LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

Disusun Oleh :

NILA AYU LOLA PITALOKA ANGGRAINI

16.02.11.100

PROGRAM STUDY ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ANNUR PURWODADI

TAHUN AJARAN 2017/2018

 LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

I. KONSEP DASAR GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

A. Pengertian

Kesakitan nyeri merupakan sensasi yang tidak nyaman yang

berkaitan dengan kerusakan jaringan. Seseorang yang terjatuh dari sepeda
dan mengalami luka lecet akan mengeluh pada lukanya.

( Crowin, 2009)

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak menyenangkan

bersifat sangat subyektif karena perasaan nyeri berbeda pada setiap
orang dalam hal skala atau tingkatannya, dan hanya orang tersebutlah
yang dapat menjelaskan atau mengevaluasi rasa nyeri yang dialaminya.

(Aziz Alimul, 2006).

Nyeri merupakan kondisi berupa perasaan tidak

menyenangkan bersifat sangat subjektif karena perasaan nyeri
berbeda pada setiap orang dalam hal skala dan tingkatannya.

( Hidayat, 2009 )

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional

yang muncul secra actual atau potensial kerusakan jaringan atau
menggambarkan adanya kerusakan. Serangan secara mendadak atau pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diprediksi dan dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan kurang dari 6 bulan (asosiasi studi
nyeri internasional ) awitan yang tiba – tiba atau lambat
B. Fungsi Fisiologis
1. Anatomi Fisiologi

2. Fisiologi Nyeri

Nyeri timbul ketika ujung-ujung

saraf yang di sebut nosiseptor
dipengaruhi oleh stimulus
berbahaya, sehingga
menciptakan implus saraf,
implus listrik tersebut di
persiapkan dan di
diskriminasikan sebagai
kauntitas dan kualitas nyeri
setelah mengalami modulasi
sepanjang saraf perifer dan
disusun saraf pusat rangsangan
yang dapat mengakibatkan
nyeri dapat berupa ransangan
mekanik, suhu ( panas atau
dingin ) dan agen kimiawi yang
di lepaskan karena trauma/
inflamasi.
Fenomen nyeri timbul karena adanya kemampuan sistem saraf
untuk mengubah berbagai stimuli mekanik, kimia, internal, elektris
menjadi potensial aksi yang dijalarkan ke sistem saraf pusat.

Tahapan fisiologi nyeri antara lain :

a. Tahapan Transduksi
1) Stimulus akan memicu sel yang terkena nyeri untuk
melepaskan mediator kimia (prostaglandin, bradikinin,
histamin, dan substansi) yang mensensitisasi nosiseptor.
2) Mediator kimia akan berkonversi menjadi impuls-impuls
nyeri elektrik.
b. Tahan Transmisi
1) Nyeri merambat dari serabut saraf perifer (serabut A delta
dan serabut C) ke medula spinalis.
2) Transmisi nyeri dari mendula spinalis ke batang otak dan
thalamsus melalui jaras spinotalamikus (STT) / mengenal
sifat dan lokasi nyeri.
c. Tahap Persepsi
 1) Tahap kesadaran individu akan adanya nyeri
2) Memunculkan berbagai srategi perilkaku kognitif untuk
mengurangi komponen sensorik dan afektif nyeri.
d. Tahap Modulasi
1) Disebut juga tahap desenden.
2) Fase ini neuron dibatang otak mengirim sinyal-sinyal
kembali ke medula spinalis
3) Serabut desenden itu melepaskan substansi (opioid,
serotonin, dan noreprefin) yang akan menghambat implus
esenden yang membahayakan di bagian medula spinalis
3. Faktor yang mempengaruhi nyeri
a. Usia
Semakin kecil usia seseorang semakin sulit untuk memahami
persepsi nyeri.
b. Jenis Kelamin
Secara umum laki-laki berespon terhadap nyeri harus berani
tidak boleh menangis, sedangkan perempuan boleh menangis
dalam situasi apapun.
c. Kebudayaan
Orang belajar dari budaya, baaimana seharusnya mereka
merespon nyeri (contoh : suatu daerah yang menganut
kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat dari kesalahannya
sendiri).

d. Makna Nyeri
Berhubung dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap
nyeri dan bagaimana mengatasinya. (contoh: nyeri pada wanita
yang mau melahirkan dengan nyeri akibat cidera karena pukulan
maka kualitas dan derajat nyerinya akan dipersepsi berbeda).
e. Perhatian
 Tingkatan seseorang yang klien memfokuskan perhatiannya pada
nyeri jua dapat menimbulkan suatu perasaan ansietas.
f. Keletiahan
Rasa kelelahan menyebabkan sensasi nyeri semakin intensif dan
menurunkan kemampuan koping.
g. Pengalaman Sebelumnya
Klien mempersepsikan nyeri akan akan lebih mudah dengan
jenis yang sama dan berulang.
h. Daya Koping
Pengalman nyeri dapat menjadi pengalaman yang membuat
merasa kesepian. Hal ini yan paling sering terjadi adalah klien
merasa kehilangan kontrol terhadap lingkungan, kehilangan
kontrol terhadap hasil dari peristiwa-peristiwa yang terjadi.
i. Dukungan Keluarga
Individu dari kelompok sosial budaya yang berbeda memiliki
harapan yang berbeda memiliki harapan yang berbeda tentang
orang, tempat mereka menumpahkan keluhan mereka tentang
nyeri
(Aziz, 2006)

C. Gangguan Pemenuhan Rasa Nyaman Nyeri

1. Jenis-jenis nyeri :
a. Nyeri akut
Nyeri yang berlangsung kurang dari 6 bulan, tetapi
penyebab dan lokasinya biasanya sudah di ketahui. Ditandai
dengan peningkatan tegangan otot dan kecemasan.
 b. Nyeri kronis
Nyeri berlangsung lebih dari 6 bulan, nyeri berlangsung
cenderung hilang timbul

(Perry & Potter, 2005)

2. Tanda dan gejala nyeri

Nyeri merupakan tanda dan gejala penting yang dapat
menunjukan telah terjadinya gangguan fisiologikal. Tanda dan gejala
nyeri meliputi :
a. Insomnia (sulit tidur)
b. Gelisah
c. Gerakan tidak teratur
d. Pikiran tidak terarah
e. Raut wajah kesakitan
f. Gerakan hati hati pada daerah nyeri
g. Pucat dan demam
h. Keringat berlebihan
i. Tampak merah pada area luka

(Merilyn B. Dongoes, 2000)

3. Etiologi Nyeri

Seseorang dapat menoleransi,menahan nyeri(pain toleransi),

atau dapat menganalisis jumlah stimulasinyeri sebelum merasakan
nyeri (pain threshold). terdapat beberapa jenis stimulasi nyeri di
antaranya :

a. Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena edema akibat

terjadinya kerusakan jaringan adn iritasai secara langsung pada
reseptor.
b. Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya karna edema akibat
terjadi penekanan pada reseptor nyeri
 c. Tumor juga dapat menekan pada reseptor nyeri
d. Iskemia pada jaringan, misal terjadi blokade pada arteria
koronasia yang menstimulasi reseptor nyeri akibat tertumpuknya
asam laktat
e. Spase otot dapat mestimulasi mekanik, spasmus otot merupakan
suatu keadaan kontraksi yang tak disadari atau tak terkendali,
dan sering menimbulkan rasa sakit .saprme biasanya terjadi pada
otot yang kelelahan dan bekerja berlebihan,kususnya ketika otot
terenggang berlebihan atau diam menahan beban pada posisi
yang tetap dalam waktu yang lama.

D. Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Medis
a. Pemberian obat analgetik
b. Pemberian stimulator listrik
c. Penyinaran dengan infrared
2. Penatalaksanaan Keperawatan
a. Message
b. Anjurkan teknik distraksi relaksasi
c. Gunakan air hangat atau dingin untuk mengkompres

(Potter dan Perry, 2005)

II. KONSEP PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
Kaji adanya faktor faktor yang menyebabakan nyeri :
1. Pembedahan
2. Prosedur diagnostik intensif
3. Trauma
4. Lamanya penekanan pada bagian tubuh karena imobilisasi
5. Penyakit kronis

Kaji nyeri yang berhubungan dengan PQRST :

P = Provokatif (pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau

ringanya nyeri.
Q = Quality (kualitas),yaitu dari nyeri seperti apakah rasa tajam,timpul
atau bersaraf.
R = Region (bagian) area radiasi yaitu perjalanan nyeri
S = Severity (skala) yaitu lama atau intensitas atau frekuensi nyeri
T = Time (waktu) yaitu lama atau waktu serangan atau frekuensi nyeri

Intensitas nyeri dapat di ketahui dengan bertanya kepada pasien melalui

skala berikut

Penilaian skala nyeri menggunakan skala Wong-Baker berdasarkan

ekspresi wajah :
1. Ekspresi wajah 0 : Tidak merasa nyeri samasekali
2. Ekspresi wajah 1 : Nyeri hanya sedikit
3. Ekspresi wajah 2 : Sedikit lebih nyeri
4. Ekspresi wajah 3 : Jauh lebih nyeri
5. Ekspresi wajah 4 : Jauh lebih sangat nyeri
6. Ekspresi wajah 5 : Sangat nyeri luar biasa hingga pasien menangis
B. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut
2. Nyeri kronis
3. Gangguan rasa nyaman

(NANDA NIC NOC, 2015)

C. Nursing Care Plan
1. Nyeri Akut
a) Definisi
Pengalaman sensorik dan emosional tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan aktual atau potensial atau
yang di gambarkan sebagai kerusakan ( International
Association fot the study of Pain) ; awitan yang tiba tiba atau
lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang
dapat di antisipasi atau di prediksi.
b) Batasan karakteristik
1) Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa
nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
2) Diaforesisi
3) Dilatasi pupil
4) Ekspresi wajah nyeri (misal, mata kurang bercahaya,
tampak kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu
fokus, meringis)
5) Fokus menyempit (misal persepsi waktu, proses berfikir,
interaksi dengan orang dan lingkungan)
6) Fokus pada diri sendiri
7) Keluhan tentang intensitas menggunakan standar skala
nyeri (misal skala Wong-Baker FACES, skala analog
visual, skala penilaian numerik)
 8) Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri
9) Laporan tentang perilaku nyeri / perubahan aktifitas (misal,
anggota keluarga, pemberi asuhan)
10) Mengekspresikan peilaku (misal, gelisah, merengek,
menangis, waspada)
11) Perilaku distraksi
12) Perubahan pada parameter fisiologis (misal tekanan darah,
frekuensi jantuung, frekuensi pernapasan, saturasi oksigen,
dan endtidal
13) Perubahan posisi untuk menghindari nyeri
14) Perubahan selera makan
15) Putus asa
16) Sikap melindungi area nyeri
17) Sikap tubuh melindungi
c) NOC
Kontrol nyeri (1605)
Kriteria hasil:
1) Mengenali kapan nyeri terjadi (5)
2) Menggunakan analgesik yang direkomendasikan (4)
3) Melaporkan nyeri yang terkontrol (4)
4) Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesik
(3)
Tingkat nyeri (2102)
Kriteria hasil:
1) Nyeri yang dilaporkan (5)
2) Ekspresi wajah nyeri (5)
3) Tidak bisa beristirahat (5)
4) Kehilangan nafsu makan (5)
d) NIC
1) Manajemen nyeri (1400)
 a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
b. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
c. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk ,embantu
penurunan nyeri
d. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkn
atau memperberat nyeri
e. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik
2) Pemberian analgesik (2210)
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan
nyeri sebelum mengobati pasien
b. Cek adanya riwayat alergi obat
c. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama pada
nyeri yang berat
d. Pilih rute intravena daripada rute intamuskular, untuk
injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika
memungkinkan
2. Nyeri Kronis
a) Definisi
Pengalaman sensori dan emosional yang tidak menyenangkan
dan muncul akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial
atau digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(international Association for the Study of Pain); awitan yang
tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan
akhir yang dapat dintisipasi atau diprediksi dan berlangsung > b
bulan.
b) Batasan karakteristik:
1) Anoreksia
 2) Bukti nyeri dengan menggunakan standar daftar periksa
nyeri untuk pasien yang tidak dapat mengungkapkannya
3) Ekspresi wajah nyeri (misal: mata kurang bercahaya, tampak
kacau, gerakan mata berpencar atau tetap pada satu fokus,
meringis)
4) Fokus pada diri sendiri
5) Hambatan kemampuan meneruskan aktivitas sebelumnya
6) Keluhan tentang intensitas menggunakan skala nyeri (misal:
skala Wong-Baker Faces, skala analog visual, skala
penilaian numerik)
7) Keluhan tentang karakteristik nyeri dengan menggunakan
standar instrumen nyeri
8) Laporan tentang perilaku nyeri/perubahan aktivitas (misal:
anggota keluarga, pemberi asuhan)
9) Perubahan pola tidur
c) NOC
Istirahat (0003)
Kriteria hasil :
1) Jumlah istirahat (5)
2) Kualitas istirahat {5)
3) Energi pulih setelah istirahat (5)
d) NIC
1) Manajemen nyeri (1400)
a. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi
lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas atau beratnya nyeri dan faktor pencetus
b. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
c. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk ,embantu
penurunan nyeri
d. Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat
menurunkn atau memperberat nyeri
 e. Berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesik
2) Pemberian analgesik (2210)
a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas dan keparahan
nyeri sebelum mengobati pasien
b. Cek adanya riwayat alergi obat
c. Berikan analgesik sesuai waktu paruhnya, terutama
pada nyeri yang berat
d. Pilih rute intravena daripada rute intamuskular, untuk
injeksi pengobatan nyeri yang sering, jika
memungkinkan
3. Gangguan rasa nyaman
a) Definisi
Merasa kurang nyaman, lega, dan sempurna dalam dimensi isik,
psikospiritual, lingkungan, budaya, dan atau sosial.
b) Batasan karakteristik
1) Ansietas
2) Berkeluh kesah
3) Gangguan pola tidur
4) Gatal
5) Gejala distress
6) Gelisah
7) Iritabilitas
8) Ketidakmampuan untuk rileks
9) Kurang puas dengan keadaan
10) Menangis
11) Merasa dingin
12) Merasa kurang senang dengan situasi
13) Merasa hangat
14) Merasa lapar
15) Merasa tidak nyaman
 16) Merintih
17) Takut
c) NOC
Status kenyamanan fisik (2010)
1) Posisi yang nyaman (4)
2) Kesejahteraan fisik (4)
3) Perawatan pribadi dan kebersihan (3)
4) Tingkat energi (3)
5) Konstipasi (3)
Tidur (0004)
1) Kualitas tidur (5)
2) Pola tidur (5)
3) Perasaan segar setelah tidur (5)
4) Nyeri (4)
5) Tidur rutin (5)
d) NIC
1) Pengurangan kecemasan (5820)
a. Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
b. Jelaskan semua prosedur termasuk sensasi yang akan di
rsakan yang mungkin akan di alami pasien selama
prosedur
c. Dorong keluarga untuk mendampingi klien dengan cara
yang tepat
d. Bantu klien mengidentifikasi situasi yang memicu
kecemasan
e. Dukung untuk mengguanakan mekanisme koping
yaang sesuai
2) Manajemen lingkungan : Kenyamanan (6482)
a. Tentukan tujuan pasien dan keluarga dalam mengelola
lingkungan dan kenyamanan yang optimal
b. Hindari gangguan yang tidak perlu dan berikan untuk
waktu istirahat
c. Ciptakan lingkungan yang tenang dan mendukung
d. Sesuaikan pencahayaan untuk memenuhi kebutuhan
kegiatan klien, hindari cahaya langsung pada mats
 DAFTAR PUSTAKA

Aziz. A. 2006. Kebutuhan Dasar Manusia.Jakarta: EGC

Asmadi.2008. Teknik Procedural Keperawatan :Konsep Aplikasi kebutuhan

Dasar klien. Jakarta: Salembang Medika.

Dongoes, Merilyn. E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Herdman, T. Heather, Shigemi Kamitsuru. 2015. Diagnosis Keperawatan:

Definisi dan Klasifikasi 2015-2017 Edisi 10. Jakarta: EGC

Potter, Perry. 2005. Buku Ajar Keperawatan Volume 2. Jakarta : EGC

Smaltzer, Suzane C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Jakarta :

EGC

Tamsuri. 2007. Nursing Outcome Classification (NOC). Jakarta: Mosby

Elsevier, Academic Press