NO

DIAGNOSA KEPERAWATAN
TUJUAN DAN KRETERIA HASIL
1. Resiko Injury b/d immobilisasi, penekanan NOC : Risk Kontrol
sensorik

patologi

ketidaksadaran

intrakranial

dan

INTERVENSI
NIC : Environment
Management (Manajemen

Kriteria Hasil :

lingkungan)
Sediakan lingkungan yang

aman untuk pasien

Identifikasi
kebutuhan

Klien terbebas dari cedera

Klien mampu menjelaskan cara/metode

untukmencegah injury/cedera
Klien mampu menjelaskan factor resiko dari

dengan kondisi fisik dan

lingkungan/perilaku personal
Mampumemodifikasi gaya hidup

untukmencegah injury
Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada
Mampu mengenali perubahan status

riwayat penyakit terdahulu

keamanan

pasien,

sesuai

fungsi kognitif pasien dan

kesehatan

pasien
Menghindarkan

lingkungan

yang berbahaya (misalnya

memindahkan perabotan)
Memasang side rail tempat

tidur
Menyediakan tempat tidur

yang nyaman dan bersih

Menempatkan saklar lampu
ditempat

yang

mudah

dijangkau pasien.
Membatasi pengunjung
Memberikan
penerangan

yang cukup
Menganjurkan

untuk menemani pasien.

Mengontrol lingkungan dari

kebisingan
Memindahkan barang-barang

yang dapat membahayakan

Berikan penjelasan pada

keluarga

pasien dan keluarga atau

pengunjung

adanya

perubahan status kesehatan

2.

Nyeri akut/kronis b.d trauma, TIO,

Inflamasi tindakan bedah

dan penyebab penyakit.

Pain Management

NOC :

Pain Level,

Pain control,

Comfort level

Lakukan pengkajian
secara

nyeri

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi, kualitas dan faktor

Kriteria Hasil :

presipitasi
Observasi reaksi nonverbal

dari ketidaknyamanan
Gunakan teknik komunikasi

Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab

nyeri,

mampu

menggunakan

tehnik

nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,

terapeutik untuk mengetahui

mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan

pengalaman nyeri pasien

Kaji
kultur
yang

menggunakan manajemen nyeri

Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,

mempengaruhi respon nyeri

Evaluasi pengalaman nyeri

frekuensi dan tanda nyeri)

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri

masa lampau
Evaluasi bersama pasien dan

berkurang
Tanda vital dalam rentang normal

tim kesehatan lain tentang

ketidakefektifan

nyeri masa lampau

Bantu pasien dan keluarga
untuk

kontrol

mencari

dan

menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
seperti

suhu

ruangan,

pencahayaan dan kebisingan

Kurangi faktor presipitasi

nyeri
Pilih

dan

lakukan

penanganan

nyeri

(farmakologi,
farmakologi

non
dan

inter

personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri

untuk menentukan intervensi

Ajarkan tentang teknik non

farmakologi
Berikan analgetik

mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol

nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter
jika

ada

untuk

keluhan

dan

tindakan nyeri tidak berhasil

Monitor penerimaan pasien
tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration
Tentukan
lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat

nyeri

sebelum

pemberian obat
Cek instruksi dokter tentang
jenis

obat,

dosis,

dan

frekuensi
Cek riwayat alergi
Pilih
analgesik

yang

diperlukan atau kombinasi

dari

analgesik

ketika

pemberian lebih dari satu

Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya

nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis

optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan

nyeri secara teratur

Monitor vital sign sebelum
dan

sesudah

pemberian

analgesik pertama kali

Berikan
analgesik

tepat

waktu terutama saat nyeri

hebat
Evaluasi

efektivitas

analgesik, tanda dan gejala

(efek samping)
3.

Resiko Infeksi b.d prosedur invasif

NOC :

NIC :
Infection Control (Kontrol
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control

infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah

dipakai pasien lain

Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan
pada

Kriteria Hasil :

pengunjung untuk mencuci

tangan saat berkunjung dan
setelah

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah

timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

berkunjung

meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia

untuk cuci tangan

Cuci tangan setiap sebelum
dan

sesudah

tindakan

kperawtan
Gunakan baju, sarung tangan

sebagai alat pelindung

Pertahankan
lingkungan
aseptik selama pemasangan

alat
Ganti letak IV perifer dan

line central dan dressing

sesuai

dengan

petunjuk

umum
Gunakan kateter intermiten
untuk menurunkan infeksi

kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila
perlu

Infection

Protection

(proteksi terhadap infeksi)

Monitor tanda dan gejala

infeksi sistemik dan lokal

Monitor hitung granulosit,

WBC
Monitor kerentanan terhadap

infeksi
Batasi pengunjung
Saring pengunjung terhadap

penyakit menular
Partahankan teknik aspesis

pada pasien yang beresiko

Pertahankan teknik isolasi

k/p
Berikan

pada area epidema

Inspeksi kulit dan membran

perawatan

kuliat

mukosa terhadap kemerahan,

panas, drainase
Ispeksi kondisi luka / insisi

bedah
Dorong

yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk
minum

masukkan

antibiotik

nutrisi

sesuai

resep
Ajarkan pasien dan keluarga

tanda dan gejala infeksi

Ajarkan cara menghindari

infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi

Laporkan kultur positif

4.

Gangguan persepsi sensori : penglihatan

Fungsi sensori : penglihatan

Peningkatan komunikasi : defisit

b.d gangguan penerimaan sensori

Indikator :

penglihatan

Ditandai dengan :

Menurunnya ketajaman penglihatan

Perubahan
respon
biasanya
terhadap rangsang.

Ketajaman penglihatan pusat (kiri)

Ketajaman penglihatan pusat (kanan)
Ketajaman penglihatan sekitar (kiri)
Ketajaman penglihatan sekitar (kanan)
Lapang pandang pusat (kiri)
Lapang pandang pusat (kanan)
Lapang pandang sekitar (kiri)
Lapang pandang sekitar (kanan)
Respon untuk rangsangan penglihatan

Kompensasi tingkah laku penglihatan

Indikator:
Monitor gejala dari kemunduran penglihatan
Posisikan sendiri untuk kebaikan penglihatn
Mengingatkan untuk menggunakan teknik

Intervensi:

rusaknya penglihatan (misal,

depresi, menarik diri, dan

menolak kenyataan)
Menerima reaksi
terhadap

pasien
rusaknya

penglihatan
Andalkan penglihatan pasien
yang

tersisa

sebagaimana

mestinya
Sediakan kaca pembesar atau
kacamata prisma sewajarnya

penglihatan
Menggunakan cahaya yang adekuat dalam
melakukan aktifitas
Menggunakan kacamata dengan benar
merawat kacamata dengan benar
Menggunakan kontak lensa dengan benar
Menggunakan tulisan

Catat reaksi pasien terhadap

untuk membaca
Sediakan
bahan
Braille,

bacaan

sebagaimana

perlunya
Bacakan surat, koran, dan
informasi
pasien

lainnya

pada

Terapi kegiatan
Intervensi:
Bekerjasama dengan tenaga
kesehatan, dokter, dan/atau
ahli

terapis

dalam

merencanakan dan memantau

kegiatan program sebaimana

mestinya
Tentukan komitmen pasien
untuk

meningkatkan

frekuensi dan/atau jangkauan

kegiatan
Bantu
untuk menemukan
makna diri melalui aktivitas
yang

biasa

(misalnya

bekerja) dan/atau aktivitas

liburan yang disukai

Bantu memilih kegiatan yang
sesuai dengan kemampuan

fisik, psikologi, dan social

Bantu untuk memfokuskan
pada

apa

yang

dapat

dilakukan pasien bukan pada

kelemahan pasien
Bantu mengidentifikasi dan
memperoleh
yang

sumber

daya

diperlukan

untuk

kegiatan yang dikehendaki

5.

Cemas b.d tindakan pembedahan

Tingkat kecemasan:

Mengurangi rasa cemas :

Indicator:

Intervensi :

Kegelisahan
Rasa khawatir
Ketegangan otot
6Ketegangan wajah
Iritabilitas
Masalah prilaku
Panic
Tekanan darah meningkat
Denyut nadi meningkat
Pernapasan meningkat
Gangguan tidur

Tenangkan
dan

melakukan

pendekatan.
Kaji
perspektif
situasi

klien

stress

klien.
Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis, terapi,

dan prognosis.
Bantu
pasien

untuk

untuk

meminimalisir
rasa cemas yang

timbul.
Kaji tanda-tanda
kecemasan
secara
maupun

verbal.
Terapi relaksasi
Intervensi:
Pemikiran
relaksasi

baik
verbal
non

untuk
dan

kebaikan, batas dan

jenis dari relaksasi
yang ada. (example
meditasi,

music,

dan relaksasi otot)

Menetapkan
intervensi

untuk

relaksasi yang akan

digunakan
Membiarkan pasien

rileks
Menggunakan nada
yang
dengan
berirama

lembut
pelan,