Disusun oleh :
Puji beserta syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa,
karna atas berkat karunia Nya kami dapat menyusun dan menyelesaikan sebuah
makalah dengan judul Asuhan Keperawatan pasien kardiovaskular dengan Acute
Coronary Syndrome (ACS).
Kami menyadari bahwa makalah ini masih jauh dari kata sempurna, baik
dalam segi isi maupun dalam hal teknis penyusunan. Oleh karena itu, kritik dan
saran yang membangun sangat kami harapkan demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata kami berharap semoga makalah yang kami susun ini dapat
memberikan manfaat maupun inpirasi baik terhadap pembaca, terutama terhadap
penyusun sendiri.
Penyusun
Kelompok 1
2
TINJAUAN PUSTAKA
3
pembentukan thrombus di dalam arteri koroner yang sifatnya dinamis (Irmalita,
Dafsah, 2016)
4
2. Faktor Resiko ACS
Terjadinya Acute Coronary Sindrome (ACS) dihubungkan oleh
beberapa faktor risiko meliputi faktor yang tidak dapat dimodifikasi seperti
umur, jenis kelamin, keturunan, dan faktor yang dapat dimodifikasi seperti
merokok, hipertensi, diabetes mellitus, dislipidemia, dan obesitas (Ghani et
al., 2016).
3. Etiologi ACS
Acute Coronary Sindrome (ACS) adalah adanya penyempitan,
penyumbatan, atau kelainan pembuluh arteri koroner. Penyempitan atau
penyumbatan pembuluh darah tersebut dapat menghentikan aliran darah ke
otot jantung yang sering ditandai dengan nyeri. Dalam kondisi yang parah,
kemampuan jantung memompa darah dapat hilang. Hal ini dapat merusak
sistem pengontrol irama jantung dan berakhir dengan kematian (Iswahyudi,
2020).
Penyempitan dan penyumbatan arteri koroner disebabkan zat
lemak kolesterol dan trigliserida yang semakin lama semakin banyak dan
menumpuk di bawah lapisan terdalam endothelium dari dinding pembuluh
arteri. Hal ini dapat menyebabkan aliran darah ke otot jantung menjadi
berkurang ataupun berhenti, sehingga mengganggu kerja jantung sebagai
pemompa darah. Efek dominan dari ACS adalah kehilangan oksigen dan
nutrien ke jantung karena aliran darah ke jantung berkurang. Pembentukan
plak lemak dalam arteri mempengaruhi pembentukan bekuan aliran darah
yang akan mendorong terjadinya serangan jantung. Proses pembentukan
plak yang menyebabkan pergeseran arteri tersebut dinamakan
aterosklerosis(Iswahyudi, 2020).
Awalnya penyakit jantung di monopoli oleh orang tua. Namun,
saat ini ada kecenderungan penyakit ini juga diderita oleh pasien di bawah
usia 40 tahun. Hal ini bisa terjadi karena adanya pergeseran gaya hidup,
kondisi lingkungan dan profesi masyarakat yang memunculkan “trend
penyakit baru” yang bersifat degeneratif. Sejumlah perilaku dan gaya hidup
yang ditemui pada masyarakat perkotaan antara lain: mengkonsumsi
makanan siap saji yang mengandung kadar lemak jenuh tinggi, kebiasaan
merokok, minuman beralkohol, kerja berlebihan, kurang berolahraga, dan
stress(Iswahyudi, 2020).
Penyebab utama dari ACS adalah atherosclerosis, yang
merupakan suatu proses patologis yang menyebabkan ketidakteraturan
dan penebalan dari dinding pembuluh darah arteri. Atherosclerosis
biasanya terjadi pada lapisan intima atau lapisan paling dalam dari dinding
pembuluh darah. Proses pembentukan atherosclerosis ini dimulai pada awal
kehidupan dengan perkembangan lemak (lapisan lemak yang makin lama
makin menebal) terdiri dari sel-sel makrofag dan sel-sel otot yang lembut.
Lama kelamaan sel otot yang lembut tersebut berproliferase dan
membentuk jaringan matrik yang kaku, yang terakumulasi di intrasel dan
ekstrasel (Finkelmeier, 2000).
4. Patofisiologi ACS
6
Gambar. 2.2. Penyempitan Artari
7
Gambar 2.3. Skema ACS
Patogenesis aterosklerosis
Nyeri
Denyut jantung
Perubahan
Tekanan ventrikel kiri Daya kontraksi jantung
hemodinamik progresif
Perembesan cairan ke
Gangguan pertukaran gas
Menekan fungsi miokardium alveoli
Kematian
Penurunan Cardiac
output
8
5. Manifestasi Klinis
Manifestasi klinis dari pasien ACS ini meliputi :
a. Nyeri dada seperti nyeri dada pada angina biasa, tetapi lebih berat dan
lebih lama, mungkin timbul pada waktu istirahat, atau karena aktivitas
yang minimal.
b. Nyeri dada disertai keluhan sesak nafas, mual, sampai muntah, kadang-
kadang disertai keringat dingin.
c. Pada pemeriksaan jasmani seringkali tidak ditemukan gejala yang khas.
6. Klasifikasi ACS
Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan rekam jantung
(EKG), dan juga dari hasil pemeriksaan enzim jantung, ACS dapat di
klasifikasikan menjadi 3, yaitu :
9
dimana pada perekaman ekg 12 lead didapat gambaran depresi pada
segmen ST atau terjadi inversi pada gelombang T.
10
a. Stratifikasi Risiko dengan TIMI
Kriteria TIMI Score untuk STEMI dapat dilihat dari tabel berikut ini :
N Kriteria Score
O
1 Pasien usia ≥ 75 tahun 3
2 Usia 65-74 2
3 Diabetes Mellitus, Hipertensi dan 1
Angina
4 Tekanan darah sistolik < 100 mmHg 3
5 Nadi > 100x/ menit 2
6 Kelas Killip II-IV 2
7 Berat Badan < 67 kg 1
8 STEMI Anterior atau LBBB 1
9 Waktu ke tindakan > 4 jam 1
10 Skor = Total 0-14
N Kriteria Score
11
O
1 Pasien usia > 65 tahun 1
2 >3faktor risiko (Hipertensi, Diabetes 1
Mellitus, Merokok, Riwayat dalam
Keluarga, Dislipidemia)
3 Pemakaian aspirin dalam 7 hari 1
terakhir
4 ≥ 2 episode nyeri saat istirahat dalam 1
24 jam terakhir
5 Peningkatan enzim jantung (CKMB 1
dan Hs Trop T)
6 Deviasi Segmen ST >1 mm saat tiba 1
7 Angiogram koroner sebelumnya 1
menunjukan stenosis >50%
Kriteria risiko:
Low Risk : Jika jumlah score 0-2
Middle Risk : Jika jumlah score 3-4
High Risk : Jika jumlah score 5-7
12
Tabel 2.4 Score CRUSADE
8. Penatalaksanaan ACS
Menurut PERKI (2018) dan Sungkar (2017) menyatakan bahwa
penatalaksanaan ACS dibagi menjadi beberapa bagian, antara lain:
a. Penatalaksanaan Pra Rumah Sakit
13
1. Bagi orang awam mengenali gejala serangan jantung dan segera
mengantarkan pasien mencari pertolongan ke rumah sakit atau
menelpon rumah sakit terdekat meminta dikirimkan ambulan beserta
petugas kesehatan terlatih.
2. Petugas Kesehatan
Mengenali gejala sindrom koroner akut dan pemeriksaan EKG bila
ada
Tirah baring dan pemberian oksigen 2-4 L/menit
Berikan aspirin 160-320 mg tablet kunyah bila tidak ada riwayat
alergi aspirin
Berikan preparat nitrat sublingual misalnya isosorbid dinitrat 5 mg
dapat diulang setiap 5-15 menit sampai 3 kali
Bila memungkinkan pasang jalur infus
Segera kirim ke rumah sakit terdekat dengan fasilitas ICCU
(Intensive Coronary Care Unit) yang memadai dengan pemasangan
oksigen dan didampingi dokter/paramedik yang terlatih
b. Penatalaksanaan Di IGD
Tirah baring
Pemberian oksigen 2-4 L/menit untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 95 %
Pasang jalur infus dan pasang monitor
Pemberian aspirin 150-325 mg tablet kunyah bila belum diberikan
sebelumnya dan tidak ada riwayat alergi aspirin.
Pemberian nitrat: diberikan nitrat oral sublingual yaitu isosorbid
dinitrat 5
mg dapat diulang tiap 5 menit sampai 3 kali untuk mengatasi nyeri
dada
Clopidogrel dosis awal 300 mg, kemudian dilanjutkan 75 mg/hari
Mengatasi nyeri dapat dengan morfin sulfat intravena 2 – 4 mg
dengan interval 5 – 15 menit bila nyeri belum teratasi
Segera pindahkan ke ICCU atau ruang kateterisasi
14
c. Reperfusi Koroner
Reperfusi Koroner merupakan tindakan yang bertujuan untuk
mengembalikan aliran atau sirkulasi darah ke koroner sehingga suplai O2
ke jaringan dapat kembali terpenuhi. Ada dua tindakan medis yang
dilakukan untuk menembalikan reperfusi koroner, yaitu :
1) Fibrinolitik
Fibrinolitik biasanya dilakukan di unit gawat darurat, langkah atau
tahapan pemberian fibrinolitik dapat dilihat pada bagan dibawah :
15
Gambar 2.5 Tata laksana ACS
2) Primary PCI
Pada pasien ACS dengan elevasi ST segmen dan onset < 12
jam direkomendasikan terapi PCI primer (Primary PCI) yaitu
terutama pasien dengan presentasi klinis nyeri dada < 3 jam,
tersedianya fasilitas dan tenaga ahli laboratorium kateterisasi jantung
yang memadai, pasien dengan syok kardiogenik atau ditemukan
kontraindikasi terapi fibrinolitik. PCI primer pada beberapa kondisi
tertentu mempunyai angka keberhasilan yang lebih baik dibandingkan
16
fibrinolitik. Waktu ideal antara pasien tiba dengan inflasi balon (door-
to-balloon time) adalah 90 menit.
17
2) Riwayat Kesehatan Saat Ini: Tanyakan sejak kapan keluhan
dirasakan, berapa lama, dan berapa kali keluhan itu terjadi, serta
upaya yang dilakukan untuk mengatasi keluhan tersebut termasuk
obat-obatan yang diminum.
3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu: Tanyakan penyakit yang dialami
pasien sebelumnya, serta pengobatan yang telah dilakukan pasien.
Tanyakan pula riwayat alergi yang dialami pasien.
4) Riwayat Kesehatan Keluarga: Tanyakan penyakit yang dialami
anggota keluarga, anggota keluarga yang meninggal dan penyebab
kematiannya.
5) Riwayat Pekerjaan dan Pola Hidup: Tanyakan situasi tempat kerja,
kebiasaan merokok, minum alkohol, dan makanan yang sering
dikonsumsi dan disukai oleh pasien.
6) PengkajianPsiko-sosio-spiritual: Tanyakan mekanisme koping
terhadap perubahan peran dan pengaruhnya terhadap hidupp asien.
7) Pengkajian Fisik: Keadaanumum pasien dengan ACS biasanya
compos mentis (CM) dan akan berubah sesuai tingkat gangguan yang
melibatkan perfusi sistem saraf pusat.
Pemeriksaan tanda vital dan fisik dilakukan secara head to toe dan
bisa didapat dengan B6, yaitu:
B1 (Breathing): Pasien terlihat sesak yang disebabkan oleh adanya
pengerahan tenaga dan meningkatnya tekanan akhir diastolik
ventrikel kiri. Hal ini terjadi karena terdapat kegagalan
peningkatan curah jantung oleh ventrikel kiri pada saat melakukan
kegiatan fisik. Pada infark miokardium yang kronis dapat timbul
pada saat istirahat.
B2 (Blood): Inspeksi: Keluhan lokasi nyeri biasanya di daerah
substernal ataun yeri di atas pericardium. Penyebaran nyeri dapat
meluas di dada dan dapat terjadi ketidak mampuan menggerakkan
bahu dan tangan.
Palpasi: Denyut nadi perifer melemah. Thrill pada ACS tanpa
komplikasi biasanya tidak ditemukan
18
Auskultasi: Tekanan darah biasanya menurun akibat penurunan
volume sekuncup yang disebabkan ACS. Bunyi jantung tambahan
pada ACS tanpa komplikasi biasanya tidak ditemukan.
Perkusi : Batas jantung tidak mengalami pergeseran.
B3 (Brain): Kesadaran umum pasien dengan ACS biasanya CM.
Tidak ditemukan sianosis perifer. Pengkajian objektif yaitu wajah
meringis, perubahan postur tubuh, dan merintih yang merupakan
respon dari adan yanyeri dada akibat infark pada miokardium.
B4 (Bladder): Pengukuran volume output urine berhubungan
dengan intake cairan. Perhatikan tanda adanya oliguria yang
merupakan tanda awal syok kardiogenik.
B5 (Bowel): Palpasi abdomen ditemukan nyeri tekan pada
keempat kuadran, terjadinya penurunan peristaltic usus. Kaji
adanya keluhan mual dan muntah.
B6 (Bone): Kajikeluhan lemah, cepat lelah, dan istirahat tidur
pasien. Pasien dengan ACS sering terbangun dan sulit tidur karena
nyeri dada dan sesak napas. Kaji aktivitas pasien dan adanya
pembatasan aktivitas. Kaji pula kebersihan pasien dan bantuan
dalam melakukan kebersihan diri.
8) PemeriksaanDiagnostikEnzimjantung: Peningkatan troponin dan
CK-MBElektrokardiogram: adanya ST depresi, ST elevasi, T
inverted, dan Q patologisAngiografi (kateterisasi jantung):
Untukmengetahuilokasi dan persentaseoklusi pada arteri coroner
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul berdasarkan yang diambil dari standar
diagnosa keperawatan indonesia (SDKI, 2017) yaitu:
a. Nyeri akut yang berhubungan dengan agen pencedera fisiologis, misal :
inflamasi, iskemik, neoplasma.
b. Penurunan curah jantung yang berhubungan dengan:
1) Perubahan irama jantung
2) Perubahan frekuensi jantung
19
3) Perubahan kontraktilitas
4) Perubahan afterload
5) Perubahan preload
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan:
1) Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2) Tirah baring
3) Kelemahan
4) Immoblitas
5) Gaya hidup monoton
20
3. Intervensi Keperawatan
Tabel.2.5 Intervensi keperawatan
No Diagnosa
Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI)
. keperawatan (SDKI)
1 Nyeriakut (D.0077), Luaran :tingkat Menejemen nyeri (I.08238)
yang berhubungan nyeri (L. 08066) Observasi:
dengan (penyebab) a. Kemampuan a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
agen pencedera menuntaskan frekuensi, kualitas,, intensitas atau
fisiologis (mis: aktivitas berat nyeri, dan faktor pencetus.
inflamasi,iskemia,neo meningkat (5) b. Identifikasi skala nyeri
plasma) yang di tandai b. Keluhan nyeri c. Identikasi respons nyeri non verbal
dengan menurun (5) d. Identifikasifaktor yang dapat
S: gejala dan tanda c. Meringis memperberat dan memperingannyeri
mayor menurun (5) e. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan
Mengeluh d. Sikap protektif tentang nyeri
nyeri menurun (5) f. Identifikasi pengaruh budaya terhadap
O :gejala dan tanda e. Gelisah respons nyeri
mayor menurun (5) g. Monitor keberhasilan
Tampak f. Kesulitan tidur terapikomplementer yang sudah
meringis menurun (5) diberikan
Bersikap g. Frekuensi nadi h. Monitor efek samping peggunaan
protektif membaik (5) analgetik
21
Nafsu makan c. Fasilitasi istirahat tidur
berubah Edukasi :
Proses berpikir a. Jelaskan penyebab, periode dan
terganggu pemicu nyeri
Menarik diri b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
Diaforesis Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
2 Penurunan curah Luaran : curah A. Perawatan jantung (I.02075)
jantung (D.0008) jantung (L.02008)
1. Observasi
berhubungan dengan: Kekuatan nadi
a. Perubahan irama perifer
Identifikasitanda/gejala primer
jantung meningkat
Penurunancurahjantung
b. Perubahan Ejection
(meliputidispnea, kelelahan,
frekuensi jantung freaction
ademaortopnea paroxysmal nocturnal
c. Perubahan meningkat
dyspenea, peningkatan CPV)
kontraktilitas Palpitasi
Identifikasitanda
d. Perubahan preload menurun
/gejalasekunderpenurunancurahjantun
e. Perubahan after Bradikardi g (meliputipeningkatanberat badan,
load menurun hepatomegaliditensi vena jugularis,
Yang di tandai dengan Takikardi palpitasi, ronkhibasah, oliguria, batuk,
S: gejala dan tanda menurun kulitpucat)
mayor Gambaran ekg Monitor tekanandarah
Palpitasi aritmia menurun (termasuktekanandarahortostatik,
Lelah Lelah menurun jikaperlu)
Dyspnoe Oedem Monitor intake dan output cairan
PND menurun Monitor berat badan setiaphari pada
Orthopnea Distensi vena waktu yang sama
Batuk jugularis Monitor saturasioksigen
Objektif : tanda dan menurun Monitor keluhannyeri dada (mis.
gejala mayor Dispneu Intensitas, lokasi, radiasi, durasi,
22
Bradikardi/taki menurun presivitasi yang menguranginyeri)
Gambaran ekg PND menurun Monitor EKG 12 sadapan
aritmia atau Tekanan darah Monitor aritmia (kelainanirama dan
gangguan konduksi membaik frekwensi)
Oedem Monitor nilailaboratoriumjantung
Distensi vena (mis. Elektrolit, enzimjantung, BNP,
jugularis Ntpro-BNP)
Hepatomegali Monitor fungsialatpacujantung
Tekanan darah Periksatekanandarah dan
menurun atau frekwensinadisebelum dan
meningkat sesudahaktifitas
Nadi perifer teraba Periksatekanandarah dan
lemah frekwensinadisebelumpemberianobat
CRT > 3 detik (mis. Betablocker, ACEinhibitor,
Sianosis
2. Terapeutik
S3/S4
Penurunan EF Posisikanpasien semi-fowler atau
Gejala dan tanda minor fowler dengan kaki
; kebawahatauposisinyaman
Murmur jantung Berikan diet jantung yang sesuai
Bb bertambah (mis. Batasiasupankafein, natrium,
PAWP menurun kolestrol, dan makanantinggi
SV menurun elastisataupneumatikintermiten,
menurun. t
Berikanterapirelaksasiuntukmengur
23
angistres, jikaperlu
Berikandukunganemosional dan
spiritual
Berikanoksigenuntukmemepertaha
nkansaturasioksigen>94%
3. Edukasi
Anjurkanberaktivitasfisiksesuaitolera
nsi
Anjurkanberaktivitasfisiksecarabertah
ap
Anjurkanberhentimerokok
Ajarkanpasien dan
keluargamengukurberat badan harian
Ajarkanpasien dan keluargamengukur
intake dan output cairanharian
4. Kolaborasi
Kolaborasipemberianantiaritmia,
jikaperlu
Rujukke program rehabilitasijantung
24
Imbilitas meningkat dengan ketidaknyamananselamamelakukanakti
Gaya hidup monoton kriteris hasil : vitas
yang di tandai 1. Frekuensi nadi
2. Terapeutik
dengan normal
Subjektif gejala dan 2. Saturasi
Sediakanlingkungannyaman dan
tanda: oksigen normal
rendah stimulus (mis. cahaya, suara,
Mengeluh lelah 3. Keluhan Lelah
kunjungan)
Dyspnoe saat menurun
Lakukanrentanggerakpasif
beraktivitas 4. Dispone saat
dan/atauaktif
Merasa tidak aktifitas
Berikanaktivitasdistraksi yang
nyaman setelah menurun
menyenangkan
beraktivitas 5. Perasaan
Fasilitas duduk di sisitempattidur,
lemahmenurun
Merasa lemah jikatidakdapatberpindahatauberjalan
6. Eks iskemik
Objektif :
membaik 3. Edukasi
Frekuensi jantung
meningkat >20 % Tekanan darah
Anjurkantirah baring
dari kondisi normal
Anjurkanmelakukanaktivitassecarabert
istirahat
ahap
Tekanan darah
Anjurkanmenghubungiperawatjikatand
meningkat > 20 %
a dan gejalakelelahantidakberkurang
dari kondisi
Ajarkan strategi
istirahat
kopinguntukmengurangikelelahan
Gamabarn
menunjukan
4. Kolaborasi
aritmia saat/
setelah beraktivitas Kolaborasidenganahligizitentangcaram
Gamabaran ekg eningkatkanasupanmakanan
menunjukan iskemi
TERAPI AKTIVITAS (I.05186)
sianosis
1. Observasi
25
Identifikasikemampuanberpartisipasida
lamaktivitastertentu
Identifikasisumberdayauntukaktivitas
yang diinginkan
Identifikasi strategi
meningkatkanpartisipasidalamaktivitas
Identifikasimaknaaktivitasrutin (mis.
bekerja) dan waktuluang
Monitor responemosional, fisik, social,
dan spiritual terhadapaktivitas
2. Terapeutik
26
perawatandiri), sesuaikebutuhan
Fasilitasiaktivitaspenggantisaatmengala
miketerbatasanwaktu, energy,
ataugerak
Fasilitasiakvitasmotorikkasaruntukpasi
enhiperaktif
Tingkatkanaktivitasfisikuntukmemeliha
raberat badan, jikasesuai
Fasilitasiaktivitasmotorikuntukmerelak
sasiotot
Fasilitasiaktivitasdengankomponenme
mori implicit dan emosional (mis.
kegitankeagamaankhusu)
untukpasiendimensia, jikasesaui
Libatkandalampermaianankelompok
yang tidakkompetitif, terstruktur, dan
aktif
Tingkatkanketerlibatandalamaktivotasr
ekreasi dan
diversifikasiuntukmenurunkankecemas
an( mis. vocal group, bola voli,
tenismeja, jogging, berenang,
tugassederhana, permaianansederhana,
tugasrutin, tugasrumahtangga,
perawatandiri, dan teka-teki dan kart)
Libatkankelargadalamaktivitas,
jikaperlu
Fasilitasimengembankanmotivasi dan
penguatandiri
Fasilitasipasien dan
keluargamemantaukemajuannyasendiri
untukmencapaitujuan
27
Jadwalkanaktivitasdalamrutinitassehari
-hari
Berikanpenguatanpositfiataspartisipasi
dalamaktivitas
3. Edukasi
Jelaskanmetodeaktivitasfisiksehari-hari,
jikaperlu
Ajarkancaramelakukanaktivitas yang
dipilih
Anjurkanmelakukanaktivitasfisik, social,
spiritual, dan kognitif,
dalammenjagafungsi dan Kesehatan
Anjurkaterlibatdalamaktivitaskelompoka
tauterapi, jikasesuai
Anjurkankeluargauntuk member
penguatanpositifataspartisipasidalamakti
vitas
4. Kolaborasi
Kolaborasidenganterapiokupasidalamm
erencanakan dan memonitor program
aktivitas, jikasesuai
Rujuk pada pusatatau program
aktivitaskomunitas, jikaperlu
BAB III
TINJAUAN KASUS
28
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Tn. M .A
Umur : 56 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Suku Bangsa : Jakarta
Tanggal Masuk RS : 1-9-2021
Tanggal Pengkajian : 2-9-2021 jam 08.00 WIB Pengkajian di
Ruang ICVCU
Diagnosa Medis : Stemi anterior post reperfusi primary PCI
No. MR : 2021493978
2. Keluhan utama : Saat di ruang ICVCU pasien mengeluh nyeri dada, dada
terasa tidak nyamann
Pengkajian nyeri:
P (provocative) : nyeri timbul saat aktivitas
Q (quality) : nyeri dirasakan seperti tertimpa beban
R (radiation) : nyeri dada di rasakan tidak menjalar
S (severity) : Skala Nyeri 5/10
T (time) : dirasakan hilang timbul, durasi 30 menit,
frekuensi 24 jam 2-3 x sehari
3. Riwayat penyakit sekarang :
Klien rujukan dari RS Prima Husada tanggal 1-09-21 jam 12.21 WIT, tgl
1/09/21 jam 22.00 WIB masuk IGD RSSA dengan diagnosa Stemi
Anterior onset 12 jam Killip I. Klien mengeluh sesak dan nyeri dada kiri
saat bermain tenis terasa seperti di timpa beban berat,tidak nyaman di
dada sejak 12 jam yg lalu,,muntah 1x di IGD , skala nyeri 7/10, TD :
125/78 mmHg, RR : 20 x/m, HR : 82 x/m, saturasi oksigen 100%.
4. Riwayat penyakit dahulu
29
Klien mengatakan tidak mempunyai riwayat sakit jantung. Klien tidak
mempunyai riwayat hipertensi. Klien riwayat VT tidak terdokumentasi.
5. Riwayat penyakit keluarga
Klien makan sehari 3 kali dengan tidak mengontrol jenis makanan yang
dikonsumsi, klien biasanya makan nasi, sayur dan lauk seperti ikan, telur,
tahu dan tempe.
8. Pola Eliminasi
Sebelum sakit BAB sekali sehari warna kuning konsistensi lembek dan
BAK ± 6 kali sehari warna kuning jernih, selama perawatan dua hari klien
belum BAB. Input 620 cc/24 jam, urine output = 500cc/12 jam =
0,69cc/kgbb/jam
9. Pola Aktivitas dan Latihan
Klien mengatakan bahwa dia sakit jantung dan merupakan penyakit yang
serius.
30
12. Pola Fungsi Peran dan hubungan
Klien seorang muslim dan taat beribadah, dan saat sakit klien akan
beribadah sesuai kemampuannya. Klien menerima kondisi penyakitnya
dan berusaha menjalani pengobatan sebaik mungkin agar cepat sembuh.
B. Pemeriksaan fisik :
1. Keadaan Umum
31
4. Mata dan Sklera : mata simetris, konjuntiva tidak anemis, tidak
ikterik dan tidak menggunakan alat bantu penglihatan mata
5. Bentuk dada : bentuk dada simetris, Tidak ada kelainan Paru-paru. Suara
nafas vesikuler, RR 24 x/menit dengan menggunakan binasal 3
liter/menit, pergerakkan dinding dada simetris mengikuti pola nafas
6. Jantung : Tidak ada suara gallop dan mur-mur, Bunyi jantung 1 dan
jatung 2 normal.
7. Abdomen : Tidak terdapat asites, tidak terdapat otoricyly, tidak
terdapat distensi
8. Kulit : Akral hangat dan tidak terdapat sianosis
9. Ekstremitas : Ekstremitas tidak sianosis, capilarry refill time kurang
dari 2 detik, Tekanan pulsasi arteri kuat, oedema tungkai tidak ada,
pergerakan motoric baik, terpasang nichiban post coroangiography di
tangan kanan, kekuatan otot baik
5555 5555
5555 5555
Tabel.3.2 hasil lab tgl 1/9/ 2021, Jam 12.42 WIB ( RS prima
husada)
Jenis Hasil Nilai Normal
Natrium 145 136-145 mEq/L
32
Chlorida 102 98-107 mEq/L
CKMB 53 0 – 24 u/l
b) Hasil EKG
33
Gambar 3.1. Hasil EKG RS prima husada
34
o PENGOBATAN
o Foto thorax
35
36
C. Analisa Data
Tabel.3.4 analisa data
2 /9/ 2021 1 DS : Klien mengatakan masih merasa nyeri di dada kiri ,dada Agen cedera fisiologis Nyeri akut (D.0077)
Jam 09.00 tidak nyaman (ischemic)
WIB P (provocative): nyeri timbul saat melakukan aktivitas
Q (quality) : nyeri dirasakan seperti tertimpa benda berat
R (radiation) : nyeri di rasakan tdk menjalar
S (severity) : Skala Nyeri 5/10
T (time): dirasakan hilang timbul, durasi 30 menit, frekuensi 24
jam 2-3 kali
DO :
- KU : lemah
- Kesadaran : CM
- Sesekali tampak mengerutkan dahi bila merasa nyeri
- Oksigen Binasal 3 L/menit
- TTV: TD: 105/69 mmhg, HR: 85 x/menit, RR: 19 x/menit,
Temp: 36,6 ºC, Spo2: 100%
- Troponin T meningkat : 5285
- CKMB meningkat : 232
- Kesimpulan EKG: STEMI anterior
3/9/ 2021 2 DS : klien mengatakan lemah, nyeri dada masih terasa saat Ketidakseimbangan Intoleransi aktivitas
beraktifitas. anatara suplai dan (D. 0056)
jam 09.00
DO : kebutuhan oksigen
WIB
- aktifitas di bantu oleh perawat
- pasien bedrest total di atas tempat tidur
- EKG stemi anterior
2/9/ 2021 3 DS : Klien mengatakan tidak ada keluar darah dari gusi, Factor resiko : efek Resiko perdarahan
hidung, telinga dan urine agen farmakologis ( D.0012)
Jam 09.00 DO :
WIB - Tidak ada tanda – tanda perdarahan ( hematuri, apistaksis,
gusi berdarah, hidung berdarah, telinga berdarah )
- Terpasang nichiband di arteri radialis dextra, tidak ada
hematom,odem atau rembesan perdarahan
- TTV; BP: 105/69 mmhg, HR: 98x/menit, RR: 19 x/menit,
Temp: 36,6 ºC, Spo2: 100%
38
- Mendapat terapi obat CPG 1x75 mg (po) ,Aspilet 1x80 mg
(po), lovenox 2x0,6 u/sc
- Hasil Laboratorium tanggal 19/9/2019 , Nilai hematokrit
43,8%,
39
A. Diagnosa keperawatan
1. nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis : iskemia (D.0077)
2. intoleransi akyivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen (D.0056)
3. resiko perdarahan berhubungan dengan factor resiko : efek agen farmakologis (D.0012)
B. Intervensi keperawatan
Tabel.3.5 Intervensi keperawatan
41
ketidakseimbangan antara suplai dan Setelah dilakukan mengakibatkan kelelahan
kebutuhan oksigen yang ditandai intervensi keperawatan 2. Monitor keleahan fisik dan emosional
dengan : dilakukan selama 2x24 jam 3. Monitor pola dan jam tidur
DS : klien mengatakan lemah, nyeri maka toleransi aktivitas 4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
dada masih terasa saat beraktifitas. meningkat dengan kriteris melakukan aktifitas
DO : hasil : 5. Sediakanlingkungan yang nyaman dan rendah
- aktifitas di bantu oleh perawat 7. Frekuensi nadi normal stimulant (mis: cahaya, suara, kunjungan)
- pasien bedrest total di atas 8. Saturasi oksigen normal 6. Anjurkan tirah baring
tempat tidur 9. Keluhan Lelah menurun 7. Anjurkan menghubungi perawat jika tanda
- EKG stemi anterior 10. Dispone saat aktifitas kelelahan tidak berkurang/ timbul gejala
menurun 8. Bantu penuhi keperluan untuk aktifitas sehari-hari
11. Perasaan lemahmenurun
12. Eks iskemik membaik
13. Tekanan darah normal
3 Resiko perdarahan (D.0012) Tingkat perdarahan Pencegahan perdarahan (I.02067)
berhubungan dengan factor resiko agen (L.02017) 1. Monitor tanda dan gejala perdarahan
farmakologis yang di tandai dengan : Setelah dilakukan 2. Monitor nilai hemoglobin/hematokrit
DS : Klien mengatakan tidak ada intervensi keperawatan 3. Monitor tanda vital
keluar darah dari gusi, hidung, telinga selama 2x 24 jam maka
42
dan urine resiko tingkat perdarahan 4. Monitor koagulasi (pt/apt)
DO : menurun dengan kriteria 5. Pertahankan bedrest
- Tidak ada tanda – tanda hasil : 6. Segera melapor jika ada tanda perdarahan
perdarahan ( hematuri, apistaksis, 1. Membrane mukosa
gusi berdarah, hidung berdarah, lembab
telinga berdarah ) 2. Kulit lembab
- Terpasang nichiband di arteri 3. Hemaptoe tidak ada
radialis dextra, tidak ada 4. Hematemesis tidak ada
hematom,odem atau rembesan 5. Hematuri tidak ada
perdarahan 6. Hemoglobin dalam batas
- TTV; BP: 105/69 mmhg, HR: normal
98x/menit, RR: 19 x/menit, Temp: 7. Hematokrit dalam batas
36,6 ºC, Spo2: 100% normal
- Mendapat terapi obat CPG 1x75 8. Tanda vital dalam batas
mg (po) ,Aspilet 1x80 mg (po), normal
lovenox 2x0,6 u/sc
- Hasil Laboratorium tanggal
19/9/2019 , Nilai hematokrit
43,8%,
43
- Hasil skoring crussade 31,moderat.
44
C. Implementasi dan evaluasi keperawatan
Tabel.3.6 Implementasi dan evaluasi keperawatan
Dx Intoleransi 2 /9/ 2021 Jam 10.00 jam 11.00 WIB Tgl 2 /9/ 2021, jam 14.00 WIB
46
2 berhubungan Jam 10.00 1. MengIdentifikasi gangguan 1. klien mengatakan jika S : klien mengatakan lemah,
dengan WIB fungsi tubuh yang terlalu banyak beraktivitas dada terasa tidak nyaman saat
ketidakseimbangan mengakibatkan kelelahan muncul rasa tidak nyaman beraktifitas.
antara suplai dan 2. memonitor kelelahan fisik di dada O:
kebutuhan oksigen dan emosional 2. perawat memantau dan - aktifitas di bantu oleh
3. memonitor pola dan jam mengobsevasi jika pasien perawat
tidur merasa lelah saat - pasien bedrest total di
4. Memonitor lokasi dan beraktivitas seperti saat atas tempat tidur
ketidaknyamanan selama setelah makan atau - EKG stemi
melakukan aktifitas minum. anteroseptal
5. menyediakan lingkungan 3. Klien dapat istirahat tidur A :masalah intoeransi aktivitas
yang nyaman dan rendah siang 2 jam. belum teratasi
stimulant (mis: cahaya, 4. Klien mengatakan tidak P: intervensi di lanjutkan
suara, kunjungan) nyaman di dada
6. menganjurkan tirah baring 5. Perawat mengatur
7. menganjurkan klien agar pencahayaan di kamar
menghubungi perawat jika pasien dan membatasi
tanda kelelahan tidak pengunjung.
berkurang/ timbul gejala 6. Klien tirah baring sesuai
47
8. membantu memenuhi anjuran perawat.
keperluan klien untuk 7. Klien mengerti
aktifitas sehari-hari 8. Perawat membantu
kebutuhan klien seperti
BAK,BAB dan kebersihan
klien di tempat tidur.
Dx Resiko perdarahan 2/9/ 2021 Pencegahan perdarahan jam 11.00 WIB Tgl 2/9/ 2021 jam 14.00 WIB
3 berhubungan Jam 10.00 1. Memantau tanda dan gejala 1. Tidak ada tanda dan gejala S: Klien mengatakan tidak ada
dengan factor WIB perdarahan perdarahan keluar darah dari gusi, hidung,
resiko agen 2. Memantau nilai 2. Nilai HB :15,7 g/dl, telinga dan urine
farmakologis hemoglobin/hematokrit hematokrit 43,8 % O:
3. memonitor tanda vital 3. Ttv : TD: 113/79 mmHg, - Tidak ada tanda – tanda
4. Mempertahankan tirah HR: 87 x/m, RR: 21x/m, perdarahan ( hematuri,
bedrest suhu 36 C, SpO2: 100%. apistaksis, gusi berdarah,
5. Menganjurkan klien agar 4. Pasien bedrest total hidung berdarah, telinga
Segera melapor jika ada 5. Menganjurkan pasien agar berdarah )
tanda perdarahan menjaga bekas tusukan di - Terpasang nichiband di
6. Menghitung skoring tangan kananyang terbalut arteri radialis dextra, tidak
perdarahan crussade nichiband, jika terjadi ada hematom,odem atau
48
perdaran segera laporkan rembesan perdarahan
ke perawat. Klien - Ttv : TD: 113/79 mmHg,
mengerti. HR: 87 x/m, RR: 21x/m,
6. Hasil skoring crussade suhu 36 C, SpO2: 100%.
31,moderat. - Mendapat terapi obat CPG
1x75 mg (po) ,Aspilet 1x80
mg (po), lovenox 2x0,6
u/sc
- Hasil Laboratorium tanggal
2/6/2021 , Nilai hematokrit
43,8%,HB: 15,7 g/dl
Hasil skoring crussade
31,moderat.
A:maslah resiko perdarahan
belum teratasi
P: intervensi di lanjut
Nyeri akut 3/9/ 2021 Implementasi manajemen nyeri Jam 10.00 WIT 3 /9/ 2021 jam 14.00WIT
Dx berhubungan Jam 9.00 1. Mengidentifikasi nyeri 1. Klien mengatakan nyeri S : Klien mengatakan masih
49
1 dengan agen secara kompeherensif. timbul bila melakukan merasa nyeri di dada kiri
pencedera 2. Mengidentifikasi respon aktifitas yang berlebih, ,dada tidak nyaman sudah
fisiologis iskemia nyeri non verbal rasa nyeri hilang timbul berkurang
3. Mengidentifkasi factor dalam 5 menit dengan 3x P (provocative): nyeri timbul
yang dapat memperberat sehari,rasa nyeri seperti saat melakukan aktivitas yang
dan memperingan nyeri gatal skala 2. berlebihan
4. Mematikan lampu kamar 2. Klien tampak tenang dan Q (quality) : nyeri
pasien dengan pencahayaan rileks dirasakan seperti gatal
yang cukup, membatasi 3. Aktivitas yang berlebih R (radiation) : nyeri di
kunjungan terhadap klien dapat memperberat nyeri rasakan tdk menjalar
5. Memfasilitasi istirahat dada klien S (severity) : Skala Nyeri
tidur 4. Klien dapat beristirahat 2/10
6. Menjelaskan strategi dengan tenang T (time): dirasakan hilang
meredakan nyeri. 5. Klien dapat istirahat timbul, durasi 5 menit,
7. Memberikan oksigen dengan nyaman dan frekuensi 24 jam 2 kali
tenang O:
Kolaborasi pemberian
6. Klien mengerti jika nyeri - KU : membaik
analgetic jika perlu
muncul agar menarik - Kesadaran : CM
nafas dalam. - Expresi wajah rileks
50
7. Oksigen nasal 3 lpm - Oksigen Binasal 3 L/menit
terpasang - Kesimpulan EKG: STEMI
8. Klien sudah minum obat anterior
siang CPG 1tab po, A :masalah nyeri akut belum
captopril 6,25 mg po teratasi
P : intervensi di lanjutkan
Intoleransi 3 /9/ 2021 Implementasi jam 11.00 WIB 3 /9/ 2021 jam 14.00WIT
Dx berhubungan Jam 9.00 1. MengIdentifikasi gangguan 1. klien mengatakan jika S : klien mengatakan lemah,
2 dengan fungsi tubuh yang terlalu banyak beraktivitas dada terasa tidak nyaman saat
ketidakseimbangan mengakibatkan kelelahan muncul rasa tidak nyaman beraktifitas sudah berkurang.
antara suplai dan 2. memonitor kelelahan fisik di dada O:
kebutuhan oksigen dan emosional 2. pasien tenang - aktifitas di bantu oleh
3. memonitor pola dan jam 3. Klien dapat istirahat tidur perawat
tidur siang 2 jam. - pasien bedrest total di
4. Memonitor lokasi dan 4. Klien tenang atas tempat tidur
ketidaknyamanan selama 5. Perawat mengatur - EKG stemi anteroseptal
melakukan aktifitas pencahayaan di kamar A :masalah intoeransi aktivitas
5. menyediakan lingkungan pasien dan membatasi belum teratasi
yang nyaman dan rendah pengunjung. P: intervensi di lanjutkan
51
stimulant (mis: cahaya, 6. Klien tirah baring sesuai
suara, kunjungan) anjuran perawat.
6. menganjurkan tirah baring 7. Klien mengerti
7. menganjurkan klien agar 8. Perawat membantu
menghubungi perawat jika kebutuhan klien seperti
tanda kelelahan tidak BAK,BAB dan kebersihan
berkurang/ timbul gejala klien di tempat tidur.
8. membantu memenuhi
keperluan klien untuk
aktifitas sehari-hari
Resiko perdarahan 3/9/ 2021 Implementasi jam 11.00 WIB 3 /9/ 2021 jam 14.00 WIB
berhubungan Jam 9.00 Pencegahan perdarahan 1. Tidak ada tanda dan gejala S: Klien mengatakan tidak ada
Dx dengan factor 1. Memantau tanda dan gejala perdarahan keluar darah dari gusi, hidung,
3 resiko agen perdarahan 2. Nilai HB :15,7 g/dl, telinga dan urine. Dan tempat
farmakologis 2. Memantau nilai hematokrit 43,8 % bekas tusukan catheterisasi
hemoglobin/hematokrit 3. Ttv : TD: 113/79 mmHg, O :
3. memonitor tanda vital HR: 87 x/m, RR: 21x/m, - Tidak ada tanda – tanda
4. Mempertahankan tirah suhu 36 C, SpO2: 100%. perdarahan ( hematuri,
bedrest 4. Pasien bedrest total apistaksis, gusi berdarah,
52
5. Menganjurkan klien agar 5. Menganjurkan jika terjadi hidung berdarah, telinga
Segera melapor jika ada perdaran segera laporkan berdarah )
tanda perdarahan ke perawat. Klien - Ttv : TD: 113/79 mmHg,
6. Menghitung skoring mengerti. HR: 87 x/m, RR: 21x/m,
perdarahan crussade 7. Hasil skoring crussade suhu 36 C, SpO2: 100%.
7. Mengobservasi lokasi 31,moderat dengan resiko - Mendapat terapi obat CPG
penusukan intervensi perdarahan 8,6% 1x75 mg (po) ,Aspilet 1x80
invasif 8. Bekas tusukan di radialis mg (po), lovenox 2x0,6
kanan tidak ada tanda u/sc
perdarahan atau hematom - Hasil Laboratorium tanggal
2/6/2021 , Nilai hematokrit
43,8%,HB: 15,7 g/dl
- Hasil skoring crussade
31,moderat.
- Tidak ada tanda perdarahan
atau hematom di tempat
tusukan tempat early PCI
A:maslah resiko perdarahan
belum teratasi
53
P: intervensi di lanjut
54
DAFTAR PUSTAKA
Asikin, M., Nuralamsyah, M., & Susaldi. (2016). Keperawatan medikal bedah
sistem kardiovaskular. Jakarta: Erlangga.
Bulechek, G.M., Butcher, H.K., Dochterman, J.M., & Wagner, C.M. (2016).
Nursing interventions classification (NIC), Edisi 6. Philadelpia: Elsevier.
Ghani, L., Susilawati, D.M., & Novriani, H. (2016). Faktor Risiko Dominan
Penyakit Jantung Koroner di Indonesia. Buletin Penelitian Kesehatan;
Vol.44 (3): 153-64.
Dakota, Iwan. (2019). Modul pelatihan keperawatan kardiovaskular tingkat
dasar. Jakarta: Aksara Bermakna.
Herdman, T. H., & Kamitsuru, S. (2018). Nursing diagnoses definition and
classification 2018-2020. Oxford: Willey Blackwell.
Iskandar, Hadi, A., & Alfridsyah. (2017). Faktor risiko terjadinya penyakit
jantung koroner pada pasien Rumah Sakit Umum Meuraxa Banda Aceh:
Jurnal Action : Aceh Nutrition Journal, 2(1), 32-42.
Kabo Peter (2017). Bagaimana Menggunakan Obat-obat Kardiovaskuler secara
Rasional. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
Kasron, (2017). Buku Ajar Gangguan Sistem Kardiovaskuler. Jogjakarta: Nuha
Medika
Mayangsari Elly, Lestari Bayu, Nurdiana (2019). Farmakoterapi Kardiovaskuler.
Malang: UB press
Moorhead, Sue., Johnson, Marion., Maas, M.L., & Swanson, Elizabeth. (2016).
Nursing outcomes classification (NOC), Edisi 6. Philadelpia: Elsevier.
Muhibbah, Wahid, A., Agustina, R., & OskiiIlliandri. (2019). Karakteristik pasien
sindrom koroner akut pada pasien rawat inap ruang tulip di rsud ulin
banjarmasin. Indonesian Journal for Health Sciences: 3(1) 6-12.
Perhimpunan Dokter Spesialis Kardiovaskular Indonesai (PERKI). (2018).
Pedoman tatalaksana sindrom koroner akut edisi 3. Jakarta: Centra
Communications.
PPNI, T.P. (2017). Standar Diagnostis keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indicator Diagnostik (Cetakan III.1 ed). Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T.P (2017). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi Dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II). 1 ed) Jakarta: DPP PPNI
PPNI, T.P (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi Dan
Kriteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed). Jakarta: DPP PPNI
Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas). (2018). Badan penelitian dan pengembangan
kesehatan Kementerian RI tahun 2018.
http://www.depkes.go.id/resources/download/infoterkini/materi_rakorpop
_2018/Hasil%20Riskesdas%202018.pdf –Diakses 1 juni 2021.
RSJPDHK. (2020). Data buku registrasi tahun 2021. Data tidak dipublikasi.
Sungkar, M. (2017). ST elevation myocard infacrt acute coronary
syndrome (STEMI ACS). RS Roemani Semarang.
Ruhayanudin. Faqih (2006). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan
Sistem Kardiovaskuler. Malang: UMM press
World Health Organization(WHO). (2017). Cardiovascular Diseases(CVDs),
Available at: https://www.who.int/news-room/fact-
sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds) –Diakses 6 Maret
56