FORMAT PENGKAJIAN DATA DASAR USIA LANJUT

Oleh : Imam Subekti, S.Kp, M.Kep, Sp.Kom/Poltekkes Kemenkes Malang

1. BIODATA
Unit/ UPT :- Nama Wisma : -
Nama Klien : Ny. Siti No Reg. :
Umur : 60 th tahun Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat asal : Ds. Jugo Kec. Kesamben Kab. Blitar
Tanggal waktu datang Lama tinggal di Panti : -

Orang yang bisa dihubungi /penganggung jawab (Nama) : Anak dan suami
Alamat : Ds. Jugo Kec. Kesamben Kab. Blitar Telp.: 087654876987

2. POLA PERSEPSI KESEHATAN/ PENGELOLAAN PEMELIHARAAN KESEHATAN :

Penyakit/masalah kesehatan saat ini :
Keluhan utama saat ini : Klien mengatakan kepala terasa pusing dan tengkuk terasa nyeri
Riwayat penyakit sekarang : Klien dirawat dengan keluhan kepala terasa pusing, leher dan tengkuk terasa nyeri
dan tegang
Riwayat penyakit yang lalu : klien pernah dirawat di RS selama 4 hari dengan kasus yang sama, klien diberin
obat dan untuk proses penyembuhan
Merokok: Tidak
Minum Kopi : Tidak
Suka makan asin : Ya Suka makan manis : Ya
Mengkonsumsi tinggi purin : Kadang
Mengkonsumsi makanan berlemak : Kadang
Alkohol : Tidak
Mengkonsumsi obat – obatan dijual bebas /tanpa resep : Tidak
Alergi ( Obat, makanan, plester, cairan ) : Tidak
Harapan tinggal di panti :

Pengetahuan tentang penyakit/masalah kesehatan saat ini ( pengertian, penyebab, tanda gejala, cara
perawatan) : pengetahuan klien tentang penyakit hipertensi baik dan mengerti.

Pengetahuan tentang pencegahan penyakit/masalah kesehatan saat ini (cara-cara pencegahan) : pengetahuan
klien tentang pencegahan penyakit hipertensi cukup baik.

Pengetahuan tentang keamanan/keselamatan (pencegahan terhadap cedera/kecelakaan) : pengetahuan klien

tentang keamanan/keselamatan diri cuku baik.

3. AKTIVITAS LATIHAN
Tingkat kemandirian dalam kehidupan sehari-hari (Indeks Barthel)
No Kriteria Dengan Mandiri Skor Yang
Bantuan Didapat
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, atau sebaliknya 5-10 15 10
3 Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi) 0 5 10
4 Keluar masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram) 5 10 5
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di permukaan datar (jika tidak bisa, dengan kursi roda ) 0 5 5
7 Naik turun tangga 5 10 5
8 Mengenakan pakaian 5 10 10
9 Kontrol bowel (BAB) 5 10 10
10 Kontrol Bladder (BAK) 5 10 10
Jumlah : 80
Interpretasi :
Jika skore kurang dari 60 : memerlukan bantuan pada beberapa aktifitas
Jika skore > 60 - < 90 : memerlukan bantuan minimal/ ringan
Jika skore 90 : mandiri
ALAT BANTU : Tidak
4. NUTRISI DAN METABOLIK
Jenis makanan saat ini (nasi/ bubur/ cair) dan suplemen : nasi
Diet/makanan pantangan yg dijalani saat ini : Ya Macam : makanan asin dan berlemak
Program diit saat ini : Ya, macam : DASH
Jumlah porsi setiap kali makan: sedang Frekwensi dalam1 hari: 3x sehari
Nafsu makan: Normal
Berat badan saat ini : 55 Kg Tinggi Badan : 157 cm
Fluktuasi berat badan 6 bulan terakhir: tidak naik/turun
Kesukaran menelan: Tidak
Gigi palsu: Tidak
Gigi ompong : Ya
Jumlah cairan/minum : 1-2 ltr/hari
Jenis cairan : air putih
Riwayat masalah penyembuhan kulit: Tidak ada
Pengkajian Determinan Nutrisi : Baik/tdk ada resiko

5. ELIMINASI
Kebiasaan defekasi (BAB): 2 kali/minggu Tgl Defekasi terakhir:
Pola BAB saat ini : dalam batas normal (DBN)
Warna faeces : kuning kecoklatan
Colostomy : Tidak
Kebiasaan BAK: 4 kali/hari Jumlah : 900 cc/hari Malam sering berkemih: Ya
Warna Urin: kuning jernih Alat Bantu: tidak ada

6. TIDUR-ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur: 5 jam/malam hari Nyenyak tidur : tidak Masalah tidur: Ya terbangun malam hari: Ya
Sulit tidur: Ya Mimpi buruk: tidak Nyeri/tdk nyaman: Ya

7. KOGNITIF-PERSEPTUAL (Berdasarkan obsevasi perawat)

Keadaan mental: stabil Sukar bercerita Disorientasi: tidak Kacau mental: tidak
Pengkajian emosional : tidak ada masalah (Lihat Lampiran Form 2)
Berbicara: Normal Bahasa yang dikuasai: indonesia
Kemampuan memahami: Ya
Pengkajian fungsi intelektual dengan menggunakan SPMSQ: Kerusakan intelektual sedang
Pengkajian kemampuan kognitif dengan menggunakan MMSE : gangguan kognitif sedang
Kecemasan: Ringan (Lihat Lampiran Form 5 )
Ketakutan : Tidak
Pengkajian Depresi dengan Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage : Tidak ada depresi (Lihat
Lampiran Form 6 )
Pendengaran: DBN
Penglihatan: Mata kabur
Vergito: Ya
Nyeri: Ya Akut Lokasi Nyeri: tengkuk

8. PERSEPSI DIRI/KONSEP DIRI

Masalah utama sehubungan dengan dirawat di panti :
Adakah ancaman perubahan penampilan/kehilangan anggota badan : Tidak
Adakah penurunan harga diri : Tidak
Adakah ancaman kematian : Tidak
Adakah ancaman terhadap kesembuhan penyakit : Ya
Adakah masalah keuangan : Tidak

9. POLA KOPING/ TOLERANSI STRES

Berdasarkan masalah yang dihadapi diatas (konsep diri) , Pola koping individual : Konstruktif /efektif

10. SEXSUALITAS/ REPRODUKSI

Periode Menstruasi Terakhir (PMT): 2016 Masalah Menstruasi/Hormonal: Tidak
Pemeriksaan Payudara/Testis sendiri : Tidak Gangguan seksual : tidak ada
11. PERAN-HUBUNGAN
Peran saat ini yang dijalankan : IRT
Penampilan peran sehubungan dengan sakit : Tidak ada masalah
Sistem pendukung: Pasangan(Istri/Suami)
Interaksi dengan orang lain : Baik
Menutup diri : Tidak
Mengisolasi diri/diisolasi orang lain : Tidak

12. NILAI-KEYAKINAN
Agama yang dianut: islam Pantangan agama: Tidak
Meminta dikunjungi Rohaniawan: Tidak
Distres Spiritual : Tidak

13. PENGKAJIAN FISIK , DIAGNOSTIK DAN PENGOBATAN

A. KEADAAN UMUM DAN VITAL SIGN
Keadaan umum : Baik Kesadaran : CM Suhu: 36,7 Nadi : 87x/menit
Tekanan darah: 160/90 mmHg RR: 20x/menit

B. PERNAFASAN/SIRKULASI
Kualitas: DBN Dangkal
Batuk: Tidak Sputum : Tidak ada Auskultasi:
Lobus Ka. Atas : DBN
Lobus Ki. Atas : DBN
Lobus Ka. Bawah : DBN
Lobus Ka. Bawah : DBN
Bunyi jantung : DBN
Pembesaran vena jugularis : Tidak Edema tungkai : Tidak
Nadi kaki kanan (pedalis): lemah
Nadi kaki kiri (pedalis): lemah

C. METABOLIK- INTEGUMEN

Kulit:
Warna: DBN
Suhu kulit: DBN Turgor: DBN
 Edema: tidak ada
Lesi: Tidak ada
Memar: Tidak ada
Kemerahan: Tidak ada
Gatal-gatal: Tidak ada
Terpasang Selang Infus/ cateter : Tidak
Gusi: DBN
Gigi: DBN
Abdomen
Bising usus: Tidak ada Ascites : tidak
Nyeri tekan : Tidak
Kembung : Tidak Tearaba massa/tumor : Tidak

D. NEURO/SENSORI
Pupil: Sama
Reaksi terhadap cahaya: mengecil
Kiri: Ya
Kanan: Ya
Keseimbangan: 1) skore: 28 , kesimpulan : baik
2) Kecepatan berjalan : skore : 28 , kesimpulan : cukup

Genggaman tangan: Lemah/Paralisis

Otot kaki: Lemah paralysis
Parastesia/kesemutan : Ya
Anastesia : Tidak

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
Jenis Hb GDP/GD 2 HDL/ Uric Acid Ureum Widal Lain-2 Lain-2
Jam PP LDL/VLDL ……… ………..
Hasil
Tgl
2. Foto Rontgen :
3. ECG :
4. USG :
5. Lain-lain :
F. DAFTAR PENGOBATAN SEKARANG (diresepkan)

Nama Obat Dosis Cara pemberian

Candesartan cilexetil 8 mg
Amlodipine 5 mg

NAMA PERAWAT: TANDA TANGAN :

JABATAN : TANGGAL :

Lampiran Form 1 :
Pengkajian determinan nutrisi pada lansia:

No Indicators score
1. Menderita sakit atau kondisi yang mengakibatkan perubahan jumlah dan jenis makanan yang 2
dikonsumsi
2. Makan kurang dari 2 kali dalam sehari 3
3. Makan sedikit buah, sayur atau olahan susu 2
4. Mempunyai tiga atau lebih kebiasaan minum minuman beralkohol setiap harinya 2
5. Mempunyai masalah dengan mulut atau giginya sehingga tidak dapat makan makanan yang 2
keras
6. Tidak selalu mempunyai cukup uang untuk membeli makanan 4
7. Lebih sering makan sendirian 1
8. Mempunyai keharusan menjalankan terapi minum obat 3 kali atau lebih setiap harinya 1
9. Mengalami penurunan berat badan 5 Kg dalam enam bulan terakhir 2
10. Tidak selalu mempunyai kemampuan fisik yang cukup untuk belanja, memasak atau makan 2
sendiri
Total score

American Dietetic Association and National Council on the Aging, dalam Introductory Gerontological Nursing,
2001

Interpretations:
0 – 2 : Good 3 – 5 : Moderate nutritional risk 6 ≥ : High nutritional risk
Lampiran Form 2

1. Pengkajian Masalah emosional

Pertanyaan tahap 1
(1) Apakah klien mengalami susah tidur
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Apakah klien murung atau menangis sendiri
(4) Apakah klien sering was-was atau kuatir

Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika jawaban ya 1 atau lebih

Pertanyaan tahap 2
(1) Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 bulan 1 kali dalam satu bulan
(2) Ada masalah atau banyak pikiran
(3) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
(4) Menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran dokter
(5) Cenderung mengurung diri

Lebih dari 1 atau sama dengan 1 jawaban ya, maka masalah

emosional ada atau ada gangguan emosional

Gangguan emosional
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………………
(Depkes RI, 2004)

Lampiran FORM 3

2. Pengkajian Tingkat kerusakan intelektual

Dengan menggunakan SPMSQ (short portable mental status quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini :

Benar Salah Nomor Pertanyaan

 1 Tanggal berapa hari ini ?
2 Hari apa sekarang ?
3 Apa nama tempat ini ?
4 Dimana alamat anda ?
5 Berapa umur anda ?
6 Kapan anda lahir ?
7 Siapa presiden Indonesia ?
8 Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?
9 Siapa nama ibu anda ?
10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru, secara menurun
JUMLAH
Interpretasi :
Salah 0 – 3 : Fungsi intelektual utuh
Salah 4 – 5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan
Salah 6 – 8 : Fungsi intelektual kerusakan sedang
Salah 9 – 10 : Fungsi intelektual kerusakan berat
Kesimpulan :……………………………………………………………………………

Lampiran FORM 4
3. IDENTIFIKASI ASPEK KOGNITIF
Dengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No Aspek Nilai Nilai Kriteria

Kognitif maksimal Klien
1 Orientasi 5 Menyebutkan dengan benar :
Tahun : .............................
Hari :................................................
Musim : ............................
Bulan : .............................................
Tanggal :
2 Orientasi 5 Dimana sekarang kita berada ?
Negara: …………………… Panti : ………………………………..
Propinsi: ………………….. Wisma : ……………………………..
Kabupaten/kota : …………………………………………………….
3 Registrasi 3 Sebutkan 3 nama obyek (misal : kursi, meja, kertas), kemudia
ditanyakan kepada klien, menjawab :
1) Kursi 2). Meja 3). Kertas
4 Perhatian 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100 kemudia kurangi 7
dan sampai 5 tingkat.
kalkulasi Jawaban :
1). 93 2). 86 3). 79 4). 72 5). 65
5 Mengingat 3 Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada poin ke- 2 (tiap
poin nilai 1)
6 Bahasa 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjukan
benda tersebut).
1). ...................................
2). ...................................
3). Minta klien untuk mengulangi kata berkut :
“ tidak ada, dan, jika, atau tetapi )
Klien menjawab :

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri 3

 langkah.
4). Ambil kertas ditangan anda
5). Lipat dua
6). Taruh dilantai.
Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai
perintah nilai satu poin.
7). “Tutup mata anda”
8). Perintahkan kepada klien untuk menulis kalimat dan
9). Menyalin gambar 2 segi lima yang saling bertumpuk

Total nilai 30

Interpretasi hasil :
24 – 30 : tidak ada gangguan kognitif
18 – 23 : gangguan kognitif sedang
0 - 17 : gangguan kognitif berat
Kesimpulan :…………………………………………………………………………………..
Lampiran Form 5
Pengkajian Kecemasan (Geriatric Anxiety Scale)
Nilai Keterangan
No Pertanyaan Tidak Pernah Jarang Sering
Pernah (0) (1) (2) (3)
1. Apakah Anda merasa jantung berdebar 3
kencang dan kuat?
2. Apakah nafas Anda pendek? 2
3. Apakah Anda mengalami gangguan 1
pencernaan?
4. Apakah Anda merasa seperti hal yang tidak 0
nyata atau diluar diri Anda sendiri?
5. Apakah Anda merasa seperti kehilangan 0
kontrol?
6. Apakah Anda takut dihakimi oleh orang lain? 0
7. Apakah Anda malu/takut dipermalukan? 0
8. Apakah Anda sulit untuk tidur? 3
9. Apakah Anda kesulitan untuk tetap tertidur 3
/tidak nyenyak?
10. Apakah Anda mudah tersinggung? 2
11. Apakah Anda mudah marah? 2
12. Apakah Anda mengalami kesulitan 1
berkonsentrasi?
13. Apakah Anda mudah terkejut? 3
14. Apakah Anda kurang tertarik dalam 1
melakukan sesuatu yang Anda senangi?
15. Apakah Anda merasa terpisah atau terisolasi 0
dari orang lain
16. Apakah Anda merasa seperti pusing/bingung? 2
17. Apakah Anda sulit untuk duduk diam? 1
18. Apakah Anda merasa terlalu khawatir? 1
19. Apakah Anda tidak bisa mengendalikan 1
kecemasan Anda?
20. Apakah Anda merasa gelisah, tegang? 2
21. Apakah Anda merasa lelah? 3
22. Apakah Anda merasa otot-otot tegang? 3
23. Apakah Anda mengalami sakit punggung, 3
sakit leher, atau otot kram?
24. Apakah Anda merasa hidup Anda tidak 1
terkontrol?
25. Apakah Anda merasa sesuatu yang 2
menakutkan akan terjadi?

Jawaban dengan rentang dari 0 (tidak sama sekali) hingga 3 (sering). Adapun cara penilaiannya adalah dengan
sistem skoring tersebut yaitu:
Nilai 0 = Tidak pernah sama sekali, Nilai 1 = Pernah, Nilai 2 = Jarang, Nilai 3 = Sering

Rentang hasil skor dari 0 hingga 75, semakin tinggi skor mengindikasikan semakin level kecemasan tertinggi.
Nilai 0-18 : level minimal dari kecemasan
Nilai 19-37 : kecemasan ringan
Nilai 38-55 : kecemasan sedang
Nilai 56-75 : kecemasan berat

Lampiran Form 6

Pengkajian Depresi
Jawaban
No Pertanyaan
Ya Tdk Hasil
1. Anda puas dengan kehidupan anda saat ini 0 1
2. Anda merasa bosan dengan berbagai aktifitas dan kesenangan 1 0
3. Anda merasa bahwa hidup anda hampa / kosong 1 0
4. Anda sering merasa bosan 1 0
5. Anda memiliki motivasi yang baik sepanjang waktu 0 1
8. Anda takut ada sesuatu yang buruk terjadi pada anda 1 0
7. Anda lebih merasa bahagia di sepanjang waktu 0 1
8. Anda sering merasakan butuh bantuan 1 0
9. Anda lebih senang tinggal dirumah daripada keluar melakukan sesuatu hal 1 0
10. Anda merasa memiliki banyak masalah dengan ingatan anda 1 0
11. Anda menemukan bahwa hidup ini sangat luar biasa 0 1
12. Anda tidak tertarik dengan jalan hidup anda 1 0
13. Anda merasa diri anda sangat energik / bersemangat 0 1
14. Anda merasa tidak punya harapan 1 0
15. Anda berfikir bahwa orang lain lebih baik dari diri anda 1 0
Jumlah
Geriatric Depressoion Scale (Short Form) dari Yesafage (1983) dalam Gerontological Nursing, 2006

Interpretasi :
Jika Diperoleh skore 5 atau lebih, maka diindikasikan depresi
Lampiran Form 7:
APGAR KELUARGA DENGAN LANSIA
Alat Skrining yang dapat digunakan untuk mengkaji fungsi sosial lansia

NO URAIAN FUNGSI SKORE

1. Saya puas bahwa saya dapat kembali pada keluarga (teman-teman) saya ADAPTATION
untuk membantu pada waktu sesuatu menyusahkan saya
2. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman)saya membicarakan sesuatu PARTNERSHIP
dengan saya dan mengungkapkan masalah dengan saya
3. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya menerima dan GROWTH
mendukung keinginan saya untuk melakukan aktivitas / arah baru
4. Saya puas dengan cara keluarga (teman-teman) saya mengekspresikan afek AFFECTION
dan berespon terhadap emosi-emosi saya seperti marah, sedih/mencintai
5. Saya puas dengan cara teman-teman saya dan saya meneyediakan waktu RESOLVE
bersama-sama
Kategori Skor: TOTAL
Pertanyaan-pertanyaan yang dijawab:
1). Selalu : skore 2 2). Kadang-kadang : 1 3). Hampir tidak pernah : skore 0
Intepretasi:
< 3 = Disfungsi berat
4 - 6 = Disfungsi sedang
> 6 = Fungsi baik
Smilkstein, 1978 dalam Gerontologic Nursing and health aging 2005
Lampiran Form 8:
Pengkajian Keseimbangan

No INSTRUKSI PENILAIAN (TINETTI BALANCE) Skor

1. Posisi Duduk
a. Belajar atau slide di kursi 0
b. Stabil dan aman 1
2. Berdiri dari kursi
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi menggunakan kekuatan lengan 1
c. Mampu berdiri spontan, tanpa menggunakan lengan 2
3. Usaha untuk berdiri
a. Tidak mampu, bila tanpa bantuan 0
b. Mampu, tapi lebih dari 1 upaya 1
c. Mampu dalam satu kali upaya 2
4. Berdiri dari kursi (segera dalam 5 detik pertama)
a. Tidak kokoh (Goyah, terhuyun-huyun, tidak stabil) 0
b. Kokoh, tapi dengan alat bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu) 1
c. Berdiri tegak, kaki rapat tanpa alat bantu/pegangan 2
5. Keseimbangan berdiri
a. Tidak kokoh (Goyah, tidak stabil) 0
b. Berdiri dengan kaki melebar (jarak antara kedua kaki > 4 inci) atau menggunakan alat 1
bantu (walker atau tongkat, pegangan sesuatu)
c. Berdiri tegak, jarak kaki berdekatan, tanpa alat bantu/pegangan 2
6. Subyek dalam posisi maksimum dengan kaki sedekat mungkin, kemudian pemeriksa
mendorong perlahan tulang dada subyek 3x dengan telapak tangan
a. Mulai terjatuh 0
b. Goyah/Sempoyongan, tapi dapat mengendalikan diri 1
c. Kokoh berdiri (stabil) 2
7. Berdiri dengan mata tertutup (dengan posisi seperti no. 6)
a. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
 b. Berdiri kokoh (stabil) 1
8. 8.1 Berbalik 360°
a. Tidak mampu melanjutkan langkah (berputar) 0
b. Dapat melanjutkan langkah (berputar) 1
8.2 Berbalik 360°
c. Tidak kokoh (goyah, sempoyongan) 0
d. Berdiri kokoh (stabil) 1
9. Duduk ke kursi
a. Tidak aman (kesalahan mempersepsikan jarak, langsung menjatuhkan diri ke kursi) 0
b. Menggunakan kekuatan lengan atas, tidak secara perlahan 1
c. Aman, gerakan perlahan-lahan 2
10. Melakukan perintah untuk berjalan
a. Ragu-ragu, mencari objek untuk dukungan 0
b. Tidak ragu-ragu, mantap, aman 1
11. 11.1. Ketinggian kaki saat melangkah
a. Kaki kanan:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm 0
 Konstan dan tinggi langkah normal 1
b. Kaki kiri:
 Kenaikan tidak konstan, menyeret, atau mengangkat kaki terlalu tinggi > 5 cm 0
1
 Konstan dan tinggi langkah normal
11.2. Panjang langkah kaki:
a. Kaki kanan
0
 Langkah pendek tidak melewati kaki kiri 1
 Melewati kaki kiri
b. Kaki kiri 0
 Langkah pendek tidak melewati kaki kanan 1
 Melewati kaki kanan
12. Kesimetrisan langkah
a. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri tidak sama 0
b. Panjang langkah kaki kanan dan kaki kiri sama 1
13. Kontinuitas langkah kaki
a. Menghentikan langkah kaki diantara langkah (langkah-behenti-langkah) 0
b. Langkah terus-menerus/berkesinambungan 1
14. Berjalan pada jalur yang ditentukan atau koridor
a. Penyimpangan jalur yang terlalu jauh 0
b. Penyimpangan jalur ringan/sedang/butuh alat bantu 1
c. Berjalan lurus sesuai jalur tanpa alat bantu 2
15. Sikap tubuh saat berdiri:
a. Terhuyun-huyun, butuh alat bantu 0
b. Tidak terhuyun-huyun, tapi lutut fleksi/kedua tangan dilebarkan 1
c. Tubuh stabil, tanpa lutut fleksi dan meregangkan tangan 2
16. Sikap berjalan
a. Tumit tidak menempel lantai sepenuhnya 0
b. Tumit menyentuh lantai 1
TOTAL SKOR 12

28
Tinetti Balance and Tenetti Gait (1993, dalam Gerontological Nursing, 2006
Intepretasi:
≤ 18 = resiko jatuh tinggi
19-23 = resiko jatuh sedang
≥24 = resiko jatuh rendah

PENGKAJIAN FOKUS
Tanggal/ Data Fokus Masalah
Nama Perawat
17 april 2020 Pola aktivitas dan istirahat Perubahan kejiwaan
Gaby Devanna S:
- klien mengatakan memiliki penyakit
hipertensi
Penurunn daya ingat
- Klien mengatakan sering terbangun
pada malam hari jika ingin BAK
sampai 3 kali
Fungsi intelektual
- Klien mengatakan tidak bisa tidur
pada siang hari
- Kien mengatakn mengalami susah
Demensia
tiudr, gelisah

O:
Mudsh tersinggung/marah
- klien tampak tidak tidur pada siang hari
- TD : 160/90 mmHg
- N : 87x/menit
Perasaan tidak senang/beban fikiran
- S: 36,7oC
- RR: 22x/menit

Gangguan pola tidur

 Pola psikologis
17 april 2020 S:

Gaby Devanna - klien mengatakan sering pusing, masuk

angin, dan pusing dibagian tengkuk
Arteri besar
- P: klien mengatakan nyeri dirasakan
saat terlalu banyak aktifitas
Kehilangan kelenturan dan mejadi
- Q: nyeri terasa seperti
kaku
mencengkeram
- R: nyeri di bagian tengkuk
Pembuluh darah tidsk dapat
- S: nyeri skala 4
mengembang
- T: nyeri dirasa hilang timbul

Vasokonstriksi pembuluh darah

O:
- Ekspresi klien tampak meringis saat
menahan nyeri
Peningkatan tekanan vaskuler
selebral

Nyeri akut

Pola lingkungan Perubahan biologis/fisik

17 april 2020 S:

Gaby Devanna - Klien mengatakan kakinya gemetar

 saat berjalan Penurunan aktivitas

O:
- Klien tampak gemetar saat Penurunan fungsi otot,
memegang gelas berisi air pendengaran, penglihatan
- Pada saat diminta berdiri dan
mengangkat satu kaki klien hanya
melakukan sebentar dan kembali Resiko jatuh
duduk

DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang :
 Evaluasi Kemajuan
Diagnosa Keperawatan/Masalah Kolaboratif
Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl Tgl

Nyeri kronis berhubungan dengan proses

penyakit ditandai dengan klien tampak meringis,
skala nyeri 4

Gangguan pola tidur berhubungan dengan

kurang kontrol tidur ditandai dengan klien
mengatakn mengalami susah tidur, gelisah,
tetapi tidak banyak pikiran

Resiko jatuh berhubungan dengan perubahan

fungsi kognitif ditandai dengan Klien
mengatakan kakinya gemetar saat berjalan,
klien tampak gemetar saat memegang gelas
berisi air

Kode Status A = Aktif T = Teratasi D = Disingkirkan *T = Tidak Berubah

Kode Evaluasi S = Stabil M = Membaik *B = Memburuk K = Kemajuan
*TK= Tidak ada
Kemajuan

FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Klien :
Ruang :
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil
Keperawatan/Masalah Tgl/Inisial Intervensi
Kolaboratif Perawat
1. Nyeri kronis Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1.0828)
berhubungan asuhan keperawatan selama - identifikasi PQRST nyeri
dengan proses 3x24 jam, nyeri dapat - berikan teknik
penyakit ditandai berkurang dengan kriteria nonfarmakologis untuk
dengan klien hasil : mengurangi rasa nyeri
tampak meringis, - Keluhan nyeri (5) - kolaborasi pemberian
skala nyeri 4 - Meringis (5) analgesik
- Gelisah (5)

2. Gangguan pola Setelah dilakukan tindakan Dukungsn tidur (1.05174)

asuhan keperawatan selama - identifikasi faktor penganggu
tidur b.d kurang
3x24 jam, gangguan pola tidur
kontrol tidur d.d tidur dapat teratasi dengan - tetapkan jadwal tidur rutin
kriteria hasil : - lakukan prosedur untuk
klien mengatakn
- Keluhan sulit tidur (1) meningkatkan kenyamanan
mengalami - Keluhan sering - jelaskan pentingnya tidur
terjaga (1) cukup selama sakit
susah tidur,
- keluhan tidak puas - ajarkan relaksasi dengan
gelisah, tetapi tidur (1) cara nonfarmakologi
tidak banyak
pikiran
3. Resiko jatuh b.d
Setelah dilakukan tindakan Pencegahan jatuh (1.14540)
perubahan asuhan keperawatan selama - identifikasi faktor lingkungan
3x24 jam, klien tidak yang meningkatkan resiko
fungsi kognitif
mengalami jatuh dengan jatuh
d.d klien kriteria hasil : - pastikan rodak tempat tidur
dan kursi roda selalu dalam
mengatakan
Mobilitas fisik (L.05042) kondisi terkunci
kakinya gemetar - pergerakan - ajarkan berkonsentrasi untuk
ekstremitas (5) menjaga keseimbangan
saat berjalan,
- kekuatan otot (5) tubuh
klien tampak - gerakan terbatas (5)
- kelemahan fisik (5)
gemetar saat
memegang
gelas berisi air
4. 66