A.

PENGKAJIAN

1. Pengumpulan data

a. Identitas Klien

Nama :Ny. Hj. E

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Agama : Islam

Suku / Bangsa : Sunda / Indanesia

Status Perkawinan : Kawin

Diagnosa Medis : Stroke

Alamat : Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 10 April 2013

Tanggal Pengkajian : 28 April 2013, Pukul 14. 00 WIB

No. CM : 0508a

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A

Umur : 38 Tahun

Jenis Kelamin : Laki - Laki

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Hubungan Dengan Klien : Saudara

Alamat : Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003

2. Keluhan Utama

Keluarga Klien mengatakan bahwa klien mengalami penurunan kesadaran.

3. Riwayat Penyakit

a. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada saat dilakukan pengkajian pada klien tanggal 28 April 2013, pukul 14. 00 WIB klien
mengalami penurunan kesadaran sopor apatis, tanda - tanda vital klien belum stabil yang di tandai
dengan demam tinggi, kadang - kadang nafas ngorok, suara mengerang.

b. Riwayat Penyakit Dahulu

Keluarga klien mengatakan bahwa klien pernah mengalami penyakit darah tinggi, dan diabetes
millitus kurang lebih satu tahun yang lalu dan pernah mengalami penyakit yang sama ( stroke ).

c. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarganya mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti diabetes
millitus.

B. DATA BIOLOGIS

No Kebutuhan Sebelum Sakit Ketika Sakit

1. Nutrisi

a. BB / TB 65 kg / 155 cm 60 kg / 155 cm

b. Diit Terakhir Tidak terkaji 500 kal / NGT

c. Kemampuan Mengunyah

- Mengunyah Bisa Tidak bisa

- Menelan Bisa Tidak bisa

- Bantuan total / sebagian Tidak ada Total

d. Frekuensi makan 3 x 1 hari Puasa

e. Porsi Makan Habis 1 porsi 1500 kal / NGT

f. Makanan yang disukai Manis - manis Tidak terkaji

g. Makanan yang Tidak ada Tidak ada

menimbulkan alergi

2. Cairan
 a. Intake

- Oral Jenis Tidak ada Tidak ada

- Jumlah Tidak ada Tidak ada

- Bantuan total / sebagian Tidak ada Total

- Intervensi Tidak terkaji Infuse / tts

- Jenis Air putih Ringer Laktate

- Jumlah 1600 cc 300 cc

b. Output

- Suction Tidak ada Ada

- Drain ( Darah) Tidak ada Tidak ada

- Muntah Tidak ada Tidak ada

3. Eliminasi

a. BAB

- Frekuensi 1 x sehari 1 x sehari

- Warna & Konsistensi Kuning / lembek Coklat Kemerahan /

lembek

- Jumlah 100 gr 50 gr

- Keluhan Tidak ada Tidak terkaji

- Bantuan Total / sebagian Tidak ada Total

b. BAK

- Frekuensi 5 x sehari 4 x sehari

- Warna Kuning / putih Kuning Kemerahan

- Jumlah 500 cc 400 cc

- Keluhan Tidak ada Terpasang DC

- Bantuan total / sebagian Tidak ada Total

4. Istirahat Tidur
 a. Lama Tidur

- Siang 2 jam Tidak Sadar

- Malam 8 jam Tidak Sadar

b. Kesulitan Mulai Tidur Tidak ada Tidak terkaji

c. Kebiasaan Tidur Tidak ada Tidak terkaji

5. Personal Hygine

a. Mandi

- Frekuensi 3 x sehari 1 x sehari

- Kebiasaan Mandi Memakai air dingin Memakai air hangat

biasa

- Bantuan total / sebagian Tidak ada Total

b. Gosok Gigi 3 x sehari Tidak

c. Cuci Rambut 3 x seminggu Tidak

d. Gunting Kuku 1 x seminggu 1 x seminggu

e. Ganti Pakaian 2 x sehari 1 x 2 hari

6. Apakah ada kesulitan melakukan Tidak ada Ada

aktivitas?

Apakah ada anjuran Bed Rest? Tidak ada Ada

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Kesadaran : Sopor Apatis

2. Penampilan umum : Klien tampak kotor dan kusut

3. Berat badan dan tinggi badan : 60 kg dan 155 cm

4. Pemeriksaan tanda - tanda vital

- Tekanan darah : 130 / 90 mmHg

- Nadi : 123 x / menit

- Respirasi : 23 x / menit

- Suhu : 38, 6 0 celcius

5. Pengkajian Head To Toe

a. Kepala

Distribusi rambut merata, bentuk kepala simetris, rambut terlihat kotor dan kusut,ada ketombe,
warna rambut hitam, rambut agak pendek, kulit kepala tidak ada benjolan, tidak ada lesi, hal ini terbukti
saat melakukan palpasi pada kepala klien.

b. Mata

Bentuk kedua mata simetris, warna konjungtiva anemis, sklera tidak ikterik, ketajaman penglihatan tidak
terkaji, kemampuan membedakan warna tidak terkaji, alis mata tampak kotor, pupil membesar dan
ketika sinar penlight di dekatkan pada kedua pupil, pupilnya mengecil, cek lapang pandang tidak terkaji,
tidak ada lesi maupun benjolan di kelopak mata hal ini terbukti saat di palpasi, bulu mata dan alis mata
ada.

c. Telinga

Kedua telinga bentuknya simetris, ada serumen di telinga kiri dan kanan terbukti saat di sinari
dengan penlight dengan cara inspeksi, tidak ada lesi maupun benjolan hal ini terbukti saat di palpasi dan
inspeksi, pendengaran klien tidak terkaji.

d. Hidung

Bentuk hidung simetris (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (inspeksi dan palpasi), cuping hidung
kotor, tidak ada nyeri tekan (palpasi), kemampuan penciuman tidak terkaji.

e. Mulut

Kedua bentuk bibir simetris, warna bibir agak merah dan kering dan pecah - pecah, mulut tampak kotor,
gigi geraham bawah tanggal, tidak ada karies pada gigi, tidak ada lubang - lubang pada gigi ( inspeksi
dengan menggunakan penlight), lidah tampak kotor, lidah berwarna putih kemerahan, tidak ada nyeri
tekan pada lidah (menggunakan tongue spatel), tidak ada benjolan pada gusi, gusi berwarna merah
muda (inspeksi), kemampuan mengunyah tidak ada, nafas bau.

f. Leher

Bentuk leher simetris dan kotor, teraba nadi karotis (palpasi), tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar tiroid, kemampuan menggerakan leher tidak ada, tidak adanya lesi maupun benjolan, reflek
menelan ada.

g. Dada dan Payudara

Kedua bentuk dada simetris dan kotor, ekspansi dada seimbang, tidak ada benjolan maupun lesi,
tidak ada nyeri tekan pada dada terbukti saat di palpasi, bunyi jantung iregular terbukti saat auskultasi
menggunakan stetoskop, ada suara nafas ngorok, pernafasan menggunakan pernafasan abdomen,
bentuk payudara simetris, tampak kotor, tidak ada lesi maupun benjolan.

h. Ketiak

Ketiak tampak kotor (inspeksi), tidak ada lesi maupun benjolan (palpasi).

i. Abdomen
 Bentuk abdomen datar, tidak ada kembung dan tampak kotor, bising usus normal terbukti saat di
auskultasi abdomen menggunakan stetoskop, bising usus 10 x / menit, tidak ada lesi maupun benjolan
(inspeksi dan palpasi).

j. Punggung

Bentuk punggung simetris dan tampak kotor, adanya luka dekubitus di punggung.

k. Genetalia

Tidak terkaji

l. Kulit

Kulit tampak kotor dan keriput, warna kulit sawo matang, turgor kulit menurun, terbukti saat kulit
di cubit, kulit klien terlihat berwarna putih dan saat di lepaskan lagi kurang dari 3 detik, kulit klien agak
lambat kembali merah, tidak ada lesi maupun benjolan.

m. Kuku

Kuku terlihat kotor dan panjang, pengisian cafilary refill time kembali dengan baik, terbukti saat
ditekan kuku dan cafilary refill kembali kurang dari 2 detik.

n. Ekstremitas atas

Kedua tangan simetris sama panjang dan tampak kotor, kedua jari - jari tangan lengkap ada 10,
ada nyeri tekan pada tangan sebelah kiri karena terpasang infus, reflek trisep dan bisep tidak ada, ada
oedem pada tangan kiri dan kanan.

Kekuatan otot :

1 0

- -
o. Ekstremitas bawah

Kedua kaki klien simetris, kedua jari kaki lengkap ada 10, adanya reflek patela terbukti saat
diperkusi patela dengan menggunakan refleks hummer, ada sedikit reflek pada jari - jari kaki kanan, ada
oedem pada kaki kiri dan kanan.

Kekuatan otot :

- -

1 1

D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Penanggung Jawab

Dr. H. R Sumpena Sasmitadilaga, SP. PD FINASIM

Tanggal : 28 April 2013

No. Lab : 72. 521

Nama Pasien : Ny. Hj. E

Umur : 52 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruang / Kelas : ICU

Pengirim / Dokter : Dr. Hendra

Alamat Pasien : Kp. Sambong Pari Kec. Mangkubumi RT/RW 001/003

KTR / Status / Asuransi :-

Ket. Klinik / DD :-

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Rujukan Keterangan Metode

Hematologi

Haemoglobine 11, 2 % * 12-18 % Pria

11-16 % Wanita

Jml. Leukosit 54, 200 * 5000-

10.000/mm

Jml. Trombosit 572, 000 * 150.000-

350.000/mm

Hematokrit 31 * 36-48 %

Gula Darah

Gula Darah 308, 0 * 70-110 mg/dl Pukul 09. 15 GOD PAP

Sewaktu WIB

Elektrolit

Natrium, Na 131, 9 135-155 mg/dl Elektrolit

Analizer. K
 Kalium, K 5, 4 * 3,5-5,0 mg/dl Elektrolit
Analizer. K

Clorida, Cl 96, 9 * 80-120 mg/dl Elektrolit

Analizer. K

Kalsium, Ca 7, 3 * 8,1,-10,5 mg/dl CPC

E. TERAPI SESUAI ADVIS DOKTER

1. Sanmol ( Parasetamol ) B/P

2. Pumpitor 1x-1

3. Metronidazole 3x1

4. Manitol 3 x 100

5. Bralin 2 x 300

6. Phenitoin 50 mg B / P

7. Merobat 3x1

8. Aminovel 1 x 1 / 2 4 Jam

9. Novaropid

F. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1. Ds : - Stroke Gangguan mobilitas

Do : Terdapat luka di
bagian punggung dan
mobilitas minimal.

Penurunan kesadaran
 Bed rest total

Mobilitas minimal

2. Ds : Keluargaklien Mikroorganisme Gangguan peningkatan

mengatakan bahwa ketidakseimbangan suhu
klien demam. tubuh

Do : Suhu tubuh klien

38, 6 0celcius
Infeksi

Leukosit tinggi

Peningkatan suhu tubuh

3. Ds : - Berkurangnya suplai darah Gangguan pemenuhan

ke otak kebutuhan personal hygine

Do : Badan klien
terlihat kotor, rambut
klien kotor, nafas bau,
 gigi klien kotor, kuku Hipoksia karena gangguan
klien kotor dan panjang. paru dan jantung

Pendarahan serebral

Stroke

G. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas berhubungan dengan kelemahan dan bed rest total.

2. Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi.

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine berhubungan dengan penurunan kesadaran.

H. INTERVENSI, RASIONAL, IMPLEMENTASI, EVALUASI

Perencanaan
Diagnosa
No Implementasi
Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

1. Gangguan Setelah dilakukan - Bantu klien - Dengan adanya miring kiri Pada tanggal 28
mobilitas tindakan miring kiri dan dan miring kanan agar 2013 , pukul 10.
berhubungan keperawatan miring kanan tidak memperparah luka WIB,hari sabtu.
dengan bed rest selama 1 x 24 jam selama 1 x 2 jam. dekubitus di punggung dan
- Membantu klie
total. dengan kriteria lesi.
- Bantu klien memposisikan m
hasil : tidak
menggerakkan
memperparah
 Ds : - luka yang sudah tangan dan kaki - Dengan adanya dan miring kanan
ada agar otot dan bantu pergerakkan dapat jam
tidak kaku. mengubah posisi mencegah kekuatan otot
- Membantu klie
Do : Terdapat luka tangan dan kaki. tangan dan kaki.
memposisikan ta
dekubitus di bagian
atas bantal sejaja
punggung,
dengan kepala.
mobilitas minimal.

2. Gangguan Setelah dilakukan - - Tanggal 28 April

peningkatan tindakan selama 1 Observasi tanda Mengetahui perkembangan 2013,pukul 16. 3
ketidakseimbangan x 24 jam suhu - tanda vital kesetabilan tanda - tanda WIB, harisabtu.
suhu tubuh. tubuh klien vital
- Kompres - Mengobservasi
kembali
hangat pada - Terjadinya proses tanda vital, deng
dengan kriteria
kepala. konduksi panas pada kain tubuh klien men
Ds : Keluarga klien hasil : suhu tubuh
kompres, menurunkan 10 celcius.
mengatakan klien mencapai - Anjurkan pada
suhu tubuh.
demam. 36, 50celcius - 37, keluarga klien - Mengompres h
5 0celcius. untuk membantu - Pakaian yang tipis dapat kepala klien
memakaikan menyerap keringat.
- Menganjurkan
Do : Suhu tubuh pakaian yang
keluarga klien un
klien 38, 6 0celcius, tipis.
memakaikan pak
klien demam, dan
tipis pada klien.
badannya panas.

3. Gangguan Setelah dilakukan - Mandikan - Menjadikan klien bersih Tanggal 29 April

pemenuhan tindakan /waslap klien. dan memberikan 2013,pukul 07. 0
kebutuhan keperawatan rasa nyaman. hariminggu.
- Anjurkan pada
personal hygine selama 1 x 24 jam
keluarga klien - Memberikan rasa segar - Mewaslap klien
berhubungan klien tampak
untuk mewaslap pada tubuh klien.
dengan penurunan bersih, rapi - Menganjurkan
tubuh klien.
kesadaran. dengankriteria : - Kuku klien terbebas dari klien untuk mew
badan klien - Anjurkan pada mikroorganisme. tubuh klien.
bersih, rambut keluarga klien
klien bersih, kuku - Menganjurkan
untuk
klien bersih dan keluarga klien un
menggunting
panjang. menggunting kuk
kuku klien.
BAB IV

PEMBAHASAN

Dalam pembahasan Asuhan Keperawatan Pada Ny. Hj. E Dengan Diagnosa Medis Stroke Di Ruang ICU
Rumah Sakit Islam Hj. Siti Muniroh Tasikmalaya, pada tanggal 28 April 2013 melalui pendekatan
kesengajaan secara teori dan kenyataan di lapangan, pembahasan di bahas melalui langkah - langkah
keperawatan sebagai berikut:

A. Pengkajian

Penulis dapat melakukan pengkajian pada klien dengan diagnosa medis stroke yang dapat meliputi
pengumpulan data, analisa data, dan penegakan diagnosa keperawatan.

B. Diagnosa keperawatan

Menurut tinjauan analisa data pada diagnosa keperawatan terdapat beberapa masalah di antaranya:

1. Gangguan peningkatan ketidakseimbangan suhu tubuh

2. Gangguan mobilisasi

3. Gangguan pemenuhan kebutuhan personal hygine

C. Perencanaan

Penulis dapat menyusun rencana tindakan keperawatan sesuai dengan diagnosa keperawatan yang
muncul, situasi dan kondisi di dukung oleh sikap keluarga dan klien yang kooperator. Perencanaan yang
sehat berdasarkan teori yang di peroleh dari beberapa literatur yang mendukung.

D. Implementasi

Pada tahap ini penulisan melaksanakan asuhan keperawatan sesuai dengan perencanaan yang telah di
susun sebelumnya. Banyak faktor yang mendukung terlaksananya implementasi keperawatan di
antaranya peran keluarga yang mendukung, tersedianya alat - alat serta adanya bimbingan dari
perawat ruangan, CI ruangan, pembimbing akademik, serta adanya peran dokter yang menentukan
diagnosa menurut medis.

E. Pelaksanaan

Tindakan keperawatan di laksanakan sesuai dengan perencanaan yang telah di tetapkan dengan
melibatkan kerjasama klien, keluarga dan tim kesehatan yang lain dengan menggunakan sarana dan
prasarana yang di sediakan oleh institusi pendidikan yang ada di rumah sakit.
F. Evaluasi

Penulis dapat mengevaluasi asuhan keperawatan. Evaluasi di laksanakan secara langsung melalui
observasi / catatan keperawatan yang ada, karena keterbatasan penulis dalam mengevaluasi asuhan
keperawatan maka penulis menanyakan kepada keluarga dan perawat ruangan sebagai perkembangan
klien dapat di ketahui.