RESUME KEPERAWATAN

PADA Ny.D DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN

DI RUANG IGD RSUD DEMAK

Nama mahasiswa : GALUH NILA MELINDA

NIM : 2019040718
Tanggal pengkajian : 02 Mei 2020
Tempat praktik : Instalasi gawat darurat

I. PENGKAJIAN

A. Data Umum

Nama : Ny. D

Tanggal masuk : 02 Mei 2020

Umur : 35 tahun

Dx medic : CKR, Trauma Servical

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Demak

Pekerjan : Karyawan Swasta

Pendidikan : SMA

B. Penanggung Jawab

Nama : Tn. S

Alamat : Demak

Umur : 43 tahun
II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri di kepala belakang hingga menjalar ke

leher

B. Keluhan tambahan

Pasien mengatakan sesak napas dan sakit kepala

C. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan hendak pulang dengan suami setelah mengantar

ibu pasien berobat di RS Demak, saat di persimpangan jalan

Simpang 7 Demak pasien mengalami kecelakaan motor dengan

motor, kemudian pasien di bawa oleh pengguna jalan lain ke IGD

RSUD Demak dengan keluhan pusing, tidak muntah hanya mual

dan nyeri hebat di kepala bagian belakang hingga menjalar ke

leher, di IGD pasien dipasang servical collar dan dirontgen untuk

mengetahui lebih lanjut yang dialami pasien.

D. Pengkajian primer

1. Airway

Tidak ada sumbatan pada jalan napas pasien

2. Breathing

RR : 30x/mnt

Pasien mengeluh sesak napas

3. Circulation

Tekanan Darah : 130/80 mmHg

 Nadi : 95x/mnt

4. Kesadaran

Kualitatif : Composmentis

Kuantitatif

E :3 total : 13

M :6

V :4

Kesimpulan :Pasien sadar penuh

E. Pemeriksaan Fisik

Kepala : terdapat benjolan/ hematom di kepala bagian

belakang

Mata : Konjungtiva anemis

Hidung : Terpasang O2 nasal 3liter, bersih tidak ada luka.

Paru

Inspeksi : Tidak ada bekas luka

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

Perkusi : Rensonan

Auskultasi: Vesikuler

Tangan : Terpasang infus RL 20tpm di tangan kanan

F. Terapi

Injeksi ceftriaxone

Injeksi ranitidine

Injeksi metal predniolone

 Injeksi citicolin

Injeksi ketorolak

III. Analisa Data

No Hari/tanggal Data Klien Problem Etiologi TTD

1 Sabtu, 02 DS : Pasien mengatakan Nyeri Akut Trauma fisik GALUH
Mei 2020 pusing dan nyeri di
kepala bagian belakang
hingga ke leher
P : Trauma fisik
Q : Seperti tertusuk
R : kepala bagian
belakang hingga ke leher
S : Skala nyeri 7
T : Nyeri sering timbul
DO :Pasien tampak
kesakitan.
2 Sabtu, 02 DS : Pasien mengatakan Ketidakefektifan Trauma pusat GALUH
Mei 2020 pusing dan sesak napas pola nafas pernapasan
DO : pasien terlihat sesak
nafas
Pasien terlihat
kesakitan dan napas
tidak teratur
Tekanan Darah 120/80
mmHg
RR : 30x/mnt
Suhu : 36 C
Nadi : 95 x/mnt

IV. DiagnosaKeperawatan

No Hari/tanggal Diagnosa Keperawatan Tanggal Teratasi TTD

.
1 Sabtu, 02 Mei 2020 Nyeri Akut GALUH

2 Sabtu, 02 Mei 2020 Ketidakefektifan pola nafas GALUH

 V. Intervensi

HARI/TG NIC
NO TUJUAN & KRITERIA HASIL NOC RASIONAL TTD
L DISARANKAN
1 Sabtu, 02 Setelah dilakukan asuhan Pain Control Pain Management : 1. Untuk mengetahui skala
Mei 2020 keperawatan selama 1 x 8 jam Pain Level 1. Lakukan pengkajian nyeri
diharapkan masalah keperawatan skala nyeri secara 2. Untuk mengurangi rasa
Nyeri akut klien dapat berkurang komprehensif nyeri dengan teknik
dengan kriteria hasil : 2. Ajarkan teknik non distraksi relaksasi dengan
1. Mampu mengntrol nyeri (tahu farmakologi terapi music
penyebab nyeri, mampu (Distraksi Relaksasi 3. Agar tidur klien
menggunakan teknik Terapi Musik) berkualitas
nonfarmaklogi untuk 3. Tingkatkan Istirahat
mengurangi nyeri, mencari
bantuan)
2. Melaporkan bahwa nyeri
berkurang
3. Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri)
4. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
2 Sabtu, 02 Setelah dilakukan asuhan 1. Respiratory Airway Management 1. agar pasien bisa
Mei 2020
keperawatan selama 1X8 jam status : 1. buka jalan nafas bernafas secara
diharapkan masalah Ketidakefektifan ventilation dengan teknik chin bebas/tidak sesal
Pola Nafas pasien dapat teratasi 2. Respiratory lift atau jaw thrust 2. agar ventilasi pasien
dengan kriteria hasil : status : airway 2. posisikan pasien bisa maksimal
1. mampu mendemonstrasikan paten untuk 3. untuk mengeluarkan
batuk efektif dan suara nafas memaksimalkan dahak dan agar
yang bersih ventilasi pernafasan pasien
2. menunjukkan jalan nafas yang 3. lakukan fisioterapi normal
paten dada bila perlu 4. untuk pemberian terapi
3. tanda-tanda vital dalam 4. kolaborasi dengan yang tepat sesuai
rentang normal tim medis lain kondisi pasien
 VI. Implementasi

Tanggal/ja dx Implementasi Respon TTD

m
Sabtu, 02 2 Membebaskan jalan napas Ds : pasien mengatakan nyeri dan sesak GALUH
Mei 2020 napas
Do : Pasien tampak kesakitan

Ds : pasien mengatakan bersedia GALUH

1,2 Monitor Tanda-tanda vital Do :
Tekanan Darah : 120/80mmhg
Nadi : 90x/m
Suhu : 36,50C
RR : 30x/m

1 Mengkaji skala nyeri Ds : GALUH

P : trauma fisik
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : nyeri dari kepala belakang hingga ke
bagian leher
S : skala nyeri 7
T : Nyeri sering timbul
Do : Pasien tampak kesakitan dan
menyeringai

Ds : GALUH
1 Mengajarkan teknik Do : Pasien dapat mengikuti instruksi
relaksasi perawat

Ds : Pasien mengatakan nyeri sedikit GALUH

1,2 Kolabirasi pemberian berkurang
terapi obat :
Inj Ceftriaxone 1x1gram Do : Obat masuk melalui IV line
Inj Ranitidine 1 x 50mg Pasien tampak tenang
InjMetilprednizolone 1 x
1amp
InjCiticoline 1 x 125mg
Inj Ketorolac 1 x 1 amp
VII. Evaluasi

Tanggal/jam Evaluasi TTD

Sabtu, 02 S : Pasienmengatakansesaknapassudahberkurang GALUH
Mei 2020 O:
RR : 24x/mnt
Pasien tampak tenang
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
Sabtu, 02 S : Pasien mengatakan nyeri berkurang GALUH
Mei 2020 P : trauma fisik
Q : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri di kepala belakang menjalar hingga ke leher
S : Skala nyeri4
T : nyeri hilang timbul saat bergerak
O : pasien tampak tenang
TD : 120/70
Nadi : 87 x/mnt
Suhu : 36 C
RR : 24x/mnt
A: masalahteratasisebagian
P : Lanjutkanintervensi