Nyeri akut

a. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan
jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam hal kerusakan; awitan tiba-tiba atau
lambat setiap intensitas dari ringan sampai berat dengan akhir dapat diantisipasi atau diprediksi,
durasi kurang dari 6 bulan

b. Batasan Karakteristik
1. perubahan nafsu makan
2. diaforesis
3. perubahan parameter fisiologis (misalnya, tekanan darah, denyut jantung, laju
pernapasan, saturasi oksigen, dan karbondioksida)
4. tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang
5. ekspresi wajah nyeri (misalnya, mata kekurangan kilau, tampilan dipukuli, tetap atau
tersebar gerakan, meringis)
6. gangguan perilaku atau tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas
berulang-ulang)
7. gerakan melindungi
8. keputusasan
9. fokus menyempit (misalnya, persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang dan
lingkungan)
10. posisi untuk meringankan rasa sakit
11. perilaku pelindung
12. laporan perilaku nyeri/perubahan aktivitas (misalnya, keluarga anggota, pengasuh)
13. pelebaran pupil
14. berfokus pada diri sendiri
15. aporan diri dari intensitas menggunakan standar skala nyeri (misalnya, skala Wong-Baker
Faces, skala analog visual, peringkat skala numerik)
c. Faktor yang berhubungan
1. Agen cedera biologi (misalnya, infeksi, iskemia, neoplasma)
2. Agen cedera kimia (misalnya, membakar, capsaicin, metilen klorida, agen mustard)
3. Agen cedera fisik (misalnya, abses, amputasi, membakar, memotong, angkat berat
prosedur operasi, trauma, overtraining)

Nyeri kronik
a. Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan terkait dengan kerusakan
jaringan aktual atau potensial, atau yang digambarkan dalam hal kerusakan; terjadi tiba-tiba atau
lambat setiap intensitas dari ringan sampai berat, konstan atau berulang tanpa akhir diantisipasi
atau diprediksi dan durasi lebih dari tiga (> 3) bulan

b. Batasan karakteristik
1. Perubahan dalam kemampuan untuk melanjutkan kegiatan sebelumnya
2. Perubahan dalam pola tidur
3. Anoreksia
4. Gelisah
5. Depresi
6. Ekspresi wajah nyeri (misalnya, mata kekurangan kilau, terlihat dipukuli, gerakan tetap
atau tersebar, meringis)
7. Laporan perilaku nyeri/perubahan aktivitas (misalnya, keluarga anggota, pengasuh)
8. Berfokus pada diri sendiri
9. Laporan diri dari intensitas menggunakan standar skala nyeri (misalnya, Skala Wong-
Baker Faces, skala analog visual, peringkat skala numerik)

c. Faktor yang berhubungan

1. Usia> 50 tahun
2. Perubahan dalam pola tidur
3. Kondisi muskuloskeletal kronis
4. Luka memar
5. Kerusakan sistem saraf
6. Tekanan emosional
7. Kelelahan
8. Jenis kelamin perempuan
9. Patah
10. Kelainan genetic
11. Riwayat penyalahgunaan (misalnya, fisik, psikologis, seksual)
12. Sejarah mutilasi alat kelamin
13. Sejarah postur kerja statis
14. Sejarah penyalahgunaan zat
15. Sejarah olahraga berat
16. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulators, dan reseptor
17. Gangguan kekebalan tubuh (misalnya, terkait HIV neuropati, varicella-zoster virus)
18. Fungsi metabolisme terganggu
19. Kenaikan indeks massa tubuh
20. Pola seksualitas tidak efektif
Agen cedera
21. Kondisi iskemik
22. Malnutrisi
23. Cedera otot
24. Kompresi saraf
25. Kondisi terkait pasca-trauma (misalnya, infeksi, inflamasi)
26. Penggunaan komputer yang berkepanjangan (> 20 jam / minggu)
27. Kenaikan berkepanjangan di tingkat kortisol
28. Penanganan berulang beban berat
29. Isolasi social
30. Cedera saraf tulang belakang
31. Tumor infiltrasi
Nyeri kronik
d. Definisi
Pengalaman sensori serta emosi yang tidak menyenangkan dan meningkat akibat adanya
kerusakan jaringan yang actual maupun potensial, digambarkan dalam istilah seperti kerusakan;
awitan yang tiba-tiba atau perlahan dari intensitas ringan samapi berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau dapat diramalkan dan durasi lebih dari 6 bulan

e. Batasan karakteristik
10. Perubahan dalam kemampuan untuk melanjutkan kegiatan sebelumnya
11. Perubahan dalam pola tidur
12. Anoreksia
13. Gelisah
14. Depresi
15. Ekspresi wajah nyeri (misalnya, mata kekurangan kilau, terlihat dipukuli, gerakan tetap
atau tersebar, meringis)
16. Laporan perilaku nyeri/perubahan aktivitas (misalnya, keluarga anggota, pengasuh)
17. Berfokus pada diri sendiri
18. Laporan diri dari intensitas menggunakan standar skala nyeri (misalnya, Skala Wong-
Baker Faces, skala analog visual, peringkat skala numerik)

f. Faktor yang berhubungan

32. Usia> 50 tahun
33. Perubahan dalam pola tidur
34. Kondisi muskuloskeletal kronis
35. Luka memar
36. Kerusakan sistem saraf
37. Tekanan emosional
38. Kelelahan
39. Jenis kelamin perempuan
40. Patah
41. Kelainan genetic
42. Riwayat penyalahgunaan (misalnya, fisik, psikologis, seksual)
43. Sejarah mutilasi alat kelamin
44. Sejarah postur kerja statis
45. Sejarah penyalahgunaan zat
46. Sejarah olahraga berat
47. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulators, dan reseptor
48. Gangguan kekebalan tubuh (misalnya, terkait HIV neuropati, varicella-zoster virus)
49. Fungsi metabolisme terganggu
50. Kenaikan indeks massa tubuh
51. Pola seksualitas tidak efektif
Agen cedera
52. Kondisi iskemik
53. Malnutrisi
54. Cedera otot
55. Kompresi saraf
56. Kondisi terkait pasca-trauma (misalnya, infeksi, inflamasi)
57. Penggunaan komputer yang berkepanjangan (> 20 jam / minggu)
58. Kenaikan berkepanjangan di tingkat kortisol
59. Penanganan berulang beban berat
60. Isolasi social
61. Cedera saraf tulang belakang
62. Tumor infiltrasi
 Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan
berhubungan dengan kompresi/
perubahan tempat jaringan otak dan
peningkatan tekanan intrakranial
Tujuan/NOC dan Kriteria Hasil
NOC :
- Pain level
- Pain control
- Comfort level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ...x24 jam pasien dapat mengontrol
nyeri dengan kriteria hasil:
1) Mengenali faktor penyebab
2) Mengenali onset (lamanya sakit)
3) Menggunakan metode pencegahan
4) Menggunakan metode non-analgetik
untuk mengurangi nyeri
5) Menggunakan analgetik sesuai
kebutuhan
6) Mencari bantuan tenaga kesehatan
7) Melaporkan gejala pada tenaga
kesehatan
8) Menggunakan sumber-sumber yang
tersedia
9) Mengenali gejala-gejala nyeri
10) Mencatat pengalaman nyeri
sebelumnya
11) Melaporkan nyeri sudah terkontrol
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ...... x24 jam pasien dapat
mengetahui tingkatan nyeri dengan criteria
hasil:
1) melaporkan adanya nyeri
2) luas bagian tubuh yang terpengaruh
3) frekuensi nyeri
Intervensi (NIC)
Manajemen Nyeri
Definisi : mengurangi nyeri dan
menurunkan tingkat
nyeri yang dirasakan pasien
Intervensi :
1) lakukan pengkajian nyeri secara
komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas
dan faktor presipitasi
2) observasi reaksi non verbal dari
ketidaknyamanan
3) gunakan teknik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
4) kaji kultur yang mempengaruhi respon
nyeri
5) evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
6) evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang ketidakefektifan
kontrol nyeri masa lampau
7) bantu pasien dan keluarga untuk mencari
dan menemukan dukungan
8) kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
pencahayaan dan kebisingan
9) kurangi faktor presipitasi
10) pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
personal)
11) kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intervensi
12) ajarkan tentang teknik non farmakologi
13) berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4) panjangnya episode nyeri 14) evaluasi keefektifan kontrol nyeri
5) pernyataan nyeri 15) tingkatkan istirahat
6) ekspresi nyeri pada wajah 16) kolaborasikan dengan dokter jika keluhan
7) posisi tubuh protektif dan tindakan nyeri tidak berhasil
8) kurangnya istirahat
Analgetic Administration
Definisi : penggunaan agen farmakologi
untuk
menghentikan atau mengurangi nyeri
Intervensi :
1) tentukan lokasi, karakteristik, kualitas,
dan derajat nyeri sebelum pemberian obat
2) cek instruksi dokter tentang jenis obat,
dosis dan frekuensi
3) cek riwayat alergi
4) pilih analgetik yang diperlukan atau
kombinasi dari analgetik ketika pemberian
lebih dari satu
5) tentukan pilihan analgetik tergantung tipe
dan
6) beratnya nyeri
7) tentukan analgetik pilihan, rute pemberian
dan dosis optimal
8) pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
pengobatan nyeri secara teratur
9) monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgetik pertama kali
10) berikan analgetik tepat waktu terutama
saat nyeri hebat
11) evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan
gejala (efek samping)
Standar Skala Nyeri