kepada ibu bahwa rasa mules yang ibu rasakan
adalah hal yang normal karena plasenta akan lepas

4. Planning

 Lakukan palpasi abdomen untuk menghilangkan kemungkinan adanya bayi

kedua, palpasi telah dilakukan
 Beritahu pada ibu bahwa ia akan disuntik oksitosin, oksitosin telah disuntikan
 Lakukan Peregangan Tali Pusat Terkendali (PTT), peregangan tali pusat
terkendali sudah dilakukan
 Melahirkan plasenta dengan cara melakukan penegangan kearah bawah dan atas
pada tali pusat dengan lembut lakukan tekanan yang berlawanan arah pada
bagian bawah uterus dengan cara menekan uterus kearah atas dan belakang
(dorso kranial). Pindahkan klemhingga berjarak 5-10 cm dari vulva, jika
plasenta terlihat di introitus vagina, memegang plasenta dengan kedua tangan
dan memutar plasenta searah jarum jam, hingga selaput plasenta terpilin,
plassenta telah lahir
 Lakukan masase agar uterus tetap berkontraksi, masase telah dilakukan
 Periksa kelengkapan placenta dan selaput nya, plasenta telah diperiksa dan
lengkap tidak ada yang tertinggal
 Observasi adanya robekan jalan lahir, observasi telah dilakukan dan adanya
robekan jalan lahir grade 2
 Dokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan telah didokumentasikan

KALA IV
1. Subyektif

• Ibu mengatakan perutnya masih mulas

• Ibu mengatakan capek dan lelah

2. Obyektif

• Plasenta lahir pukul 11.15 WIB (lengkap)

• Kontraksi uterus baik
• TFU 2 jari dibawah pusat
• Kandung kemih kosong

3. Diagnosa
 Diagnosa : P2A0 inpartu kala IV
 Masalah
- Ibu mengatakan bahwa perutnya masih mulas
- Ibu mengatakan nyeri pada tempat jahitannya
 Kebutuhan
- Menjelaskan kepada ibu bahwa perut terasa mulas setelah plasenta lahir itu
normal karena dengan kontraksi uterus, uterus akan kembali seperti keadaan
semula (involusi uteri)
- Menjelaskan pada ibu bahwa nyeri pada bekas jahitanya akan hilang dan
berkurang setelah minum obat untuk mengulangi rasa sakit (asam mefenamat) 

4. PLANNING
 Melakukan penjahitan terhadap ibu dikarenakan terdapat luka robekan di
perineum grade 2, penjahitan telah dilakukan
 Dekontaminasikan alat, alat telah didekontaminasikan
 Membersihkan badan ibu dari darah dan ganti dengan pakaian yang bersih, ibu
sudah dibersihkan 
 Observasi TTV ibu, kontraksi, kandung kemih dan perdarahan setiap 15 menit
di 1 jam pertama dan setiap 30 menit di 1 jam kedua.
 Memerikan bayi pada ibu nya untuk memulai pemberian ASI, bayi telah
diberikan ASI
 Memberikan ibu obat-obatan analgetik dan antibiotic agar rasa nyeri pada luka
bekas jahitan dapat berkurang dan mencegah terjadinya infeksi, ibu menerima
obat dan meminumnya
 Memenuhi kebutuhan nutrisi dan cairan ibu, ibu telah makan dan minum
 Menganjurkan ibu untuk beristirahat, Ibu tampak sudah beristirahat
 Mendokumentasikan hasil pemeriksaan, hasil pemeriksaan telah
didokumentasikan