FORMAT PENGKAJIAN GERONTIK

A. Riwayat klien / Data biografis

1. Nama : _________________________________________
2. Alamat : _________________________________________
3. Telp. : _________________________________________
4. Tempat, tanggal lahir : _________________________________________
5. Jenis kelamin : _________________________________________
6. Suku : _________________________________________
7. Agama : _________________________________________
8. Status perkawinan : _________________________________________
9. Pendidikan : _________________________________________
10. Alamat : _________________________________________
11. Orang yang paling dekat di hubungi: _________________________________________

B. Riwayat Keluarga

1. Pasangan
a. Hidup : _________________________________________
b. Status kesehatan : _________________________________________
c. Umur : _________________________________________
d. Pekerjaan : _________________________________________
e. Kematian : _________________________________________
f. Tahun meninggal : _________________________________________
g. Penyebab kematian : _________________________________________
2. Anak-anak
a. Hidup : _________________________________________
b. Nama dan alamat : _________________________________________
c. Kematian : _________________________________________
d. Tahun meninggal : _________________________________________
e. Penyebab kematian : _________________________________________

C. Riwayat Pekerjaan
1. Status pekerjaan hari ini : _________________________________________
2. Pekerjaan sebelumnya : _________________________________________
3. Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan :
_________________________________________

D. Riwayat Lingkungan Hidup

1. Tipe tempat tinggal : _________________________________________
2. Jumlah kamar : _________________________________________
3. Jumlah tingkat : _________________________________________
4. Jumlah orang yang tinggal di rumah: _________________________________________
5. Derajat privasi : _________________________________________
6. Tetangga terdekat : _________________________________________
7. Alamat/telp. : _________________________________________
E. Riwayat Rekreasi
1. Hobi/minat : _________________________________________
2. Keanggotaan organisasi : _________________________________________
3. Liburan/perjalanan : _________________________________________

F. Sumber/Sistem Pendukung yang Digunakan

1. Dokter : _________________________________________
2. Rumah sakit : _________________________________________
3. Klinik : _________________________________________
4. Pelayanan kesehatan di rumah sakit : _________________________________________
5. Makanan yang di hantarkan : _________________________________________
6. Perawatan sehari dewasa : _________________________________________
7. Lain-lain : _________________________________________

G. Deskripsi hari khusus (termasuk kebiasaan waktu tidur)

H. Status kesehatan saat ini

1. Status kesehatan umum selama satu tahun yang lalu:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Status kesehatan umum selama lima tahun yang lalu :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
3. Keluhan kesehatan utama:
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4. Pengetahuan/pemahaman dan penatalaksanaan masalah kesehatan
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
5. (mis:diet khusus,mengganti balutan):
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
6. Derajat keseluruhan fungsi relatif terhadap masalah kesehatan dan diagnosis medis :
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
7. Obat-obatan
 a. Nama : __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
b. Dosis : __________________________________
__________________________________
__________________________________
__________________________________
c. Bagaimana/kapan menggunakannya : __________________________________
__________________________________
d. Dokter yang menginstruksikan : __________________________________
__________________________________
e. Tanggal resep : __________________________________
__________________________________
8. Status imunisasi
a. Tetanus,difteria : __________________________________
b. PPD : __________________________________
c. Influenza : __________________________________
d. Pneumovaks : __________________________________
9. Alergi (catat agen dan reaksi spesifik)
a. Obat-obatan : _________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
b. Makanan : _________________________________________
c. Kontak substansi : _________________________________________
d. Faktor lingkungan : _________________________________________
10. Nutrisi
Ingat kembali diet 24 jam (termasuk masukan cairan)
a. Diet khusus, peningkatan atau penurunan berat badan :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
b. Pola kosumsi makanan (misal:frekuensi,sendiri/orang lain) :
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
c. Masalah yang mempengaruhi masukan makanan (misal:pendapatan tidak
adekuat,kurang transportasi,masalah menelan atau mengunyah,stres emosional):
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________

I. Status kesehatan masa lalu

1. Penyakit masa anak-anak : _________________________________________
_________________________________________
2. Penyakit serius/kronik : _________________________________________
_________________________________________
3. Trauma : _________________________________________
_________________________________________
4. Perawatan di rumah sakit (catat alasan ,tangal,tempat,durasi,dokter) :
_______________________________________________________________________
 5. Operasi ( perhatikan jenis,tanggal,tempat,alasan.dokter) :
_____ __________________________________________________________________
6. Riwayat obstetrik : _________________________________________

J. Riwayat keluarga
1. Gambarlah silsilah (identifikasi kakek atau nenek ,orang tua ,paman ,bibi ,saudara
kandung ,pasangan ,anak-anak).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
2. Survei hal berikut ini :kanker,diabetes,penyakit jantung,hipertensi,kejang,penyakit
ginjal,arthritis,alkoholisme,masalah kesehatan mental,dan anemia).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

K. Tinjauan sistem
Beri tanda cek ‘ya’ atau ‘tidak’ untuk setiap gejala termasuk anlisis gejala penuh pada repons
positif pada akhir setiap sistem.
1. Umum
a. Kelelahan : Ya Tidak
b. Perubahan berat badan satu tahun yg lalu : Ya Tidak
c. Perubahan nafsu makan : Ya Tidak
d. Demam : Ya Tidak
e. Keringat malam : Ya Tidak
f. Kesulitan tidur : Ya Tidak
g. Sering pilek,infeksi : Ya Tidak
h. Penilaian diri terhadap seluruh status kesehatan : Ya Tidak
i. Kemampuan melakukan ADL : Ya Tidak
2. Integumen
a. Lesi/luka : Ya Tidak
b. Pruritus : Ya Tidak
c. Perubahan pigmentasi : Ya Tidak
d. Perubahan tekstur : Ya Tidak
e. Perubahan nevi : Ya Tidak
f. Sering memar : Ya Tidak
g. Perubahan rambut : Ya Tidak
h. Perubahan kuku : Ya Tidak
i. Kalus : Ya Tidak
j. Pemajanan lama thd matahari : Ya Tidak
k. Pola penyembuhan lesi,memar : Ya Tidak
3. Hemopoetik
a. Perdarahan / memar abnormal : Ya Tidak
b. Pembengkakan kelenjar limfe : Ya Tidak
c. Anemia : Ya Tidak
d. Riwayat transfusi darah : Ya Tidak
4. Kepala
a. Sakit kepala : Ya Tidak
b. Trauma masa lalu : Ya Tidak
c. Pusing : Ya Tidak
 d. Gatal pada kulit kepala : Ya Tidak
5. Mata
a. Perubahan penglihatan : Ya Tidak
b. Kaca mata/lensa kontak : Ya Tidak
c. Nyeri : Ya Tidak
d. Air mata berlebihan : Ya Tidak
e. Pruritus : Ya Tidak
f. Bengkak sekitar mata : Ya Tidak
g. Floater : Ya Tidak
h. Diplopia : Ya Tidak
i. Kabur : Ya Tidak
j. Fotofobia : Ya Tidak
k. Skotomata : Ya Tidak
l. Riwayat infeksi : Ya Tidak
m. Tanggal pemeriksaan paling akhir : Ya Tidak
n. Dampak pada penampilan ADL : Ya Tidak
6. Telinga
a. Perubahan pendengaran : Ya Tidak
b. Rabas : Ya Tidak
c. Tinitus : Ya Tidak
d. Vertigo : Ya Tidak
e. Sensitifitas pendengaran : Ya Tidak
f. Alat-alat protesa : Ya Tidak
g. Riwayat infeksi : Ya Tidak
h. Tanda pemeriksaan paling akhir : Ya Tidak
i. Kebiasaan perawatan telinga : Ya Tidak
j. Dampak pada penampilan ADL : Ya Tidak
7. Hidung dan sinus
a. Rinorea : Ya Tidak
b. Rabas : Ya Tidak
c. Epistaksis : Ya Tidak
d. Obstruksi : Ya Tidak
e. Mendengkur : Ya Tidak
f. Nyeri pada sinus : Ya Tidak
g. Drip postnasal : Ya Tidak
h. Alergi : Ya Tidak
i. Riwata infeksi : Ya Tidak
Penilaian diri pada kemampuan olfaktori :
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
8. Mulut dan tenggorokan
a. Sakit tenggorokan : Ya Tidak
b. Lesi/Ulkus : Ya Tidak
c. Serak : Ya Tidak
d. Perubahan suara : Ya Tidak
e. Kesulitan menelan : Ya Tidak
f. Perdarahan gusi : Ya Tidak
g. Karies : Ya Tidak
 h. Alat-alat prostesa : Ya Tidak
i. Riwayat infeksi : Ya Tidak
j. Tanggal pemeriksaan gigi paling akhir : Ya Tidak
k. Pola menggosok gigi : Ya Tidak
l. Gigi palsu : Ya Tidak
9. Leher
a. Kekuatan : Ya Tidak
b. Nyeri /Nyeri tekan : Ya Tidak
c. Benjilan / massa : Ya Tidak
d. Keterbatasan gerak : Ya Tidak
10. Payudara
a. Benjolan/massa : Ya Tidak
b. Nyeri/nyeri tekan : Ya Tidak
c. Bengkak : Ya Tidak
d. Keluar cairan dari puting susu : Ya Tidak
e. Perubahan pada puting susu : Ya Tidak
11. Pernafasan
a. Batuk : Ya Tidak
b. Sesak nafas : Ya Tidak
c. Hemoptisis : Ya Tidak
d. Sputum : Ya Tidak
e. Asma/alergi pernafasan : Ya Tidak
f. Tanggal dan hasil pemeriksaan sinar x dada terakhir :
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Kardioveskular
a. Nyeri/ketidaknyamanan dada : Ya Tidak
b. Palpitasi : Ya Tidak
c. Sesak nafas : Ya Tidak
d. Dispnea : Ya Tidak
e. Ortopnea : Ya Tidak
f. Murmur : Ya Tidak
g. Edema : Ya Tidak
h. Farises : Ya Tidak
i. Kaki timbang : Ya Tidak
j. Parestesia : Ya Tidak
k. Perubahan warna kaki : Ya Tidak
13. Gastrointestinal
a. Dispfagia : Ya Tidak
b. Tidak dapat mencerna : Ya Tidak
c. Nyeri ulu hati : Ya Tidak
d. Mual/muntah : Ya Tidak
e. Hematemesis : Ya Tidak
f. Perubahan nafsu makan : Ya Tidak
g. Intoleran makanan : Ya Tidak
h. Ulkus : Ya Tidak
i. Nyeri : Ya Tidak
j. Ikterik : Ya Tidak
 k. Benjolan/massa : Ya Tidak
l. Perubahan kebiasaan defekasi : Ya Tidak
m. Diare : Ya Tidak
n. Konstipasi : Ya Tidak
o. Melena : Ya Tidak
p. Hemoroid : Ya Tidak
q. Perdarah rektum : Ya Tidak
14. Perkemihan
a. Disuria : Ya Tidak
b. Frekuensi : Ya Tidak
c. Menetes : Ya Tidak
d. Ragu-ragu : Ya Tidak
e. Dorongan : Ya Tidak
f. Hematuria : Ya Tidak
g. Poliuria : Ya Tidak
h. Oliguria : Ya Tidak
i. Nokturia : Ya Tidak
j. Inkontinensia : Ya Tidak
k. Nyeri saat berkemih : Ya Tidak
l. Batu infeksi : Ya Tidak
15. Genitoreproduksi pria
a. Lesi : Ya Tidak
b. Rabas : Ya Tidak
c. Nyeri testikuler : Ya Tidak
d. Masa testikuler : Ya Tidak
e. Masalah prostate : Ya Tidak
f. Penyakit kelamin : Ya Tidak
g. Impotensi : Ya Tidak
h. Masalah aktivitas seksual : Ya Tidak
16. Genitoreproduksi wanita
a. Lesi : Ya Tidak
b. Rabas : Ya Tidak
c. Dispareunia : Ya Tidak
d. Perdarahan pasca senggama : Ya Tidak
e. Nyeri pelvis : Ya Tidak
f. Penyakit kelamin : Ya Tidak
g. Infeksi : Ya Tidak
h. Masalah aktivitas seksual : Ya Tidak
i. Riwayat menstruasi : Ya Tidak
j. Riwayat menopause : Ya Tidak
17. Muskuloskeletal
a. Nyeri persendian : Ya Tidak
b. Kekakuan : Ya Tidak
c. Pembengkakan sendi : Ya Tidak
d. Deformitas : Ya Tidak
e. Spasme : Ya Tidak
f. Kram : Ya Tidak
g. Kelemahan otot : Ya Tidak
 h. Masalah cara berjalan : Ya Tidak
i. Nyeri punggung : Ya Tidak
j. Pola kebiasaan latihan : Ya Tidak
k. Dampak pada penampilan ADL : Ya Tidak
18. Sistem saraf pusat
a. Sakit kepala : Ya Tidak
b. Kejang : Ya Tidak
c. Paralisis : Ya Tidak
d. Paresis : Ya Tidak
e. Masalah koordinasi : Ya Tidak
f. Parastesia : Ya Tidak
g. Cedera kepala : Ya Tidak
h. Masalah memori : Ya Tidak
19. Sistem endokrin
a. Intoleran panas : Ya Tidak
b. Intoleran dingin : Ya Tidak
c. Goiter : Ya Tidak
d. Pigmentasi kulit/tekstur : Ya Tidak
e. Perubahan rambut : Ya Tidak
f. Polifagia : Ya Tidak
g. Polidipsia : Ya Tidak
h. Poliuria : Ya Tidak
20. Psikososial
a. Cemas : Ya Tidak
b. Depresi : Ya Tidak
c. Insomnia : Ya Tidak
d. Menangis : Ya Tidak
e. Gugup : Ya Tidak
f. Takut : Ya Tidak
g. Masalah dalam mngambil keputusan : Ya Tidak
h. Kesulitan berkosentrasi : Ya Tidak
i. Stres saat ini : Ya Tidak
j. Masalah tentang kematian : Ya Tidak
k. Dampak penampilan ADL : Ya Tidak
A. MASALAH KESEHATAN KRONIS

NO Keluhan kesehatan atau gejala yang

Tidak
dirasakan klien dalam waktu 3 Selalu Sering Jarang
Pernah
bulan terakhir berkaitan dengan (3) (2) (1)
(0)
fungsi- fungsi
A. Fungsi penglihatan
1. Penglihatan kabur
2. Mata berair
3. Nyeri pada mata
B. Fungsi pendengaran
4. Pendengaran kurang
5. Telinga berdenging
C. Fungsi paru (pernafasan)
6. Batuk lama disertai keringat malam
7. Sesak nafas
8. berdahak
D. Fungsi jantung
9. jantung berdebar- debar
10. cepat lelah
11. nyeri dada
E. Fungsi pencernaan
12. mual/ muntah
13. nyeri ulu hati
14. makan dan minum banyak
(berlebihan)
15. perubahan kebiasaan BAB
(mencret atau sembelit)
F. Fungsi pergerakan
16. nyeri kaki saat berjalan
17. nyeri pinggang atau tulang
belakang
18. nyeri persendian atau bengkak
G. Fungsi persarafan
19. lumpuh atau kelemahan pada kaki
atau tangan
20. Kehilangan rasa
21. Gemetar /tremor
22. Nyeri /pegal pada daerah tengkuk
I. Fungsi saluran perkemihan
23. Buang air kecil banyak
24. Sering buang air kecil pada malam
hari
25. Tidak mampu mengontrol
pengeluaran air kemih
JUMLAH
B. FUNGSI KOGNITIF

N
Pertanyaan Benar Salah
O
1. Tanggal berapa hari ini?
2. Hari apa sekarang?
3. Apa nama tempat ini?
Berapa nomor telepon anda?
4. a. Dimana alamat anada?
(tanyakan bila tidak memiliki telepon)
5. Berapa umur anda?
6. Kapan anda lahir?
7. Siapa presiden indonesia sekarang?
8. Siapa presiden sebelumnya?
9. Siapa nama kecil ibu anda?
Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
10.
setiap angka baru, semua secara menurun?
Jumlah Total

Keterangan:
1. Kesalahan 0-2 fungsi intelektual utuh
2. Kesalahan 3-4 kerusakan intelektual ringan
3. Kesalahan 5-7 kerusakan intelektual sedang
4. Kesalahan 8-10 kerusakan intelektual berat
C. STATUS FUNGSIONAL

INDEKS KATZ
Indeks Kemandirian Pada Aktivitas Kehidupan Sehari-Hari

SKORE KRITERIA
Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
A
kecil, berpakaian dan mandi.
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali satu
B
dari fungsi tersebut
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
C
mandi, dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
D
mandi, berpakaian dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali
E
mandi, berpakaian, kekamar kecil dan satu fungsi tambahan
Kemandirian dalam semua aktivitas hidup sehari-hari, kecuali

F mandi, berpakaian, kekamar kecil, berpindah dan satu fungsi

tambahan
G Ketergantungan pada ke enam fungsi tersebut
Tergantung pada setidaknya dua fungsi, tetapi tidak dapat di
Lain - lain
klasifikasikan sebagai C, D, E atau F
D. PENILAIAN SKALA DEPRESI

SKORE URAIAN
A KESEDIHAN
3 Saya sangat sedih/ tidak bahagia, dimana saya tidak dapat menghadapinya
2 saya galau /sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
1 Saya merasa sedih/ galau
0 Saya tidak merasa sedih

B PESIMISME
3 Merasa masa depan adalah sia-sia & sesuatu tidak dapat membaik
2 Merasa tidak punya apa-apa & memandang ke masa depan.
1 Merasa kecil hati tentang masa depan
0 Tidak begitu pesimis/ kecil hati tentang masa depan

C RASA KEGAGALAN
3 Merasa benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/ istri)
2 bila melihat kehidupan kebelakang, semua yang dapat saya lihat kegagalan
1 Merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0 Tidak merasa gagal

D KETIDAKPUASAN
3 Tidak puas dengan segalanya
2 Tidak lagi mendapat kepuasan dari apapun
1 Tidak menyukai cara yang saya gunakan
0 Tidak merasa tidak puas

E RASA BERSALAH
3 Merasa seolah sedang buruk / tidak berharga
2 Merasa sangat bersalah
1 Merasa buruk/ tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0 Tidak merasa benar- benar bersalah

F TIDAK MENYUKAI DIRI SENDIRI

3 Saya benci diri saya sendiri
2 Saya muak dengan diri saya sendiri
1 Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0 Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri

G MEMBAHAYAKAN DIRI SENDIRI

3 Saya akan bunuh diri jika saya punya kesempatan
2 Saya punya rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1 Saya merasa lebih baik mati
0 Saya tidak punya pikiran tentang membahayakan diri sendiri

H MENARIK DIRI DARI SOSIAL

3 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan tidak peduli pada
 mereka semuanya
2 Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
perasaan pada mereka
1 Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0 Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

I KERAGU- RAGUAN
3 Saya tidak dapat membuat keputusan sama sekali
2 Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
1 Saya berusaha mengambil keputusan
0 Saya membuat keputusan yang baik

J PERUBAHAN GAMBARAN DIRI

3 Merasa bahwa saya jelek/ tampak menjijikan
2 Merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
1 Saya khawatir saya tampak tua/ tidak menarik & ini membuat saya tidak menarik
0 Tidak merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari pada sebelumnya

K KESULITAN KERJA
3 Tidak melakukan pekerjaan sama sekali
2 Telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan sesuatu
1 Melakukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0 Saya dapat berkerja sebaik-baiknya

L KELETIHAN
3 Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2 Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1 Saya merasa lelah dari yang biasanya
0 Saya tidak merasa lebih lelah biasanya

M ANOREKSIA
3 Saya tidak lagi punya nafsu makan sama sekali
2 Nafsu makan saya sangat buruk sekarang
1 Nafsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0 Nafsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Keterangan :
0-4 depresi tidak ada atau minimal
5-7 depresi ringan
8-5 depresi sedang
≥ 16 depresi berat
E. FUNGSI SOSIAL LANSIA

N URAIAN FUNGSI SKORE

O
1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk membantu ADAPTATION
pada waktu sesuatu menyusahkan saya.
2. Saya puas dengan cara keluarga saya
membicarakan sesuatu dengan saya & PATNERSHIP
mengungkapkan masalah dengan saya.
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)
saya menerima & mendukung keinginan saya GROWTH
untuk melakukan aktivitas / arah baru.
4. Saya puas dengan cara keluarga saya
mengekspresikan afek & berespons terhadap
AFFECTION
emosi- emosi saya seperti marah, sedih/
mencintai.
5. Saya puas dengan cara teman- teman saya &
RESOLVE
saya menyediakan watu bersama-sama.
PENILAIAN:
Pertanyaan – pertanyaan yang di jawab :
 Selalu : skore 2
TOTAL
 Kadang – kadang : skore 1
 Hampir tidak pernah : skore 0