LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)

A. Konsep Dasar Medis

1. Definisi
Perubahan kenyamanan adalah suatu keadaan dimana individu
mengalami sensasi yang tidak menyenangkan dalam berespon terhadap
suatu rangsangan yang berbahaya. Gangguan rasa nyaman dibedakan
menjadi tiga kenyamanan fisik, kenyamanan lingkungan, kenyamanan
sosial.
Gangguan rasa nyaman fisik meliputi gangguan rasa nyaman,
kesiapan meningkatkan rasa nyaman, mual, nyeri akut, nyeri kronis.
Menurut asosiasi internasional nyeri, nyeri adalah suatu
pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yg
berhubungan dgn adanya kerusakan jaringan baik secara aktual maupun
potensial atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa.
Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi
tunggal yang disebabkan oleh stimulus tertentu. Nyeri sangat bersifat
subjektif dan individual. Stimulus nyeri dapat berupa stimulus yang
bersifat fisik atau mental, sedangkan kerusakan dapat terjadi pada jaringan
aktual atau pada fungsi ego seseorang individu.

2. Etiologi
Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam 2 golongan yaitu
penyebab yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.
a. Secara fisik misalnya penyebab adalah trauma ( mekanik, thermal,
kimiawi, maupun elektrik )
1) Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung – ujung saraf
bebas mengalami kerusakan akibat benturan, gesekan, ataupun
luka.
 2) Trauma thermal menimbulkan nyeri karena ujung saraf reseptor
mendapat rangsangan akibat panas atau dingin
3) Trauma kimiawi terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang
kuat
4) Trauma elektrik dapat menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran
listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri.
b. Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau
keerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga terikan,
jepitan atau metaphase.
c. Peradangan adalah nyeri yang diakibatkan karena adanya kerusakan
ujung-ujung saraf reseptor akibat pembengkakan.
d. Gangguan sirkulasi dan kelainan pembuluh darah, biasanya pada
pasien infark miokard dengan tanda nyeri pada dada yang khas.

3. Faktor Predisposisi
a. Usia
Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus
mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang
melaporkan nyeri jika sudah patologis dan sudah mengalami
perubahan fungsi. Pada lansia cendrung memendam nyeri yang dialam,
karena mereka menganggap nyeri adalah hal yang alamiah yang harus
dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau
meninggal jika nyeri diperiksa.
b. Jenis kelamin
(Gill,1990) menggungkap laki-laki dan wanita tidak berbeda secara
signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor
budaya (contoh: tidak pantas kalau laki-laki mengeluh nyeri, wanita
boleh mengeluh nyeri)
c. Kebudayan
 Orang belajar dari budaya, bagaimana seharusnyamereka merespon
nyeri (contoh : suatu daerah yang menganut kepercayaan bahwa nyeri
adalah akibat dari kesalahannya sendiri)
d. Makna nyeri
Berhubung dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri
dan bagaimana mengatasinya
e. Perhatian
Tingkat seorang klien memfokuskan perhatian pada nyeri dapat
mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut (Gill 1990), perhatian yang
meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat
f. Ansietas
Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa
menyebabkan seseorang cemas.
g. Keletihan
Rasa kelelahan menyebabkan sensai nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan kopingnya
h. Pengalaman sebelumnya
Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa sebelumnya
dan saat ini nyeri yang lama timbul kembali, maka itu lebih mudah
mengatasi nyerinya.
i. Dukungan keluarga dan sosial
Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota
keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan, bantuan dan
perlindungan

4. Manifestasi klinik
a. Vakolasi (Mengaduh, Menangis, Sesak nafas, Mendengkur).
b. Ekspresi Wajah (Meringis, Mengeletuk gigi, Mengernyit dahi,
Menutup mata, mulut dengan rapat, Menggigit bibir
 c. Gerakan Tubuh (Gelisah, Imobilisasi, ketegangan otot, peningkatan
gerakan jari dan tangan, gerakan ritmik atau gerakan menggosok,
gerakan melindungi bagian tubuh.
d. Interaksi Sosial
 menghindari percakapan
 focus hanya pada aktivitas untuk menghilangkan nyeri
 menghindar kontak social
 penurunan rentang perhatian

5. Patofisiologi Terjadinya Nyeri

Nyeri merupakan campuran reaksi fisik, emosi, perilaku. Cara yang
paling baik untuk memahami pengalaman nyeri, akan membantu untuk
menjelaskan tiga komponen fisiologis berikut yakni : resepsi, persepsi, dan
reaksi. Stimulus penghasil nyeri mengirim impuls melalui serabut saraf
perifer. Serabut nyeri memasuki medulla spinalis dan menjalani salah satu
dari beberapa rute saraf dan akhirnya sampai kedalam masa berwarna abu-
abu di medulla spinalis. Terdapat pesan nyeri dan berinteraksi dengan sel-
sel saraf inhibitor, mencegah stimulus nyeri mencapai otak atau trasmisi
tanpa hambatan ke korteks serebral. Maka otak menginterpretasi kualitas
nyeri dan memproses informasi tentang pengalaman dan pengetahuan
yang lalu serta asosiasi kebudayaan dalam upaya mengekspresikan nyeri.

6. Penyimpangan KDM
7. Pemeriksaan diagnostik/penunjang
Pemeriksaan diagnostik sangat penting dilakukan agar dapat
mengetahui apakah ada perubahan bentuk atau fungsi dari bagian tubuh
pasien yang dapat menyebabkan timbulnya rasa nyeri seperti :
a. Melakukan pemeriksaan laboratorium dan radiologi
b. Menggunakan skala nyeri
1) Ringan = Skala nyeri 1-3 : Secara objektif pasien masih dapat
berkomunikasi dengan baik
 2) Sedang = Skala nyeri 4-6 : Secara objektif pasien dapat
menunjukkan lokasi nyeri, masih merespon dan dapat mengikuti
instruksi yang diberikan
3) Berat = Skala nyeri 7-9 : Secara objektif pasien masih bisa
merespon, namun terkadang klien tidak mengikuti instruksi yang
diberikan.
4) Nyeri sangat berat = Skala 10 : Secara objektif pasien tidak mampu
berkomunikasi dan klien merespon dengan cara memukul.

8. Penatalaksanaan
a. Relaksasi
Relaksasi merupakan kebebasan mental dan fisik dari ketegangan
dan stress. Teknik relaksasi memberikan individu kontrol diri ketika
terjadi rasa tidak nyaman atau nyeri stress fisik dan emosi pada nyeri.
Dalam imajinasi terbimbing klien menciptakan kesan dalam pikiran,
berkonsentrasi pada kesan tersebut sehingga secara bertahap klien
dapat mengurangi rasa nyerinya.
b. Teknik imajinasi
Biofeedback merupakan terapi perilaku yang dilakukan dengan
memberikan individu informasi tentang respon fisiologis misalnya
tekanan darah.
Hipnosis diri dapat membantu mengubah persepsi nyeri melalui
pengaruh sugesti positif dan dapat mengurangi ditraksi
Mengurangi persepsi nyeri adalah suatu cara sederhana untuk
meningkatkan rasa nyaman dengan membuang atau mencegah
stimulus nyeri.
c. Teknik Distraksi
 Teknik distraksi adalah pengalihan dari focus perhatian terhadap
nyeri ke stimulus yang lain. Ada beberapa jenis distraksi yaitu ditraksi
visual (melihat pertandingan, menonton televise,dll), distraksi
pendengaran (mendengarkan music, suara gemericik air), distraksi
pernafasan (bernafas ritmik), distraksi intelektual (bermain kartu).
d. Terapi dengan pemberian analgesic
Pemberian obat analgesic sangat membantu dalam manajemen
nyeri seperti pemberian obat analgesik non opioid (aspirin, ibuprofen)
yang bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan
tingkatan inflamasi, dan analgesic opioid (morfin, kodein) yang dapat
meningkatkan mood dan perasaan pasien menjadi lebih nyaman
walaupun terdapat nyeri.
e. Immobilisasi
Biasanya korban tidur di splint yang biasanya diterapkan pada saat
kontraktur atau terjadi ketidakseimbangan otot dan mencegah
terjadinya penyakit baru seperti decubitus.

B. Konsep Dasar Keperawatan

1. Pengkajian
a. Kaji adanya faktor – faktor yang menyebabkan nyeri:
1) Pembedahan
2) Prosedur diagnostic infasif
3) Trauma (fraktur, luka bakar)
4) Lamanya penekanan pada bagian tubuh karena imobilitas
5) Penyakit kronis (kanker)
6) Gangguan akut ditandai oleh sumbatan pada aliran darah atau
embolisme paru
b. Kaji nyeri yang berhubungan dengan :
1) P = Problem : pencetus nyeri
Faktor – faktor yang merangsang nyeri
a) Apa yang membuat nyeri bertambah buruk?
 b) Apa yang mengurangi nyeri
2) Q = Quality : kualitas nyeri
a) Nyeri dirasakan seperti apa?
b) Apakah nyeri dirasakan tajam, tumpul, ditekan dengan berat,
berdenyut sperti diiris, atau tercekik?
3) R = Region : lokasi nyeri
a) Dimana nyeri tersebut?
b) Apakah nyeri menyebar atau menetap pada satu tempat?
4) S = Squerity = intensitas nyeri
a) Apakah nyeri ringan sedang atau berat?
b) Seberapa berat nyeri yang dirasakan?
5) T = Time : waktu
a) Berapa lama nyeri dirasakan?
b) Apakah nyeri terus menerus atau kadang – kadang?

2. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut erhubungan dengan trauma jaringan infeksi (cedera)
b. Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur infvasif,
tidak cukup pengetahuan dalam menghindari paparan patogen.

3. Intervensi
No Diagnosa NIC NOC
Nyeri akut Setelah dilakukan Pain Management
berhubungan tindakan keperawatan  Kaji tingkat nyeri,meliputi
dengan agen selama ....x24 jam, : lokasi, karakteristik, dan
cedera fisik diharapakan nyeri onset, durasi, frekuensi,
atau trauma berkurang dengan kualitas, intensitas /
kriteria: beratnya nyeri, faktor -
Kontrol Nyeri faktor presipitasi
 Mengenal faktor  Kontrol faktor-faktor
penyebab (Mengenal lingkungan yang dapat
 reaksi serangan nyeri mempengaruhi respon
 Mengenali gejala pasien terhadap
nyeri ketidaknyamanan
 Melaporkan nyeri  Berikan informasi tentang
terkontrol nyeri\
Tingkat Nyeri  Ajarkan teknik relaksasi
 Frekuensi nyeri  Tingkatkan tidur/istirahat
 Ekspresi akibat nyeri yang cukup
 Turunkan dan hilangkan
faktor yang dapat
meningkatkan nyeri
 Lakukan teknik variasi
untuk mengurangi nyeri
Analgetik Administration
 Tentukan lokasi,
karakteristik, kualitas, dan
derajat nyeri sebelum
pemberian obat
 Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgetik
 Berikan analgetik yang
tepat sesuai dengan resep
 Catat reaksi analgetik dan
efek buruk yang
ditimbulkan
 Cek instruksi dokter
tentang jenis obat, dosis,
dan frekuensi.
2 Resiko Infeksi Setelah dilakukan Kontrol Infeksi
berhubungan tindakan keperawatan  observasi dan laporkan
dengan faktor selama .....x24 jam tanda dan gejala infeksi
resiko diharapkan tidak ada seperti kemerahan, panas,
prosedur infeksi dengan kriteria : nyeri, tumor, dan
infvasif, tidak Risk Control fungsiolesa
cukup  mengetahui resiko  kaji temperatur klien tiap 4
pengetahuan  memonitor faktor jam
dalam resiko lingkungan  gunakan strategi untuk
menghindari  memonitor faktor mencegah infeksi
paparan resiko dari tingkah nosokomial
patogen. laku  cuci tangan sebelun dan
 mengembagkan setelah tindakan
strategi kontrol resiko keperawatan.
secara efektif  Gunakan standar
 memodifikasi gaya precaution dan gunakan
hidup untuk sarung tangan selama
mengurangi resiko kontak dengan darah,
membran mukosa yang
tidak utuh.
 Kaji kelembaban, tekstur
dan turgor kulit dengan
hati-hati.
 Pastikan teknik perawatan
luka secara tepat
 Dorong pasien untuk
istirahat

DAFTRA PUSTAKA
Potter dan Perry. 2005. Buku ajar Fundamental Keperawatan Volume 2,Edisi 4 .
Jakarta : EGC

Santosa, Budi. 2012. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA. Jakarta : Prima

Medika.

Tarwoto dan Wartonah. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses

Keperawatan. Edisi 3. Jakarta : Salemba Medika.