POTROFOLIO

PRAKTEK KLINIK KEBIDANAN PROFESI

SIKLUS PRAKTEK KEBIDAANAN KOLABORASI PADA KASUS PATOLOGI DAN
KOMPLIKASI

NAMA : UTARY LASASKESA

NIM : 2115901197

PROGRAM STUDI KEBIDANAN PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI BIDAN

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS FORT DE KOCK
TA. 2022/2023
 IDENTITAS MAHASISWA

Nama Mahasiswa : Utary Lasaskesa

NIM : 2115901197
Tempat/Tgl Lahir : Bukit Tinggi / 17 Maret 1998
Alamat : Lubuk Sikaping Kab. Pasaman
Telepon / Hp : 0822-8375-4600
Asal Institusi : D IV Kebidanan
Riwayat Pendidikan : S.Tr.Keb
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
1 Jumat, 1 Juli Ny. T, umur Subjektif : Pasien baru
2022 34 tahun Keluhan utama : ibu mengatakan ini hamil anak datang ke RSUD
ketiga, keluar air-air sejak 1 hari yang lalu, Air yang Lubuak Sikaping
keluar sedikit demi sedikit dan bertambah banyak tanggal 1 Juli 2022
hingga sebagian sarung basah, berwarna jernih dan pukul 15.30 wib,
tidak berbau. Ibu merasakan perut kencang-kencang setelah dilakukan Elsi Vedjia
serta terdapat pengeluaran lender darah sejak pukul anamnesa didapatkan Zainab,S.ST Medhyna,
10.00 WIB bahwa pasien S.ST,
HPHT : 03-10-2021 bernama Ny. T usia M.Keb
HPL : 10-07-2022 34 tahun dengan usia
Uk : 36-37 minggu kehamilan 36-37
Objektif : minggu mengatakan
Pemeriksaan fisik ini hamil anak
Abdomen : simetris, ada linea alba, ada stretch mark, ketiga, keluar air-air
tidak ada bekas operasi. sejak 1 hari yang
Leopold I : TFU pertengahan Px-Pusat, pada lalu, air yang keluar
fundus ibu teraba agak bulat, lunak, sedikit demi sedikit
tidak melenting kemungkinan bokong dan bertambah
janin banyak hingga
Leopold II : Pada dinding perut ibu sebelah kanan sebagian sarung
teraba panjang keras dan memapan basah, berwarna
kemungkinan punggung janin, pada jernih dan tidak
dinding perut ibu sebelah kiri teraba berbau. Ibu
tonjolan-tonjolan kecil kemungkinan merasakan perut
 ekstremitas janin kencang-kencang
Leopold III : Pada perut ibu bagian bawah teraba serta terdapat
bulat keras, melenting dan dapat pengeluaran lender
digoyang kemungkinan kepala janin darah sejak pukul
sudah masuk PAP 10.00 WIB. Dan
Leopold IV : Divergen, penurunan kepala 3/5 kemudian dilakukan
His : 2 x 10 menit, durasi 10 detik. pemeriksaan dan
DJJ : 135 x/menit, kuat, teratur didapatkan hasil
Genetalia : tidak ada pembengkakan pada kelenjar pembukaan 3 cm.
bartholini dan scene, tidak ada varises, terdapat pemeriksaan tes
pelepasan lendir darah bercampur dengan air ketuban lakmus berubah
Pemeriksaan Dalam (VT) menjadi biru, yang
Pemeriksaan Laboratorium menandakan
Dinding Vagina : tidak ada kelainan pelepasan air yang
Elastisitas Perineum : baik keluar yaitu air
Pembukaan : 3cm ketuban.
Penipisan : 40% Dalam keadaan
Ketuban : Jernih normal ketuban
Presentasi : kepala pecah dalam proses
Denominator : UUK kanan depan persalinan. Ketuban
Moulase :0 pecah dini adalah
Hodge : II pecahnya selaput
Pemeriksaan Penunjang ketuban sebelum
Pemeriksaan Laboratorium persalinan. Dalam
Darah keadaan normal 8-
Kadar Haemoglobin : 12,7 gr/dl 10% perempuan
Lekosit : 8.520/mm3 hamil aterm
Trombosit : 224.000/mm3 mengalami ketuban
Hematokrit : 35 % pecah dini
Golongan Darah : O+ (Prawirahardjo,
Urin 2014).
Urine reduksi : tidak dilakukan Kala II Ny. S
Protein Urine : Negatif (-) berlangsung selama
Lakmus : kertas lakmus berubah menjadi biru 15 menit, dipimpin
Asessment meneran ketika ada
Ny. S G3P2A0H2 UK 36-37 minggu, janin hidup, his dan
tunggal, intrauterine, puka, presentasi kepala, kedaaan
menganjurkan untuk
jalan lahir normal, keadaan umum ibu dan janin baik,
minum disela-sela
inpartu kala 1 fase laten dengan ketuban pecah dinihis untuk menambah
PLANNING tenaga ibu, kemudian
1. Informasikan pada ibu dan keluarga tentang hasilNy S mengatakan
pemeriksaan yaitu : TTV : Suhu 36,7 °C, Tekananbahwa ia ingin BAB
Darah : 130/90 mmHg, Nadi : 80x/i, pernapasan :dan sudah ada tanda-
20x/i, keadaan janin baik, DJJ : 135x/i. tanda persalinan
2. Beri dukungan moril kepada ibu agar ibu tidak yaitu adanya
cemas, karena persalinan normal masih sangat dorongan meneran,
mungkin terjadi tekanan pada anus,
3. Jelaskan pada ibu penyebab nyeri yang dirasakan perineum menonjol
adalah kepala janin yang masuk PAP menekan dan vulva membuka.
rongga panggul dan mendesak untuk keluar Bayi lahir dengan
sehingga menimbulkan rasa nyeri pada ibu menangis kuat,
4. Lakukan kolaborasi dengan petugas bagian segera bayi
Laboratorium untuk pengambilan darah vena untuk dihangatkan dan
pemeriksaan lab. melakukan IMD,
Pemeriksaan Hasil Nilai memastikan janinnya
rujukan tunggal, terdapat
 Haemoglobin 12,7 g/dl 12.0- robekan perineum
16.0 derajat 2 dengan
Lekosit 8,52/mm3 5.000- jumlah darah 200 cc
10.000 dilakukan laserasi
Trombosit 224.000/mm3 150.000- perineum. Pada
400.000 multigravida 1,5 – 1
Hematokrit 35 37.0- jam dan primigravida
43.0 2 jam, segera setelah
bayi lahir
5. Ajarkan dan anjurkan ibu untuk tidur miring kiri dikeringkan agar
yang benar yaitu kaki kiri diluruskan kaki kanan di tidak hipotermi dan
tekuk. diletakkan diantara
6. Anjurkan ibu untuk BAK bila ada rasa ingin payudara ibu agar
berkemih diberi IMD
7. Anjurkan ibu untuk makan dan minum yang (Saifudin, 2014).
teratur diantara kontraksi Kala III
8. Observasi kemajuan persalinan dengan partograf dimulai setelah
yaitu observasi His, nadi, DJJ tiap 30 menit, suhu, pengeluaran bayi
produksi urine, aseton dan protein tiap 2 jam, sampai pengeluaran
pembukaan serviks, penurunan bagian terbawah palsenta, janin
janin, tekanan darah tiap 4 jam. tunggal, kemudian
a. Mengobservasi his (+) jarang menyuntikkan
b. TTV : TD: 130/80 mmHg, S : 36.7oC oksitosin 10 unit di
c. DJJ (+) 135 x/dopler, VT : v/v tidak ada paha atas bagian luar.
kelainan, portio tebal lunak, pembukaan 3 cm, Setelah tanda-tanda
kk (-), sisa ketuban jernih pelepasan plasenta,
9. Menyiapkan alat dan bahan yang digunakan bidan melakukan
selama proses persalinan PTT (Penegangan
10. Berkolaborasi dengan dokter spesialis untuk Tali Pusat
pemberian terapy. Advise dari dokter yaitu : Terkendali). Kala III
a. Skin test antibiotik pada Ny. S
b. Injeksi Cefotaxim berlangsung selama
c. Melakukan oksitosin drip sesuai protap 5 menit dengan
a) Konseling untuk tindakan induksi yaitu perdarahan 200 cc.
menjelaskan bahaya dan efek samping Segera masase pada
pemberian oksitosin drip dan melakukan uterus ibu, setelah itu
inform consent memeriksa
b) Memasang infus RL+ oksitosin drip kelengkapan
c) Mengobservasi His dan DJJ dan menaikan plasenta. MAK
tetesan infus tiap 15 menit (Manajemen Aktif
11. Dokumentasikan hasil pemeriksaan pada status ibu Kala III) berlangsung
15-30 menit.
Dilakukan MAK III
untuk meminimalkan
kejadian komplikasi
yaitu menyuntikkan
oksitosin, melakukan
PTT, melahirkan
plasenta, masasse
uterus untuk
memastikan
kontraksi uterus ibu
baik, agar tidak
terjadi atonia uteri
(Jannah, 2017).
Pada kasus ini,
ibu mengalami
rupture perineum
pada kulit perineum
dan otot perineum.
Ruptur perineum
adalah robekan
perineum yang
terjadi pada saat bayi
lahir baik secara
spontan maupun
dengan
menggunakan alat
atau tindakan.
Rupture perineum
dibagi dalam 4
tingkatan yaitu
derajat 1, 2, 3, dan 4.
Derajat 1 ruptur
hanya pada mukosa
vagina dengan atau
tanpa mengenai kulit
perineum yang tida
perlu dijahit jika
tidak ada perdarahan,
derajat 2 ruptur
mengenai mukosa
vagina, komisura
posterior, kulit
perineum, dan otot
perineum, derajat 3
ruptur mengenai
mukosa vagina,
komisura posterior,
kulit perineum, otot
perineum, hingga
otot sfingter ani,
sedangkan derajat 4
ruptur sampai
mengenai dinding
depan / muosa
rektum. Penolong
asuhan persalinan
normal tidak dibekali
keterampilan untuk
reparasi laserasi
perineum derajat tiga
atau empat. Segera
rujuk ke fasilitas
rujukan (JNPK-KR,
2017).
Berdasarkan
teori tersebut dapat
dikatakan bahwa Ny.
S mengalami ruptur
perineum derajat 2.
Bidan melakukan
penjahitan karena
terdapat pengeluaran
darah yang mengalir
dari robekan
tersebut.
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
NO TANGGAL NAMA PASIEN REFLEKSI TDD CI LP TDD CI AKD
(DATA FOKUS SAJA)
2 02 juli 2022 Ny. M, umur 28 Subjektif : Ny. M didapatkan
tahun Alasan Ibu Berkunjung: ibu datang keluhan utama ibu adalah
dengan surat rujukan dari ibu merasa pusing sejak 3
puskesmas masuk ke poli KIA hari yang lalu, serta ibu
RSUD Lubuk Sikaping dengan merasa sakit kepala dan
keluhan sakit kepala, pusing sejak 3 bengkak pada kakinya Elsi Zainab,S.ST Vedjia
hari yang lalu dan pembengkakan sejak 1 minggu yang lalu, Medhyna,
pada kaki sejak 1 minggu yang lalu. riwayat kehamilan S.ST, M.Keb
HPHT : 07-12-2021 sekarang ibu didapatkan
HPL : 14-09-2022 bahwa hari pertama haid
UK : 27-28 minggu terakhir ibu adalah
Ibu mengatakan ini merupakan tanggal 07 Desember
kehamilan pertamanya 2021, riwayat kesehatan
Objektif yang lalu ibu yakni ibu
Ekstremitas atas : Simetris, tidak tidak memiliki riwayat
oedema dan hipertsensi, diabetes
terpasang infus melitus, asma dan jantung
RL pada bagian pada kehamilan
tangan kiri sebelumnya.
Ekstremitas Bawah : Simetris, Sedangkan pada
terdapat tahap pemeriksaan fisik
oedema dan ibu atau data objektif
tidak ada didapatkan keadaan
umum ibu baik, kesadaran
 varises composmentis, tekanan
Abdomen : darah : 180/120 mmHg,
Leopold I : TFU tiga jari diatas suhu : 36,8 ºC, nadi : 80
pusat, Bagian fundus teraba x/menit, pernapasan:
bulat, lunak dan tidak melenting 18x/i, pada palpasi
kemungkinan bokong janin ekstremitas bawah
Leopold II : didapatkan bahwa ibu
- Bagian kanan perut ibu teraba mengalami oedema pada
bagian tonjolan-tonjolan kecil kedua tungkai. Pada
kemungkinan ekstremitas janin pemeriksaan penunjang
- Bagian kiri perut ibu teraba keras didapatkan protein urine
dan memapan kemungkinan ibu adalah +3, dan
punggung janin hemoglobin ibu adalah 13
Leopold III : Bagian bawah perut gr%. Preeklampsia berat
ibu teraba bulat, keras dan ialah preeklampsia dengan
melenting kemungkinan kepala tekanan darah sistolik ≥
janin belum masuk PAP 160 mmHg dan tekanan
Leopold IV : tidak dilakukan darah diastolik ≥ 110
Pemeriksaan khusus mmHg disertai proteinuria
Kadar Haemoglobin : 13 gr% lebih 5 g/24 jam atau
(Tanggal 28 proteinuria ≥+2 (Sarwono,
maret 2022) 2014:544).
Golongan darah : B+ Preeklampsia berat
Protein urinaria : +3 dibagi atas 2 kategori
Assasment yaitu, preeklampsia berat
Ny. “M” Umur 28 tahun tanpa impending
G1P0A0H0 usia kehamilan 27-28 eclampsia, dan
minggu, Tunggal, Hidup, preeklampsia berat
Intrauterin, Presentasi kepala, dengan impending
Keadaan umum Janin Baik dengan eclampsia dengan gejala-
preeklampsia gejala impending sepertin
Planning yeri kepala, mata kabur,
1. Beritahu keadaan yang sedang mual atau muntah, nyeri
dialami ibu bahwa ibu epigastrum dan nyeri
mengalami preeclampsia berat kuadran kanan atas
2. Observasi keadaan umum dan abdomen (Dewi Setiawati,
TTV ibu 2013:179).
Hasil : TD 180/120 mmHg Berdasarkan hasil
S : 36,8 ºC data subjektif dan data
N : 80x/i objektif yang diperoleh,
P : 18x/i maka diagnosa atau
3. Lakukan observasi DJJ masalah aktual pada Ny
Hasil : Djj terdengar jelas dan “M” adalah : G1P0A0,
teratur pada kuadran kiri bawah Gestasi 27-28 Minggu,
perut ibu dengan frekuensi Tunggal , Hidup,
150x/menit Intrauterine, Presentasi
4. Lakukan pemasangan infus Kepala, Keadaan umum
dengan cairan RL janin baik dengan
Hasil : infus telah terpasang dengan Preeklampsia Berat.
cairan RL 500 cc dengan 20 Adanya data yang
tetes/menit di tangan kiri ibu memberikan indikasi
5. Lakukan pemasangan kateter adanya tindakan segera
tetap untuk membantu ibu buang dan harus menyelamatkan
air kecil serta mengetahui cairan jiwa ibu serta kolaborasi
input dan output ibu dengan tenaga kesehatan
Hasil : Kateter telah terpasang yang lebih profesional
6. Lakukan kolaborasi dengan sesuai degan keadaan
petugas laboratorium untuk yang dialami oleh klien
mengecek proteinuria ataupun konsultasi dengan
Hasil : urine ibu sudah dibawa ke dokter.
laboratorium untuk diperiksa Berdasarkan
7. Lakukan kolaborasi dengan tinjauan pustaka pada ibu
dokter SpOG untuk pemberian hamil dengan
obat MgSO4 pada ibu preeklampsia berat
Hasil : Telah diberikan MgSO4 40 tindakan segera yang
% dengan dosis 4 gram atau 10 dilakukan yaitu
ml secara IV bolus selama 5 memasang infus RL,
menit dan dilanjutkan dengan 6 memantau tekanan darah
gram MgSO4 40 % dalam ibu, kolaborasi dengan
larutan RL 500 cc dengan 20 dokter untuk pemberian
tetes/menit terapi obat untuk
8. Lakukan kolaborasi dengan mencegah kejang, pada
dokter untuk pemberian obat studi kasus Ny. “M” telah
oral dilakukan pemasangan
9. Berikan support kepada ibu agar infus dengan cairan RL,
tidak cemas dengan keadaannya memantau tekanan darah
dan melakukan kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian terapi obat.
Pada kasus yang
ditemukan bahwa Ny.
“M” di berikan MgsO4
karena pada hasil
pemeriksaan laboratorium
di dapatkan hasil protein
urine (+3).
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
NAMA TDD CI
NO TANGGAL REFLEKSI TDD CI LP
PASIEN AKD
(DATA FOKUS SAJA)
3 02 juli Ny. P, Subjektif : Berdasarkan hasil data subjektif yang
2022 umur 22 ibu datang ke RS pukul 08.25 wib atas didapatkan, Ny. P usia 22 tahun mengeluh
tahun rujukan bidan puskesmas dengan mulas sejak pukul 17.30 dan belum keluar air-
diagnosa persalinan sungsang air dari kemaluannya. Lalu ibu datang ke
Ini adalah kehamilan pertama dan tidak puskesmas pukul 22.30 WIB karena mulas
pernah mengalami keguguran. Hari semakin kuat dan sering. Berdasarkan teori, di Elsi Vedjia
pertama haid terakhir (HPHT) tanggal 23akhir kehamilan kadar progesteron menurun Zainab,S.ST Medhyna,
Oktober 2021 dan hari perkiraan lahir sehingga oxytocin bertambah dan S.ST,
(HPL) tanggal 30 Juli 2022. Gerakan meningkatkan aktivitas otot-otot rahim yang M.Keb
janin aktif. Ibu rutin memeriksakan memicu terjadinya kontraksi sehingga
kehamilannya ke bidan setiap bulan. Ibuterdapat tanda-tanda persalinan (Kurniarum,
mengetahui kehamilan saat ini sungsang 2016).
pada saat usia kehamilan 32 minggu Ibu mengatakan hamil 9 bulan, Hari
berdasarkan hasil pemeriksaan USG. Pertama Haid Terakhir (HPHT) tanggal 23-
Objektif : 10-2021 dan taksiran persalinan tanggal 30-
TTV : TD : 120/80 mmHg, N:84x/I, S : 07-2022. Menurut perhitungan usia kehamilan
36,5 oC, RR :18x/i ibu dari tanggal Hari Pertama Haid Terakhir
Pemeriksaan fisik (HPHT) sampai pada tanggal pengkajian
Leopold I : TFU pertengahan Px- menggunakan rumus Naegel (tanggal HPHT
Pusat, teraba bulat keras, +7, bulan -3 dan tahun +1) adalah 38 minggu
(Maulana, 2019). Usia kehamilan 38 minggu
melenting dan dapat
adalah usia persalinan aterm. Berdasarkan
digoyang kemungkinan teori, persalinan aterm adalah pada usia
kehamilan antara 37 – 42 minggu
 kepala janin (Kurniarum, 2016).
Leopold II : Pada dinding perut ibu Pada data objektif didapatkan hasil
pemeriksaan Ny.P bahwa keadaan umum ibu
sebelah kanan teraba
baik, kesadaran dapat berkomunikasi dengan
panjang keras dan memapan baik (composmentis). Diperoleh hasil dari
kemungkinan punggung pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu tekanan
darah 120/80 mmHg, nadi 84 x/menit,
janin, pada dinding perut
respirasi 18 x/menit dan suhu 36.5°C, dalam
ibu sebelah kiri teraba keadaan normal.
tonjolan-tonjolan kecil Pada pemeriksaan abdomen didapatkan
hasil TFU 29 cm dan palpasi abdomen dengan
kemungkinan ekstremitas
Leopold I TFU 3 jari dibawah px, teraba
janin bulat, keras dan melenting yang menunjukkan
Leopold III : Pada perut ibu bagian kepala. Leopold II teraba punggung pada
bawah teraba fundus ibu bagian kanan dan teraba ekstremitas di bagian
kiri. Leopold III teraba bulat, lunak, tidak
teraba agak bulat, lunak, melenting dan tidak dapat digoyangkan yang
tidak melenting menunjukkan bokong. Leopold IV bagian
kemungkinan bokong janin terendah bokong sebagian masuk PAP, Dalam
kasus ini pemeriksaan palpasi abdomen
Leopold IV : konvergen
(Leopold) sesuai dengan teori yang
His : 4 x 10 menit, durasi 45 diungkapkan oleh Cunningham yaitu pada
detik. pemeriksaan leopold teraba kepala janin yang
keras, bulat, dan dapat diraba dengan
DJJ : 147 x/menit, kuat, teratur
balotement karena sudah menempati bagian
Mc. Donald : 29 cm fundus uteri. Leopold II teraba punggung
Penurunan : 4/5 sudah berada di sisi abdomen dan bagian-
Pemeriksaan Penunjang bagian kecil berada pada sisi yang lain.
Kadar Haemoglobin : 12,5 gr%
Golongan Darah : B+
Jumlah leukosit : 19,800/mm3
Trombosit : 215,000/mm3
Hematocrit : 36%
Asessment
Ny. P 22 tahun G1P0A0 usia kehamilan
38 minggu, inpartu kala 2 dengan
persalinan sungsang, Janin tunggal,
hidup, presentasi bokong dan keadaan
janin baik
PLANNING
12. Memberitahu hasil pemeriksaan
kepada ibu dan keluarga bahwa
keadaan umum ibu baik. Ibu dan
keluarga mengerti.
13. Mengambil sample darah sebanyak 3
cc untuk pemeriksaan laboratorium
lalu mengatarkan sample darah ke
ruang laboratorium.
14. Melakukan kateterisasi untuk
mengosongkan kandung kemih ibu.
Urin yang keluar ±50cc.
Leopold III, bila engagement sudah melewati
pintu atas panggul, bokong janin masih dapat
digerakkan diatas pintu atas panggul teraba
bulat, lunak dan tidak melenting. Leopold IV
teraba posisi bokong yang mapan di bawah
simfisis (Cunningham, 2006).
Dari hasil data subjektif dan objektif
maka dapat ditegakkan analisa “Ny. P usia 22
tahun G1P0A0 hamil 38 minggu inpartu kala
II dengan persalinan sungsang. Janin tunggal,
hidup, intrauterine dengan letak sungsang”.
Setelah dilakukan pemeriksaan dan
pengkajian untuk memperoleh data subjektif
dan data objektif serta menyusun sebuah
analisa agar diperoleh diagnosa untuk
menentukan masalah dan kebutuhan potensial
pada Ny. P maka penatalaksanaan atau
rencana asuhan yang diberikan yaitu
denganmelakukan pemantauan terhadap
frekuensi DJJ dan kemajuan persalinan. Pada
kala II dilakukan episiotomi untuk
memudahkan kelahiran bayi. Hal ini sesuai
dengan teori bahwa episiotomi adalah
tindakan insisi perineum yang dilakukan pada
kala II persalinan untuk memperlebar lubang
vagina sehingga memudahkan kelahiran bayi
(Jug Dosler dkk, 2017).
Proses persalinan Ny. P dilakukan secara
15. Mengajarkan ibu teknik relaksasi saat pervaginam dengan teknik Bracht.
ada mulas dengan cara menghirup Berdasarkan teori menurut Zatuchni dan
Andros persalinan dengan letak sungsang
napas panjang dari hidung dan
dapat dilahirkan pervaginam jika jumlah skor
menghembuskannya melalui mulut. > 5. Pada kasus ini didapatkan jumlah skor 6
Ibu mempraktikkannya dengan baik. yang meliputi primipara (skor 0), taksiran
beratjanin <3176 gram (skor 2), tidak pernah
16. Memberikan dukungan kepada ibu
letak sungsang (0), pembukaan serviks >4 cm
agar tetap tenang dalam menghadapi (skor 2) dan station -1 atau lebih rendah (skor
proses persalinan. 2), maka proses persalinan Ny.P dapat
dilakukan secara pervaginam
17. Memposisikan ibu dengan posisi
(Setjalilakusuma, 2011).
litotomi. Ibu mampu melakukannya
dengan baik.
18. Menganjurkan ibu untuk merangkul
kedua kakinya ke arah perut dan
membuka lebar daerah kemaluannya
ketika terdapat his. Ibu mampu
melakukannya dengan baik.
19. Memberitahukan ibu cara mengedan
yang baik dan benar yaitu kepala
diangkat, melihat ke perut dan
mengedan ke bawah dan tidak
bersuara serta mata terbuka. Ibu
 mampu melakukannya dengan baik.
20. Memimpin ibu meneran ketika ada
his yang kuat dan relaksasi saat his
menghilang. Ibu melakukannya
dengan baik.
21. Memberitahukan kepada ibu bahwa
ibu akan dilakukan episiotomi. Ibu
mengerti.
22. Melakukan episiotomi dan memimpin
persalinan mulai pukul 08.35 WIB
dengan teknik spontan bracht. Pukul
08.42 WIB, bayi lahir spontan,
menangis cukup kuat, tonus otot
cukup aktif, jenis kelamin
perempuan.
23. Mengeringkan bayi dan mengganti
kain bayi. Bayi telah dikeringkan.
24. Memeriksa apakah ada janin kedua
atau tidak. Tidak ada janin kedua
 DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN
SOAP
NO TANGGAL NAMA PASIEN REFLEKSI TDD CI LP TDD CI AKD
(DATA FOKUS SAJA)
4 15 juli 2022 Ny. D , umur 28 Subjektif : Ny. D usia 28
tahun ibu mengatakan nyeri pada perut dan tahun dengan usia
punggung, serta keluar darah (flek kehamilan 7-8 minggu
kecoklatan) pada area kemaluan. Ibu datang ke RSUD Lubuk
juga mengatakan pernah keguguran Sikaping dengan pada
dan pernah dicurretage tanggal 15 Juli 2022 Elsi Vedjia
HPHT : 24-5-2022 dengan mengeluhkan Zainab,S.ST Medhyna,
Kehamilan ketiga nyeri pada perut dan S.ST, M.Keb
Objektif : punggung, serta keluar
1. Keadaan umum: Sedang darah (flek kecoklatan)
2. Kesadaran: Composmentis pada area kemaluan.
3. TTV : TD: 110/80 mmHg, N: 88 x/I, Setelah di anamnesa
S : 37 oC. RR: 28x/menit lebih mendalam lagi Ibu
Pemeriksaan fisik : mengatakan pernah
- Abdomen : simetris, ada linea alba, keguguran dan pernah
ada stretch mark, tidak ada bekas dicurretage.
operasi, ada nyeri tekan pada perut Setelah dilakukan
- Genetalia : tidak ada pembengkakan pemeriksaan umum
pada kelenjar bartholini dan scene, didapatkan keadaan
tidak ada varises, pemeriksaan umum sedang, kesadaran
dalam terdapat nyeri goyang porsio composmentis, tekanan
Pemeriksaan penunjang : darah 110/80 mmHg,
- USG : Tidak ada kantung kehamilan nadi 88x/i, suhu 37 ºC,
dalam kavum uteri pernapasan 20x/i, pada
- Inspekulo :Terdapat sisa-sisa jaringan palpasi abdomen terdapat
dan perdarahan yang cukup banyak nyeri tekan, leopold tidak
berwarna kecoklatan dilakukan. Kehamilan
- Hb: 12 g% ektopik terganggu pada
- Urine : Asam pH 6.06. pemeriksaan fisik Palpasi
Asessment akan terdapat nyeri tekan
Ny. D usia 28 tahun G3P1A1H1 usia pada abdomen, posisi
kehamilan 7-8 minggu dengan indikasi nyeri tekan bisa lebih
kehamilan ektopik terganggu keras disatu sisi
Planning tergantung lokasi
1. Lakukan pendekatan dengan pasien kehamilan ektopik
dan melakukan pemeriksaan fisik terganggu. Pemeriksaan
serta pemeriksaan vital sign dan inspekulo akan tampak
menjelaskan hasil pemeriksaan perdarahan sedikit
pada ibu dan keluarga sampai sedang berwarna
2. Libatkan suami dan orang terdekat kecoklatan (Norma dan
si ibu. Dukungan yang baik Mustika, 2018), sesuai
membawa dampak yang positif, dengan hasil
pendamping diajarkan menggosok pemeriksaan inspekulo
punggung ibu untuk mengurangi yang telah dilakukan
rasa nyeri dan pendamping juga pada Ny. B bahwa
dapat melakukan : ditemukan sisa-sisa
1) Mengusap keringat jaringan dan perdarahan
2) Memberikan minum yang cukup banyak
3) Mengubah posisi berwarna kecoklatan
4) Memijat punggung, kepala, atau serta dilakukan
kaki pemeriksaan USG
3. Beri ibu dukungan emosional agar ditemukan bahwa tidak
 ibu tidak merasa khawatir, cemas ada kantung kehamilan
dan menerima akan keadaan saat dalam kavum uteri.
ini.. Kehamilan ektopik
4. Beri ibu makanan dan minum untuk adalah suatu kehamilan
memberikan energi yang cukup dan dimana sel telur yang
mencegah dehidrasi. dibuahi berimplantasi
5. Anjurkan ibu untuk berkemih atau dan tumbuh diluar
BAB, jika pasien tidak mampu endometrium kavum
turun dari tempat tidur berikan uteri. Kehamilan ektopik
pispot pada ibu. dapat mengalami abortus
6. Jaga personal hygiene pasien untuk atau ruptur pada dinding
memberi kenyamanan bagi pasien tuba dan peristiwa ini
7. Pasang infus ditangan sebelah disebut sebagai
kanan ibu guna memenuhi cairan kehamilan ektopik
nutrisi ibu serta memasng D.Cateter terganggu. Kehamilan
guna mempermudah ibu untuk ektopik dapat terjadi
berkemih. diluar rahim misalnya
8. Melihat tindakan dokter obgyn saat dalam tuba, ovarium atau
melakukan inspekulo melalui rongga perut, tetapi dapat
kepada si ibu antara lain: juga terjadi didalam
1) Pisahkan labia dengan telunjuk rahim misalnya dalam
tangan kiri saat memasukkan cervix, pars interstitialis
speculum dengan tangan kanan tuba atau dalam tanduk
kedalam vagina rudimenter rahim. (Dewi,
2) Saat ujung speculum sudah 2016).
menyentuh daerah fornix Pada kasus Ny. D
posterior, speculum dapat diagnosa pasti hanya
dibuka agar dapat terlihat portio ditegakkan dengan
 a) Bila ada indikasi: lakukan laparotomy.
pengambilan Pap Smear dan Laparotomi : harus
Kultur dilakukan pada kasus
b) Perhatikaan keadaan serviks- kehamilan ektopik
ostium uteri eksternum terganggu dengan
c) Perhatikan mukosa vagina gangguan hemostasis
3) Keluarkan speculum dalam (tindakan diagnosis dan
keadaan tertutup dan dengan definitif), diagnosa pasti
cara seperti saat insersi hanya ditegakkan dengan
9. Kolaborasi dengan dokter dalam laparotomy (Dewi,
pemberian therapy dan tindakan 2016).
medis yaitu Operasi dengan
tindakan Laparatomi

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

SOAP
NO TANGGAL NAMA PASIEN REFLEKSI TDD CI LP TDD CI AKD
(DATA FOKUS SAJA)
5 15 juli 2022 Ny. P umur 30 Subjektif Berdasarkan
tahun Keluhan : Keluar darah dari kemaluan kajian yang dilakukan
ibu sejak pukul 08.30 WIB konsistensi pada pasien Ny. P usia 30
Vedjia
darah encer dan bergumpal. Ibu tahun G3P1A1H1 dengan
Elsi Medhyna,
merasa nyeri di ari-ari sejak 3 hari Abortus Imminens Zainab,S.ST S.ST, M.Keb
yang lalu. mengatakan, keluar darah
HPHT : 03-04-2022 dari kemaluan ibu sejak
TP : 10-01-2023 pukul 08.30 WIB,
UK : 12-13 minggu konsistensi encer dan
Ini kehamilan ketiga bergumpal, ibu merasa
Objektif nyeri di ari-ari sejak 3
a. Keadaan umum : Sedang hari yang lalu. Pada ibu
b. Kesadaran : composmentis dilakukan pemeriksaan
c. Tanda-tanda vital : keadaan umum serta
TD : 120/80 mmhg tanda-tanda vital dan
T : 36,5˚C pemantauan perdarahan
HR : 82x/i untuk memastikan
R : 20x/i diagnosis yang tepat pada
Pemeriksaan fisik kasus Ny. P dan
1) Abdomen : TFU sesuai UK, 2 dilakukan
jari diatas simfisis penatalaksanaan awal.
Abortus
Leopold I : pemeriksaan tidak Imminens merupakan
dilakukan abortus tingkat
Leopold II : pemeriksan tidak permulaan dan
dilakukan merupakan ancaman
terjadinya abortus,
Leopold III : pemeriksaan tidak ditandai dengan
dilakukan perdarahan pervaginam
sedang hingga banyak,
Leopold IV : pemeriksaan tidak
ostium uteri masih
dilakukan
tertutup, uterus sesuai
Mc. Donald : pemeriksaan tidak kehamilan, penderita
dilakukan mengeluh mulas sedikit
atau tidak ada nyeri sama
Penurunan : pemeriksaan tidak sekali, hasil konsepsi
dilakukan masih baik dalam
 TBJ : pemeriksaan tidak kandungan
dilakukan (Prawirohardjo, 2010).
Berdasarkan data
Genitalia : Tidak ada varises,
subjektif dan data
tampak perdarahan bercak,
objektif yang diperoleh
banyaknya ¼ pembalut tidak
pada pengkajian bahwa
ada oedema, tidak ada jaringan
ibu mengatakan keluar
yang keluar, ostium uteri
darah dari kemaluan ibu
tertutup, : tidak ada benjolan,
konsistensi darah berupa
tidak ada nyeri goyang,
flek dan ibu merasa nyeri
pembukaan servik (-), tidak ada
di ari-ari sejak 3 hari
jaringan.
yang lalu. HTHP pada
Pemeriksaan khusus :
tanggal 03-04-2022,
Plano test (+)
pemeriksaan plano test
Asessement
didapatkan hasilnya (+),
Ny P G3P2A0H1 usia kehamilan 12-
pada palpasi abdomen
13 minggu dengan abortus imminens
teraba fundus uteri
Planning
setinggi 2 jari diatas
1. Beritahu ibu hasil pemeriksaan
simfisis, ibu juga
dan jelaskan pada ibu kondisi
mengatakan mual dan
kehamilannya agar ibu merasa
nafsu makan berkurang
tenang dan tidak khawatir.
sehingga dapat
2. Penuhi kebutuhan cairan ibu
disimpulkan bahwa ibu
(pasang infus RL 28 tpm)
sedang hamil dengan usia
3. Berikan informed concent kepada
kehamilan 12-13 minggu.
ibu untuk persetujuan
Pada pemeriksaan fisik,
dilakukannya tindakan
pada genitalia tampak
selanjutnya.
perdarahan bercak,
4. Anjurkan ibu untuk tirah baring banyaknya ¼ pembalut
5. Observasi keadaan ibu (TTV dan tidak ada oedema, tidak
KU) ada jaringan yang keluar,
6. Observasi perdarahan ibu ostium uteri masih
7. Anjurkan keluarga untuk tertutup, tidak ada nyeri
memberi dukungan psikologis goyang, pembukaan
pada ibu. servik (-).
8. Anjurkan ibu untuk untuk makan Berdasarkan
makanan bergizi seperti ikan, tanda-tanda yang
telur, tahu, tempe, daging, sayur- ditemukan, ibu
sayuran hijau dan buah-buahan. mengalami abortus
9. Anjurkan ibu untuk menjaga imminens. Abortus
kebersihan diri seperti mandi 2x imminens ialah peristiwa
sehari, ganti pakaian dalam jika terjadinya perdarahan
lembab. dari uterus pada
10. Anjurkan ibu untuk istirahat yang kehamilan sebelum 20
cukup, hindari membungkuk atau minggu, dengan hasil
berdiri yang berlebihan, konsepsi masih dalam
mengangkat beban terlalu berat uterus dan viabel, dan
atau berjalan kaki tanpa istirahat. serviks tertutup
11. Anjurkan ibu untuk mengurangi (Cunningham, 2010).
aktifitas seksual atau tidak Sehingga antara teori dan
melakukan hubungan seksual praktik di lapangan tidak
untuk sementara waktu. Karena terdapat kesenjangan.
hubungan seksual dapat Masalah dari
merangsang kontraksi uterus kasus Ny. P adalah Ny. P
yang berakibat abortus terutama merasa cemas dengan
pada kehamilan muda. keadaanya sehingga
12. Kolaborasi dengan dokter dibutuhkan dukungan
memberikan terapi obat obatan : moral kepada Ny. P.
a. Injeksi transamin 50 mg 3x1 Menurut Taber B (2015),
ampul masalah yang timbul
b. Uterogaston 3x1 tab pada kasus Ny. P dengan
c. Asam folat 1x1 tab abortus imminens yaitu
d. Asam mefenamat 500 mg 3x1 kecemasan pasien
tab terhadap perdarahan pada
e. Vitamin C 50 mg 3x1 tab kehamilannya. Pada
kasus ibu hamil dengan
abortus imminens ini,
maka diagnosa
potensialnya adalah
perdarahan yang terus
menerus yaitu potensial
akan terjadi abortus
insipiens (Prawirohrdjo,
2010).
Menurut
Feriyanto (2017),
perencanaan asuhan
kebidanan pada pasien
abortus imminens yaitu,
bed rest total/tirah baring,
anjurkan ibu untuk tidak
melakukan hubungan
seks dahulu dan
kolaborasi dengan dokter
 obgyn untuk pemeriksaan
lebih lanjut dan
pemberian terapi.
Sedangkan pada kasus
Ny. P hamil dengan
abortus imminens yaitu
bed rest total,
menganjurkan ibu untuk
makan makanan bergizi,
personal hygiene dan
kolaborasi dengan dokter
obgyn untuk pemberian
terapi yaitu infus RL 28
tpm, injeksi transamin 3 x
1 ampul, uterogestan 3 x
1 tablet, asam folat 1 x 1
tablet, asam mefenamat 3
x 1 tablet dan vit c 3 x 1
tablet serta dilakukan
pemeriksaan
laboratorium
.

DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN

 SOAP
NO TANGGAL NAMA PASIEN REFLEKSI TDD CI LP TDD CI AKD
(DATA FOKUS SAJA)
6 15 juli 2022 Ny. S umur 27 Subjektif Ibu mengatakan hamil
tahun Ibu mengeluh nyeri perut bagian anak pertama, tidak pernah
kanan menjalar ke belakang sejak keguguran, sudah tidak haid
pukul 20.00 wib, sudah keluar lendir selama 9 bulan, ibu mengeluh
darah sejak pukul 02.00 wib, tidak nyeri perut bagian kanan
merasakan gerakan janin sejak menjalar kebelakang sejak Elsi Vedjia
kemarin pukul 20.00 WIB, sudah keluar Zainab,S.ST Medhyna,
HPHT : 13-10-2022 lender darah sejak pukul 02.00 S.ST, M.Keb
UK : 38-39 minggu WIB dan tidak merasakan
Objektif pergerakan janin sejak 1 hari
a. Keadaan umum : sedang yang lalu.
b. Kesadaran : composmentis Ibu mengatakan
c. Tanda-tanda vital : pertama kali haid umur 13
TD : 130/100 mmHg tahun, siklus 28 hari, lamanya
N : 84x/i darah 3-4 hari, sifat darah
R : 22x/i encer, tidak ada nyeri haid dan
S : 37°C HPHT tanggal 13-10-2021.
Pemeriksaan fisik Hasil pengkajian data
Abdomen : membesar sesuai usia objektif di dapatkan
kehamilan, tidak ada bekas SC pemeriksaan umum, keadaan
 Leopold I: TFU 3 jari bawah px umum sedang, ibu masih
(31cm) pada fundus teraba bagian dalam keadaan sadar,
tidak bulat, dan tidak melenting pemeriksaan tanda-tanda vital,
kemungkinan bokong. tekanan darah 130/100 mmHg,
 Leopold II: Pada perut ibu bagian suhu 37°C, nadi 84 kali/menit,
 kiri teraba keras, datar, dan RR 22 kali/menit. Dari hasil
memanjang seperti papan pemeriksaan fisik (inspeksi,
kemungkinan punggung janin dan palpasi dan auskultasi) yaitu
pada perut ibu bagian kanan teraba kepala bersih, tidak ada
bagian-bagian terkecil janin benjolan, rambut bersih, wajah
 Leopold III: Pada perut ibu bagian pucat, tidak ada cloasma
bawah teraba bulat , keras dan gravidarum, konjungtiva
melenting kemungkinan kepala merah muda, sclera putih,
janin, kepala tidak dapat mukosa bibir lembab, tidak ada
digoyangkan dan sudah masuk caries gigi, leher tidak ada
pintu atas panggul. pembesaran kelenjar limfe,
 Leopold IV: Divergen , penurunan tidak ada pembengkakan
kepala 3/5 kelenjar tiroid, payudara
 Mc Donald : 31 cm simetris, areola mamae
 TBJ : 3100 Gram hiperpigmentasi, puting susu
 DJJ : tidak terdengar menonjol, colostrum ada. Pada
Genitalia : ada pengeluaran pemeriksaan abdomen
pervaginam membesar sesuai usia
a. Portio : Tipis lunak kehamilan, tidak ada luka
b. Pembukaan : 7 cm bekas operasi, tidak ada strie,
c. Kantong ketuban : Positif ada linea nigra, Leopold I:
d. Bagian terendah : Ubun-ubun kecil TFU 3 jari bawah processus
depan xyphoideus pada fundus teraba
e. Molase : Tidak ada bagian tidak bulat, dan tidak
f. Turun hodge : II-III melenting (Bokong) Leopold
Asessement II: Pada perut ibu bagian kiri
Ny. S G1P0A0 Uk 38-39 minggu, teraba keras, datar, dan
janin meninggal tunggal intrauterine, memanjang seperti papan
presentasi kepala, Inpartu Kala 1 Fase
Aktif dengan IUFD.
Planning
1. Menginformasikan hasil
pemeriksaan pada ibu dan
keluarga yaitu TD 130/100
mmHg, N 84 x/i, R 22x/i, S 37°C
dan keadaan janin dalam
kandungan ibu telah meninggal
yang ditandai dengan tidak
adanya gerakan janin yang
dirasakan oleh ibu dan tidak
terdengarnya denyut jantung
janin saat pemeriksaan
berlangsung.
2. Menganjurkan keluarga untuk
memberi makanan dan minuman
yang cukup selama proses
persalinan sehingga ibu tetap
memiliki tenaga yang cukup saat
proses persalinanLakukan
kolaborasi dengan dokter untuk
penanganan lebih lanjut.
3. Melakukan kolaborasi dengan
dokter untuk pemberian terapi
Infus RL (500cc) untuk
mengembalikan keseimbangan
elektrolit pada keadaan dehidrasi
(Punggung) dan pada perut ibu
bagian kanan teraba bagian-
bagian terkecil janin, Leopold
III: Pada perut ibu bagian
bawah teraba bulat , keras dan
melenting (kepala), kepala
sudah masuk pintu atas
panggul, Leopold IV:
Divergen , penurunan kepala
3/5 MC Donald 31 cm, TBBJ
3100 gram. Pemeriksaan
laboratorium berupa darah
didapatkan: Golongan darah O,
Hemoglobin: 10 gr/dL,
Eritrosit: 5,29 10^6/uL,
Hematokrit 29,0 %.
Jadi pada langkah
pengkajian tidak ditemukan
kesenjangan antara teori dan
kasus. Hal ini di karenakan
antara teori dan kasus terdapat
kesesuaian
Rencana tindakan pada
kasus Ny. S mengacu pada
kebutuhan pasien dan sesuai
teori. Lakukan kolaborasi
dengan dokter untuk
pemberian terapi. Jadi pada
 dan syok hipovolemik, oksitosin langkah ini tidak terjadi
5 IU ( dalam infuse RL 500cc) kesenjangan antara teori dan
unutk mempercepat proses kasus.
persalinan pada kasus tertentu
dan mengontrol perdarahan.
4. Memberikan KIE pada ibu dan
keluarga tentang keadaan ibu saat
ini serta tindakan yang akan
dilakukan selanjutnya.
5. Menyiapkan alat, bahan, dan
obat-obatan yang digunakan
selama persalinan
6. Mendokumentasikan asuhan