LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI

DI RUMAH SAKIT UMUM PUSAT Dr. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik Keperawatan Gerontik

Disusun oleh :

KURNIAWAN GHOFRI SAPUTRA

( 1708296)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA
SEMARANG
2018
A. PENGERTIAN

Nyeri merupakan suatu kondisi yang lebih dari sekedar sensasi tunggal yang di

sebabkan oleh stimulus tetentu. Nyeri bersifat subjektif dan bersifat individual. Nyeri

merupakan mekanisme fisiologis yang bertujuan untuk melindungi untuk melindungi

diri. Ketika suatu jaringan mengalami cedera, atau kerusakan mengakibatkan dilepasnya

bahan-bahan yang dapat menstimulus reseptor nyeri seperti serotonin, histamin, ion

kalium, bradikinin, prostaglandin, dan substansi yang akan mengakibatkan respon yeri

( Kozier dkk). Nyeri dapat juga di sebabkan stimulus mekanik seperti pembengkakan

jaringan yang menekan pada reseptor nyeri. (taylor C. DKK) (potter dan perry, 2016).

Nyeri akut dalam NANDA (2011) merupakan pengalaman sensori dan emosional

yang tidak menyenangkan yang akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau

di gambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa, awitan yang tiba-tiba atau lambat

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi

dan berlangsung <6 bulan. Nyeri kronis merupakan pengalaman sensori dan emosional

yang tidak menyenangkan yang akibat kerusakan jaringan yang aktual atau potensial atau

digambarkan dalam hal kerusakan sedemikian rupa, awitan yang tiba-tiba atau lambat

dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi

dan berlangsung >6 bulan (NANDA, 2011)

Nyeri adalah apapun yang menyakitkan tubuh dilakukan atau dikatakan individu

yang mengalami yang ada kapanpun individu mengatakannya. (Brunner dan Suddarth,

2012)

Nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang

didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan

kondisi terjadinya kerusakan. (International Association for Study of Pain / IASP, 2011.
B. PENYEBAB / FAKTOR PREDISPOSISI

Penyebab nyeri dapat diklasifikasikan kedalam dua golongan yaitu penyebab

yang berhubungan dengan fisik dan berhubungan dengan psikis.

Secara fisik miisalnya, penyebab nyeri adalah trauma (baik trauma mekanik,

termis, kimiawi, maupun elektrik), neoplasma, peradangan, gangguan sirkulasi darah,

dan lain-lain. Secara psikis, penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma

psikologis.

Trauma mekanik menimbulkan nyeri karena ujung-ujung saraf bebas mengalami

kerusakn akibat benturan, gesekan , ataupun luka. Trauma termis menimbulkan nyeri

karena ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas, dingin. Trauma kimiawi

terjadi karena tersentuh zat asam atau basa yang kuat. Trauma elektrik dapat

menimbulkan nyeri karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai resptor easa nyeri.

Neoplasma menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan atau kerusakan

jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan atau metastase,

nyeri pada pada peradangan terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat

adanya peradangan atau terjepit oleh pembengkakan.

Dengan demikian, dapat di simpulkan bahwa nyeri yang di sebabakan oleh faktor

fisik berkaitan dengan tergangggunya serabut saraf reseptor nyeri. Serabut saraf ini

terletak dan tersebar pada lapisan kulit dan pada jaringan-jaringan tertentu yang terletak

lebih dalam.

Nyeri yang disebabkan faktor psikologis merupakan nyeri yang dirasakan bukan

karena penyebab organik, melainkan akibat trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap

fisik. Kasus ini dapat di jumpai pada kasus yang termasuk kategori psikosomatik. Nyeri

karena faktor ini disebut pula psychogenic pain.

C. KLASIFIKASI

Nyeri dapat diklasifikasikan ke dalam beberapa golongan berdasarkan pada tempat, sifat,

berat ringannya nyeri dan waktu lamanya serangan.

a. Nyeri berdasarkan tempatnya

1. Pheriperal pain, yakni nyeri yang terasa pada permukaan tubuh,misalnya pada

kulit, mukosa

2. Deep pain, yaitu nyeri yang terasa pada permukaan tubuh yang lebih dalam atau

pada organ-organ tubuh visceral.

3. Refered pain, yakni nyeri dalam yang disebabkan karena penyakit organ/struktur

dalam tubuh yang ditransmisikan kebagian tubuh di daerah yang berbeda, bukan

daerah asal nyeri.

4. Central pain, yaitu nyeri yang terjadi karena perangsangan pada sistem saraf

pusat, spinal cord, batang otak, talamus dan lain-lain.

b. Nyeri berdasarkan sifatnya

1. Incidental pain, yaitu nyeri yang timbul sewaktu-waktu lalu menghilang.

2. Steady pain, yaitu nyeri yang timbul dan menetap serta dirasakan dalam waktu

lama.

3. Proxymal pain, yaitu nyeri yang dirasakan berintensitas tinggi dan kuat sekali.

Nyeri tersebut biasanya ± 10-15 menit, lalu menghilang, kemudian timbul lagi.

c. Nyeri berdasarkan berat ringanya

1. Nyeri ringan, yaitu nyeri dengan intensitas rendah

2. Nyeri sedang, yaitu nyeri yang menimbulkan reaksi

3. Nyeri berat, yaitu nyer dengan intensitas yang tinggi

 Skala nyeri menurut bourbanis

Keterangan :

0 :Tidak nyeri

1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6 : Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya,
dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti
perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat
menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya,
tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan
distraksi
10 :Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi,
memukul

d. Nyeri berdasarkan waktu lamanya serangan

1. Nyeri akut, yakni nyeri yang di rasakan dalam waktu yang singkat

 Waktu kurang dari enam bulan

 Daerah nyeri terlokalisasi

 Nyeri terasa tajam seperti di tusuk,disayat dicubit dan lain-lain.

 Respon sistem syaraf simpatis : takikardia, peningkatan respirasi ,

peningkatan tekanan darah,pucat,lembap,berkeringat dan dilatasi pupil.

 Klien tampak cemas, gelisah dan terjadi ketegangan otot.

2. Nyeri kronis , yaitu nyeri yang dirasakan lebih dari enam bulan

 Waktu lebih dari enam bulan

 Daerah nyeri menyebar

 Nyeri terasa tumpul seperti ngilu, linu dan lain-lain

  Rsepon sistem saraf simpatis :penurunan tekanan darah,bradikardia, kulit

kering, panas dan pupil konstriksi

 Penampilan klien tampak depresi dan menarik diri

D. PATOFISIOLGI

Terdapat 2 tahapan konduksi implus noriseptif yaitu melalui system noriseptif

reseptor di perifer, lewat serabut afere, masuk medulla spinalis kemudian ke batang otak

oleh mesenfalon. Kedua, melalui tingkat pusat implus noriseptif mesenfalon ke korteks

serebri di korteks asosiasinya sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya. Implus-implus

nyeri di salurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermilin A delta dan C

dari saraf aferen ke spinal dan sel raat dan sel hom. Implus nyeri menyeberangi sumsum

belakang pada interneuron-interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden. Paling

sedikit ada 6 jalur asenden untuk implus-implus nosiresptor yang letak belahan venceral

dari sumsum belakang yang palin utama implus-implus ke batang otak dan sebagian ke

thalamus mengaktifkan respon automik dan limbuk pada otak. Kemudian efektif di

gerakan (potter&perry, 2016)

E. PATWAYS

Agen cedera

Serabut afferens

Medula spinalis

Mencefalon

Noriseptif mencefalon

Kortek serebri

Implus disaluran ke sumsum tulang belakang

Ke talamus aktivitas limbik

Gerakan afektif

Nyeri pisikologis terganggu nafsu makan menurun kelemahan

Nyeri Gangguan Ketidak seimbangan Intoleransi

pola tidur nutrisi kurang dari aktifitas
kebutuhan

(potter&perry, 2016)
F. TANDA DAN GEJALA

Beberapa tanda dan gejala pada nyeri akut menurut NANDA (2011) yaitu

perubahan selera makan, perubahan tekanan darah, perubahan frekuensi jantung,

perubahan frekuensi pernafasan, laporan isyarat, diaforesis prilaku distraksi,

mengekspresikan prilaku, masker wajah (mata kurang bercahaya, kacau, gerakan mata

berpencar, satu fokus ), perilaku berjaga-jaga atau melindungi area nyeri. Fokus

menyempit, indikasi nyeri yang dapat diamati, perubahan posisi untuk menghindari

nyeri, sikap tubuh melindungi, dilatasi pupil, fokus pada diri sendiri, gangguan tidur,

melaporkan nyeri secara verbal

Tanda dan gejala panya yeri kronis menurut NANDA (2011) gangguan

kemampuan untuk meneruskan aktivitas sebelumnya, anoreksia, atrofi kelompok otot

yang terserang, perubahan pola tidur, isyarat laporan, depresi, letih, takut cedera

berulang, perilaku melindungi atau menjaga area nyeri, iritabilitas, perilaku protektif

yang dapat di amati penurunan interaksi dengan orang lain, gelisah, berfokus pada diri

sendiri respon yang diperentarai saraf simpatis, keluhan nyeri.

G. PENATA LAKSANA

Penatalaksanaan nyeri dapat di lakukan dengan 2 cara yaitu farmakologik dan

nonfarmakologik. Terapi farmakologik, menggunakan analgesik, terapi non

farmakologik dilakukan dengan nafas dalam, guided imaginary, distraksi.

Management Nyeri

a. Management farmakologi terdiri atas :

1) Analgesik non opioids atau level inflamasi.

 Termasuk nonsteroidal anti inflamatory drugs (NSAIDS) seperti: aspirin

acetaminophen, dan ibufrofen. Menurut american pain society, obat-obatan ini

bekerja pada saraf perifer di daerah luka dan menurunkan tingkat

2) Analgesik opioids

Analgesik opioids termasuk opium derivate, seperti morfin dan koidein. Obat-

obat ini bekerja dengan cara mengubah mood, perhatian, perasaan pasien menjadi

lebih baik dan lebih nyaman walaupun terdapat nyeri.

3) Analgesik adjuvant

Analgesik adjuvant adalah terapi pengobatan selain menggunakan analgesic,

tetapi dapat mengurangi tipe-tipe nyeri kronik. Contohnya Diazepam (Valium)

yang dapat menggunakan rasa nyeri pada saat terjadi spasme otot membantu bisa

tidur nyenyak.

b. Management non farmakologi terdiri atas :

1) Intervensi fisik

Tujuan dari intervensi fisik adalah :

a) Membuat nyaman

b) Mengurangi disfungsi fisik

c) Menormalkan respon fisiologis

d) Mengurangi ketakutan

2) Cutaneous stimulation

Yang termasuk Cutaneous stimulation

a) Pemijetan atau massage

b) Kompres panas atau dingin

c) Asupressure

d) Cutaneous stimulation
3) Immobilisasi

Biyasanya korban tidur di splint yang biyasanya di terapkan pada saat

kontraktur atau terjadi ketidak seimbangan otot. Splint ini harus diubah

posisinya setiap 30 menit untuk mencegah terjadinya penyakit baru seperti

dicubitus.

4) TENS

Transcutaneous electrice nerve stimulation (TENS) adalah noninvasive,

teknik control nyeri non algesic untuk kelien dengan nyeri akut ataupun

kronik.

5) Akupuntur

Akupuntur telah di terapkan di china dan dapat perhatian tinggi dari amerika

utara, biyasanya digunakan untuk nyeri akut.

6) Placebo

Placebo adalah salah satu bentuk treatmet seperti medikasi atau tindakan

keperawatan yang menghasilkan efek pada klien, bahwa tindakan yang

dilakukan atau yang diberikan perawat dapat menyembukan penyakit.

7) Distraksi

Contoh dari distraksi adalah pada saat kelien dipindahkan dari ruang bedah

mungkin tidak merasakan nyeri saat melihat pertandingan sepak bola di

televisi, tapi nyeri akan dirasakan lagi pada saat pertandiangan itu selesai.

8) Hypnosis

Hypnosis digunakan untuk mempokuskan konsentrasi dan meminimalisir

distraksi.
 9) Relaksasi

Macam-macam teknik relaksasi : meditasi, yoga, dan latihan relaksasi

progresif. Yeknik ini tidak dilakukan pada pasien yang nyeri akut karna

ketidak mampuan berkonsentrasi. Latihan relaksasi progresif mencakup

latihan contoh nafas, kontraksi, dan relaksasi otot.

H. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

Pendekatan klinis rutin terhadap pengkajian dan penatalaksanaan ABCDE nyeri :

A : Ask/tanyakan nyeri secara teratur

Asses/kaji nyeri secara sistematis

B : Believe/percaya apa yang dilaporkan klien dan keluarga serta apa yang mereka

lakukan untuk menghilangkan nyeri

C : Choose/pilih cara pengontrolan nyeri yang cocok untuk klien, keluarga, dan kondisi

D : Deliver/berikan intervensi secara terjadwal, logis, dan terkoordinasi

E : Empower/daya gunakan klien dan keluarga meraka

Enable/mampukan mereka mengontrol pengobatan sejauh yang dapat dilakukan

Dalam gangguan nyeri, juga harus dilaksanakan pengkajian penatalaksanaan PQRST:

P: provoking : merupakan faktor pencetus nyeri

Paliatif :

Q: quality & quantity : Supervisial : tajam, menusuk, membakar

Dalam : tajam, tumpul, nyeri terus

Visceral : tajam, tumpul,nyeri terus, kejang

R: region : tempat terjadinya nyeri

 S: skala/ severty : intensitas nyeri

T: time : waktu timbulnya nyeri

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri berhubungan dengan Agen-agen penyebab Agen injuri psikologis.

2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum.
3. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Keperawatan Rencana Tindakan

(NANDA) ( NOC ) (NIC )

Nyeri berhubungan dengan  Perilaku Manajemen nyeri

Agen-agens penyebab cedera: pengendalian nyeri  Kaji tingkat nyeri yang

efektif komprehensif : lokasi, durasi,

Biologis  Tingkat Nyeri karakteristik, frekuensi, intensitas,

 Infeksi, inflamasi terkontrol factor pencetus, sesuai dengan

 Tingkat usia dan tingkat perkembangan.

 Gigitan binatang
kenyamanan  Monitor skala nyeri dan

terpenuhi observasi tanda non verbal dari

Fisik
ketidaknyamanan
 Trauma……………
Setelah dilakukan  Gunakan tindakan pengendalian
 Cedera.............................
asuhan keperawatan … nyeri sebelum menjadi berat
 Fraktur
x 24 jam :  Kelola nyeri pasca operasi dengan

 Luka bakar /paparan panas pemberian analgesik tiap 4 jam,

 Operasi  Melaporkan gejala dan monitor keefektifan tindakan

nyeri terkontrol mengontrol nyeri

 Kontraksi uterus yg kuat
 Melaporkan  Kontrol faktor lingkungan yang

kenyamanan fisik dan dapat mempengaruhi respon klien

Psikologis : Takut, Cemas
psikologis terhadap ketidaknyamanan : suhu
Kimia : Terpapar bahan kimia  Mengenali factor ruangan, cahaya, kegaduhan.

yang menyebabkan  Ajarkan tehnik non farmakologis

Data Subyektif nyeri kepada klien dan keluarga :

Klien mengungkapkan :  Melaporkan nyeri relaksasi, distraksi, terapi musik,

 Nyeri secara verbal / terkontrol (skala terapi bermain,terapi aktivitas,

nonverbal nyeri: <4) akupresur, kompres panas/ dingin,

Data Obyektif  Tidak menunjukkan masase. imajinasi terbimbing

 Perubahan respon otonom: respon non verbal (guided imagery),hipnosis

diaporesis, perubahan adanya nyeri ( hipnoterapy ) dan pengaturan

TD: ......., RR: ......,Nadi........  Menggunakan terapi posisi.

 Tingkah laku ekspresif : analgetik dan non  Informasikan kepada klien tentang

gelisah, merintih, menangis, analgetik prosedur yang dapat

nafas panjang  Tanda vital dalam meningkatkan nyeri : misal klien

 Tingkah laku berhati hati: rentang yang cemas, kurang tidur, posisi tidak

gerakan melindungi,posisi diharapkan rileks.

untuk mengurangi nyeri Nadi :  Ajarkan pada klien dan keluarga

 P - Penyebab ……............. Premp.dewasa:70- tentang penggunaan analgetik dan

 Q – Type nyeri:..........…… 85x/mnt efek sampingnya

 R - Regio: ………………. TD : Umur 10-30  Kolaborasi medis untuk

 S - Skala ………………… th:110/75 mmHg pemberian analgetik, fisioterapis/

 T – Time………………… Umur 30-40 th: akupungturis.

125/85 mmHg Nama Perawat

RR :

Dewasa: 16-20x/menit ( ...........................................)

 DAFTAR PUSTAKA

Mubarak, iqbal. 2016. Buku ajar : Kebutuhan dasar manusia. EGC. Jakarta.

Wartonah. 2013. Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan. Selemba Medika.
Jakarta.

Asmadi. 2012. Konsep dan aplikasi kebutuhan dasar klien. Selemba Medika. Jakarta.

McCloskey, J. & gloria M. B. (2013). Nursing Outcome Classificatian (NOC). Second Ed.
New Youk : Mosby.

McCloskey, J. & gloria M. B. (2015). Nursing intervention Classificatian (NOC). Second Ed.
New Youk : Mosby.

NANDA. (2011). Diagnosa Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.

Potter, P. A. & perry, A. G. (2016). Buku Ajar Fundamental Keperawatan vol. 2. Jakarta :
EGC.