KONSEP DOKUMENTASI

KEPERAWATAN
Pendahuluan
 Dokumentasi merupakan suatu catatan
yang asli yang dapat dijadikan bukti
hukum, jika suatu saat ditemukan
masalah yang berhubungan dengan
kejadian yang terdapat dalam catatan
tersebut.
 Dokumentasi adalah bagian dari
keseluruhan tanggung jawab perawat.
 PENGERTIAN

 Dokumentasi keperawatan merupakan bukti

pencatatan dan pelaporan perawat yang
berguna untuk kepentingan klien, perawat,
dan tim kesehatan dalam memberikan
pelayanan dengan dasar komunikasi yang
akurat dan lengkap secara tertulis
(Hutahaean, 2010).
…
Dalam pengertian lain Dokumentasi
keperawatan merupakan bagian dari
media komunikasi antara perawat
yang melakukan asuhan keperawatan
atau dengan tenaga kesehatan lain,
serta pihak-pihak yang
memerlukannya dan yang berhak
mengetahuinya (Dinarti, 2009).
 Dokumentasi klinis adalah sarana dalam
pemberian perawatan, meningkatkan
kontinuitas perawatan, dan koordinasi
pengobatan dan evaluasi klien (Lyer &
Camp, 2004).
Tujuan Dokep menurut Potter & Perry
(2005)
a. Komunikasi
Sebagai cara bagi tim kesehatan
untuk mengkomunikasikan
(menjelaskan) perawatan klien
termasuk perawatan individual,
edukasi klien dan penggunaan
rujukan untuk rencana
pemulangan.
b. Edukasi
Dengan catatan ini peserta didik
belajar tentang pola yang harus
ditemui dalam berbagai masalah
kesehatan dan menjadi mampu
untuk mengantisipasi tipe
perawatan yang dibutuhkan klien
c. Pengkajian
Catatan memberikan data yang digunakan
perawat untuk mengidentifikasi dan
mendukung diagnosis keperawatan dan
merencanakan intervensi yang sesuai.
d. Riset
Perawat dapat menggunakan catatan klien
(medical record) dalam suatu penelitian
untuk mengumpulkan informasi tentang
faktor-faktor tertentu.
e. Audit & Pemantauan
Tinjauan teratur tentang informasi pada
catatan klien memberi dasar untuk
evaluasi tentang kualitas dan ketepatan
perawatan yang diberikan dalam suatu
institusi.
f. Dokumentasi Legal
Pendokumentasian yang akurat adalah
salah satu pertahanan diri terbaik
terhadap tuntutan yang berkaitan
dengan asuhan keperawatan.
Manfaat Dokumentasi

a. Meningkatkan mutu asuhan keperawatan.

b. Sebagai bahan pertanggungjawaban dan
pertanggunggugatan di depan hukum jika
diperlukan.
c. Sebagai alat pembinaan dan pertahan
akuntabilitas perawat dengan keperawatan.
d. Sebagai sarana komunikasi terbuka
antara perawat dan klien.
e. Sebagai sarana komunikasi antar
perawat atau perawat dengan profesi
lain.
f. Sebagi sumber data untuk penelitian
dan pengembangan keilmuan
keperawatan.
g. Mengawasi, mengendalikan, dan
menilai kualitas asuhan keperawatan
yang diberikan oleh perawat (sesuai
kompetensi masing-masing perawat).
Secara prinsip dokumentasi kep itu...
1. Mencerminkan perspektif klien, mengidentifikasi
pemberi asuhan dan mencatat asuhan keperawatan
yang diberikan termasuk hasil kesehatan klien
2. Meningkatkan kesinambungan perawatan melalui
komunikasi intra /interprofesional;
3. Menunjukkan komitmen perawat untuk menyediakan
perawatan yang aman, kompeten, dan etis;
4. Menunjukkan bahwa perawat telah menerapkan
pengetahuan, keterampilan, dan penilaian
keperawatan yg dibutuhkan oleh standar profesional
dan etika, undang-undang yang relevan, dan
pemangku kebijakan.
Komponen Dokumentasi menurut
Handayaningsih (2009)
a. Komunikasi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan keperawatan
perawat perlu memahami teknik komunikasi yang
benar.
Dokumentasi merupakan komunikasi secara tertulis
sehingga perawat dituntut untuk dapat
mendokumentasikan secara benar.
Keterampilan dokumentasi yang efektif memungkinkan
perawat untuk mengkomunikasikan kepada tenaga
kesehatan lainnya dan menjelaskan apa saja yang
sudah, sedang, dan yang akan dikerjakan oleh perawat.
b. Proses keperawatan
Dokumentasi proses keperawatan
mencakup pengkajian, identifikasi masalah,
perencanaan tindakan dan pelaksanaan
tindakan, kemudian perawat mengevaluasi
respon klien terhadap proses dan hasil
tindakan keperawatan secara subjektif
maupun objektif.
c. Standar Dokumentasi Keperawatan
Standar dokumentasi adalah suatu
pernyataan tentang kualitas dan
kuantitas dokumentasi yang
dipertimbangkan secara adekuat
dalam suatu situasi tertentu.
Adanya standar dokumentasi akan
memberikan informasi ukuran
terhadap kualitas dokumentasi
keperawatan yg diharapkan.
Prinsip-prinsip Dokumentasi menurut
Hutahaean (2010)
a. Dokumentasi harus dilakukan segera
setelah selesai kegiatan keperawatan,
mulai dari pengkajian, diagnosis,
rencana dan tindakan serta evaluasi
keperawatan.
b. Bila memungkinkan, catat setiap respon
klien tentang informasi atau data yang
penting tentang keadaannya.
c. Pastikan kebenaran setiap data yang
akan dicatat (validasi).
d. Data klien harus objektif dan bukan
merupakan penafsiran perawat.
e. Dokumentasikan dengan baik apabila
terjadi perubahan kondisi atau munculnya
masalah baru, serta respon klien terhadap
bimbingan perawat.
f. Hindari dokumentasi yang baku, karena
sifat individu atau klien adalah unik.
g. Hindari penggunaaan istilah penulisan
yang tidak jelas dari setiap catatan yang
dicatat.
h. Data harus ditulis secara sah dengan
menggunakan tinta dan jangan
menggunakan pensil, agar tidak mudah
dihapus.
i. Untuk memperbaiki kesalahan dalam
pencatatan atau salah tulis, sebaiknya
data yang salah dicoret dan diganti
dengan data yang benar, kemudian tanda
tangani.
j. Untuk setiap dokumentasi, cantumkan
waktu, tanda tangan, dan nama jelas
penulis.
k. Wajib membaca setiap tulisan dari
anggota tim kesehatan yang lain,
sebelum menulis data terakhir yang
akan dicatat.
l. Dokumentasi harus dibuat dengan
tepat, jelas dan lengkap.
TERIMA KASIH..