Tanggal pengkajian: 26 Oktoberber 2021

Jam : 07.00-14.00 WIB

A. BIODATA
Identitas pasien
Nama : Ny. J
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 46 Tahun
Pendidikan : tidak sekolah
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal dirawat :: 25 Oktoberber 2021

Penanggung jawab
Nama : Tn. E
Umur : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
Lemas
2. Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke IGD Kingdom Saudi Arabia pada tanggal 26 Oktober 2021.
Klien mengatakan lemas. Saat pengkajian diruang Rajawali VI a klien
mengatakan lemas, lemas dirasakan terus-menerus, klien mengeluh demam,
batuk kadang-kadang, dahak batuk warna merah, kadang-kadang disertai
mimisan. Klien mengeluh lemas tidak bisa beraktivitas sendiri, aktivitas
sehari-hari dibantu keluarga.
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sudah memiliki penyakit AML sejak 1 tahun lalu. Klien
mengatakan pada awalnya sakit tenggorokan/radang dan lemas terus-menerus,
keluhan dirasakan bertahap. Klien mengatakan selama ini berobat jalan di
RSUP Dr. Kariadi Semarang, klien sudah pernah kemoterapi 3X.
 4. Riwayat kesehatan keluarga
Klien mengatakan dalam keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang
sama seperti klien. Riwayat keluarga hanya memiliki riwayat magh yaitu
ayahnya.

C. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Klien mengatakan kalau sakit langsung periksa ke dokter terdekat
2. Pola nutrisi dan metabolik
Sebelum sakit klien makan 3 kali dalam 1 hari, tidak ada makanan yang
dihindari, setelah sakit klien mengatakan makan hanya 1 kali dalam 1 hari
dengan porsi sedikit 2-3 sendok makan, karena perutnya sakit saat makan.
Klien mengatakan biasanya suka makan roti untuk menghindari sakit pada
perutnya.
a. Antropometri
BB = 40 Kg
TB = 155 cm
b. Biochemical data
Hemoglobin = 9,6 /dl
Hemotokrit = 3.3
c. Clinical sign of nutritional status
40/(1,55X1,55) = 16. 65
d. Diit
Tim, tinggi serat

3. Pola eliminasi
a. Eliminasi feses
Klien mengatakan sebelum sakit BAB 1 kali dalam 1 hari, setelah sakit
klien mengatakan susah BAB sealama dalam perawatan belum bisa BAB.
b. Pola BAK (frekuensi, watu, warna, jumlah)
Klien mengatakan sebelum sakit BAK 3 kali dalam 1 hari dengan warna
kekuningan jernih dan bau khas, setelah sakit klien mengatakan tidak bisa
BAK selama dalam perawatan. Dan bisa BAK dengan bantuan obat
furosemide keluar urin sebanyak 2 cc.
 Cairan masuk
Minum : 200 cc
Makan : 25 cc
Infus : 500 cc
CAIRAN MASUK = 200 + 25 + 500
= 725
CAIRAN KELUAR
BAB : -
BAK : 2cc
IWL normal 285 => IWL kenaikan suhu : IWL + 200 (36,7 – 36, 5)
= 285 + 200 (0,2)
= 97 CC
Cairan masuk : 2 + 97 = 99 cc
BC : 725 – 99 = 626 CC

4. Pola aktivitas dan latihan

Klien mengatakan sebelum sakit klien berperan sebagai ibu rumah tangga,
Membantu suami menanam jagung dan mengurus cucu di rumah. Setelah sakit
klien mengatakan tidak bisa aktivitas mandiri, segala kebutuhan sehari-hari
dengan bantuan.

Skrining fungsional-indeks bathel :

No Faktor ketergantungan Skor
1 Personal Hygiene 4
2 Mandi 4
3 Makan 8
4 Toileting 8
5 Menaiki tangga 6
6 Memakai pakaian 8
7 Kontrol BAB 8
8 Kontrol BAK 8
9 Ambulasi atau menggunakan kursi roda 10
10 Transport kursi-tempat tidur 10
Total 74

 Ketergantungan sedang (50-74)

 5. Pola istirahat dan tidur
Sebelum sakit klien mengatakan tidur tidak ada 8 jam, karena mengasuh
cucunya yang masih kecil karena ditinggal kerja ibu dan bapaknya. Setelah
sakit klien mengatakan tidak bisa tidur karena sakit perut dan sesak nafas.
6. Pola persepsi sensori dan kognitif
Sebelum sakit klien mengatakan penglihatan kabur, karena gula darah yang
tinggi, pupil mata normal. Pada pendengaran tidak ada masalah, telinga kanan
dan kiri simetris, tidak kotor. P : nyeri terus menerus. Q : nyeri tertusuk-tusuk,
R : nyeri kepala menyebar ke belakang leher, S : VAS ; 4, T : sewaktu-waktu.
7. Pola hubungan dengan orang lain
Sebelum sakit klien suka ikut serta dalam kegiatan dikampungnya dengan ibu-
ibu yang lain, hubungan dengan orang lain baik. Setelah sakit hubungan
dengan orang lain baik, tapi terbatas karena menjalani perawatan di rumah
sakit.
8. Pola reproduksi dan Seksual
Hubungan dengan suami baik, harmonis, ibu sibuk bekerja. Klien mengatakan
mempunyai 3 anak, 2 cowok dan 1 cewek. Anak pertama cowok berumur 25
tahun dan sudah menikah mempunyai anak 3, anak kedua cewek sudah
menikah mempunyai 1 anak dan cowok baru lulus STM.
9. Persepsi diri dan konsep diri
Klien mengatakan akan penyakitnya, klien pasti sembuh, sudah ppasrah dan
ikhtiar dengan kesembuhannya. Klien mengatakan awalnya malu dengan
penyakitnya karena rambutnya rontok sampai gundul, baru tumbuh satu tahun
ini.
10. Pola mekanisme koping
Klien mengatakan pasti sembuh dan bisa menjalani proses pengobatan dan
perawatan dengan baik.
11. Pola nilai kepercayaan dan keyakinan
Klien mengatakan beragama islam, sebelum sakit klien menjalani ibadah
shalat 5 waktu kadang berjamaah di masjid. Setelah sakit klien menjalani
ibadah shalat dengan duduk, tetapi saat kondisi lemas klien tidak menjalankan
kewajibannya karena tidak kuat.

D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keaadaran umum : Ny. J tampak lemas
2. Tingkat kesadaran : composmentis GCS : E= 4 M=6 V = 5
3. Tanda-tanda vital
Tekanan darah: 110/70 mmHg
Suhu : 370 C
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 90x/menit
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala : bentuk kepala menonjol ke belakang, bentuk wajah simetris,
kepala agak kotor.
1) Rambut : warna rambut hitam, rambur merata, rambut tipis, rambut
agak kotor.
2) Mata : kemampuan penglihatan baik, ada reflek berkedip dengan
cahaya
3) Hidung : simetris, sedikit kotor.
4) Mulut : mukosa lembab, bibir agak kering

b. Dada dan thoraks

1. Paru-paru :
Inspeksi : dada terlihat simetris
Palpasi : tidak ada kelainan dada
Perkusi : terdengar bunyi sonor
Auskultasi : terdengar bunyi vaskuler
2. Jantung :
Inspeksi : ictus kordis terletak normal
Palpasi :tidak ada kelainan diarea jantung
Perkusi :terdengar bunyi redup
Auskultasi : bunyi jantung normal “lub-dub-lub-dub”, tidak ada bunyi
tambahan.
c. Abdomen :
Inspeksi : bentuk abdomen buncit
Auskultasi : tidak terdengar bising usus
Perkusi : terdengar bunyi redup
Palpasi : perut teraba keras
 d. Genital : berjenis kelamin perempuan daerah genital tampak sedikit kotor
dan tidak ada kelainan diarea genital
e. Ekstremitas
Pada ekstremitas atas dan bawah tambak normal dan tonus otot normal
terdapat edema pada kaki dan terpasang infus di vena metacarpal dekstra.
Dan tidak ada tanda infeksi didaerah infus.
f. Kulit : bersih dan dan tidak ada luka pada kulit

E. DATA PENUNJANG
1. Hasil pemeriksaan penunjang
TGL/JAM : 26-10-2021. 01.50 WIB
a. Hematologi

Jenis pemeriksaan Hasil Nilai normal

Hemoglobin 7.97 G/DL 11,7-15,5 g/dl

Hematocrit 22.8 35-47

Jumlah leukosit 1.01 /µL 9,6-11,0

Jumlah trombosit 12.7 /µL 150-400

2. Diit yang diperoleh

Diit yang didapat adalah diit tim, tinggi serat

3. Terapy

NAMA OBAT RUTE DOSIS KEGUNAAN

Infus Nacl 0.0% IV 20 tpm Pengganti cairan tubuh, infus

mengandung karbonhidrat

Cefipin IV 50 mg/8 jam Digunakan untuk mengobati

beberapa kondisi akibat infeksi
bakteri

Paracetamol PO 500 mg/8 jam Digunakan untuk menurunkan

demam dan menagtasi akibat
infeksi bakteri

Dulcolax Supp Supp 50 mg/24 jam Digunakan untuk memperlancar

 BAB dan melunakan feses

F. PENGELOMPOKAN DATA

26/10/21 DO :
KU = Cukup
Klien tampak lemah dan kesakitan.
GCS : E = 4 M = 6 V = 5
TD : 110/70 mmHg
Suhu : 370 C
Respirasi : 20x/menit
Nadi : 90x/menit
DS :
Pasien tampak lemas dan kesakitan, tidak bisa beraktivitas
sendiri, ke kamar mandi dibantu kelurga. Klien mengatakan
nyeri kepala (pusing), pusing terus menerus. Klien
mengatakan BAB dengan bantuan obat. Klien mengatakan
tidak bisa tidur. Pada pengkajian didapatkan nyeri kepala,
nyeri terus menerus, nyeri menjalar sampai leher belakang,
VAS : 4.

26/10/21 DO :
Klien tampak lemah
TD : 100/70 mmHg
HR : 82 x/m
RR : 22 x/m
T : 36.70 C
DS :
Klien mengatakan masih lemas, masih pusing, pusing
kadang-kadang, nyeri VAS : 2. Klien mengatakan aktivitas
masih dibantu keluarga.
G. ANALISA DATA
NO DATA MASALAH ETIOLOGI
1 DO: Intoleransi kelemahan
Pasien tampak lemas dan aktivitas menyeluruh
kesakitan. Ketergantungan
sedang (50-74)
Hb : 7.97 dl/g
TD : 100/70 mmHg
HR : 82 x/m

DS:
Pasien mengatakan lemas dan
kesakitan, klien tidak bisa
beraktivitas sendiri, aktivitas
sehari-hari dibantu keluarga.
Klien mengeluh pusing

2 DO: Nyeri akut Perjalanan penyakit

Klien tampak lemah dan
kesakitan
HR : 82 x/m
P : nyeri terus menerus
Q : nyeri tertusuk-tusuk
R : nyeri kepala menyebar ke
belakang leher
S : VAS ; 4
T : sewaktu-waktu

DS :
Klien mengatakan masih lemas
dan pusing kadang-kadang.
3 DO: Resiko koagulopati yang
Trombosit 12.7 /µL perdarahan meningkat
Hb : 7.97 dl/g
Hematocrit 22.8
DS : klien mengatakan dahak
batuk warna merah, kadang-
kadang disertai mimisan

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Intoleransi aktivitas b/d kelemahan menyeluruh. (00092)
2. Resiko perdarahan b/d koagulopati yang meningkat. (00206)
I. PATHWAYS KEPERAWATAN
(TERLAMPIR)

J. FOKUS INTERVENSI

No Tujuan Nic
dx Dan kriteria hasil (noc)
1 1. menunjukan aktivitas yang 1. Pengkajian
bisasa dilakukan, yang 2. Kaji tingkat kemampuan pasien untuk berpindah
dibuktikan oleh toleransi dari tempat tidur, berdiri, ambulasi, dan
aktivitas, ketahanan, melakukan adl
penghematan energy, 3. Kaji respon emosi, sosial dan spiritual terhadap
kebugaran fisik, energy aktivitas
psikomotorik, dan 4. Evaluasi motivasi dan keinginan pasien untuk
perawatan diri, adl. meningkatkan aktivitas
2. Menunjukkan toleransi 5. Manajemen energy (nic):
aktivitas a) Tentukan penyebab keletihan
b) Pantau respon kardiorespiratori terhadap
aktivitas
c) Pantau respon oksigen pasien terhadap
aktivitas
d) Pantau respon nutrisi untuk memastikan
sumber-sumber energy yang adekuat
e) Pantau dan dokumentasikan pola tidur pasien
dan lamanya waktu tidur dalam jam
2. Penyuluhan untuk pasien dan keluarga
1. Penggunaan teknik napas terkontrol selama
aktivitas, jika perlu
2. Mengenali tanda dan gejala intoleransi aktivitas,
termasuk kondisi yang perlu dilaporkan ke dokter
3. Pentingnya nutrisi yang baik
4. Penggunaan peralatan seperti oksigen saat
aktivitas
5. Penggunaan tehnik relaksasi selama aktivitas
6. Dampak intoleransi aktivitas terhadap tanggung
jawab peran dalam keluarga
7. Tindakan untuk menghemat energy
3. Aktivitas kolaboratif
1. Berikan pengobatan nyeri sebelum aktivitas,
apabila nyeri merupakan salah satu penyebab
2. Kolaborasikan dengan ahli terapi okupasi, fisik
atau rekreasi untuk merencanakan dan memantau
program aktivitas, jika perlu.
3 1. Bleeding precautions
a. Monitor ketat tanda2 perdarahan
b. Catat nilai hb dan ht sebelum dan sesudah
terjadinya perdarahan
c. Monitor nilai lab (koagulasi) yang meliputi pt,
ptt, trombosit
d. Monitor ttv ortostatik
 e. Pertahankan bed rest selama perdarahan aktif
f. Kolaborasi dalam pemberian produk darah
(platelet atau fresh frozen plasma)
g. Lindungi pasien dari trauma yang dapat
menyebabkan perdarahan
h. Hindari mengukur suhu lewat rectal
i. Hindari pemberian aspirin dan anticoagulant
j. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake
makanan yang banyak mengandung vitamin
k. Hindari terjadinya konstipasi dengan
menganjurkan untuk mempertahankan intake
cairan yang adekuat dan  pelembut feses
2. Bleeding reduction

a. Identifikasi penyebab perdarahan

b. Monitor trend tekanan darah dan parameter

hemodinamik (cvp, pulmonary capillary / artery
wedge pressure

c. Monitor status cairan yang meliputi intake dan

output

d. Monitor penentu pengiriman oksigen ke jaringan

(pao2, sao2 dan level hb dan cardiac output)

e. Pertahankan patensi iv line

f. Bleeding reduction: wound/luka

g. Lakukan manual pressure (tekanan) pada area

perdarahan

h. Gunakan ice pack pada area perdarahan

i. Lakukan pressure dressing (perban yang

menekan) pada area luka

j. Tinggikan ekstremitas yang perdarahan

k. Monitor ukuran dan karakteristik hematoma

l. Monitor nadi distal dari area yang luka atau

perdarahan

m. Instruksikan pasien untuk menekan area luka

pada saat bersin atau batuk

n. Instruksikan pasien untuk membatasi aktivitas

3. Bleeding reduction: gastrointestinal

a. Observasi adanya darah dalam sekresi cairan

tubuh: emesis, feces, urine, residu lambung, dan
drainase luka
 b. Monitor complete blood count dan leukosit

c. Kolaborasi dalam pemberian terapi: lactulose

atau vasopressin

d. Lakukan pemasangan ngt untuk memonitor

sekresi dan perdarahan lambung

e. Lakukan bilas lambung dengan nacl dingin

f. Dokumentasikan warna, jumlah dan karakteristik

feses

g. Hindari ph lambung yang ekstrem dengan

kolaborasi pemberian antacids atau histamine
blocking agent)

h. Kurangi faktor stress

i. Pertahankan jalan nafas

j. Hindari penggunaan anticoagulant

k. Monitor status nutrisi pasien

l. Berikan cairan intra vena

m. Hindari penggunaan aspirin dan ibuprofen

K. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NO. DX IMPLEMENTASI RESPON PASIEN TANDA

TANGAN

26/10/21
1. Mengkaji KU pasien S : klien mengatakan lemas
08.00 2. Memonitor TTV O : klien tampak lemah
TD : 100/70 mmHg
HR : 82 x/m
08.30 RR : 22 x/m
T : 36.70 C
3. Mengambil sampel darah IV S:-
O : Sampel darah (+)
09.00
4. Mengkaji nyeri kepala S : Klien mengatakan pusing,
pusing seperti ditekan-tekan,
pusing menjalar dari kepala ke
leher belakang, nyeri VAS 2
O : klien tampak kesakitan
09.30

5. Memberikan injeksi & obat S : pasien mengatakan tidak ada

 10.20 ke pasien alergi
O : Gentamycin 50 mg/8
Cefipin 150/8 jam
Paracetamol 500 mg/8 jam
10.45
6. Memasukan transfuse S:-
11.00 trombosit 4 kolf O : transfuse darah 4 kolf
masuk

7. Meberikan Injeksi plemed S:-

dipper O : injeksi plemed dipper (+)

8. Mengajarkan tehnik relaksasi S : klien mengatakan lebih

nafas dalam nyaman
O : klien terlihat bisa istirahat

9. Mengantar pasien HD S : klien mengatakan HD Selasa

& Sabtu
O:-
26/10/21 S : Klien mengatakan masih
08.00 1. Mengukur KU dan monitor lemas
TTV O : klien tampak lemah
TD : 100/70 mmHg
HR : 82x/m
RR : 22x/m
T : 36,70 C

09.00 2. Memotivasi kebutuhan ADL S : klien mengatakan lemas

dengan keluarga (personil O : klien tampak bersih dan
hygiene) gatal-gatal berkurang

3. Mengakaji nyeri S : klien mengatakan pusing

09.30
berkurang, pusing kadang-
kadang, nyeri VAS 2
4. Memotivasi tehnik relaksasi O : klien tampak nyaman
10.20 nafas dalam
S:-
O : klien tampak nyaman
5. Memonitor alergi/efek
samping transfusi S: pasien mengatakan tidak
11.00
gatal-gatal, kemerahan
6. Memonitor perdarahan O : tidak ada tanda-tanda
alergi/efek samping
11.30

S : klien mengatakan tidak ada

perdarahan
7. Melakukan Injeksi & oral O : tidak ada tanda-tanda
 perdarahan

12.20 S : pasien mengatakan tidak ada

alergi
O : Gentamycin 50 mg/8
Cefipin 150/8 jam
Paracetamol 500 mg/8 jam

K. EVALUASI

NO WAKTU EVALUASI TT
DX (TGL/JAM)

1 26/10/2021 S : klien mengatakan lemah dan pusing

14.00-21.00 O : klien tampak lemah, tampak kesakitan

A : intoleransi aktivitas belum teratasi

P : monitor resiko perdarahan

Bantu ADL
Masih punya PRC 2 kolf, TC = 8 kolf
Memasukan transfuse trombosit 4 kolf

2 S : klien mengatakan pusing, pusing menjalar sampai

leher belakang, pusing tertekan, nyeri VAS 2

O : klien tampak kesakitan

A : nyeri skut teratasi sebagian

P : kaji nyeri
Motivasi tehnik relaksasi nafas dalam
Bantu ADL
Kolaborasi dengan dokter pemberian anelgesik

S : klien mengatakan lemah

3 O : klien tampak lemah
A : resiko perdarahan tidak terjadi
Kaji efek samping transfuse
Monitor tanda-tanda perdarahan
Kolaborasi dengan gizi diit tinggi vitamin K
1 26/10/2021 S : Klien mengatakan lemah

07.00-14.00 O :klien tampak lemah

A : intoleransi aktivitas teratasi sebagian

P : kaji KU dan monitor TTV

 Bantu ADL
Kolaborasi dengan dokter
2
S : klien mengeluh pusing, pusing tidak menjalar,
pusing kadang-kadang, nyeri VAS 2
O : klien tampak kesakitan
A : nyeri akut teratasi sebagian
P : kaji nyeri
Motivasi tehnik relaksasi nafas dalam
Bantu ADL
Kolaborasi dengan dokter