ASUHAN KEPERAWATAN PADA NN.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST VP SHUNT HIDROSEFALUS
DI RUANG ICU RUMAH SAKIT PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

DISUSUN OLEH :

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO

2021
 LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

Tanggal masuk RS : 21/3/2021 Jam masuk : 09.00

Tanggal pengkajian : 25/3/2021 No.RM : -

Jam pengkajian : 13.00 Diagnosa masuk : Post vp shunt

hidrosefalus

IDENTITAS

1. Nama pasien : Nn. I

2. Umur : 17 tahun
3. Alamat : Mandiraja Banjarnegara

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

1. Keluhan utama/ masalah utama : penurunan kesadaran

2. Riwayat penyakit sekarang : pasien rujukan dari RSUD Banyumas
dating dengan keluhan penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk
rumah sakit, 1 minggu yang lalu mengeluh nyeri kepala, muntah, demam.
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal pasien terlihat tidak sadar, kesadaran
soporokoma GCS E1 M4 Vett (5), pasien terlihat sesak napas, pasien
terpasang ett, ventilator, ngt dan kateter urine,opa, terdapat luka post op
kepala sebelah kanan. TD : 119/71 mmHg, N : 116x/menit, MAP : 87 mmHg,
RR : 12x/menit, S : 37, SP02: 99%, CRT <2 detik, akral hangat, ventilator
mode sim v : Ps/P1 : 6, PEEP : 5, FiO2 : 50%.

RIWAYAT PENYAKIT TERDAHULU

2
 1. Pernah
dirawat : Ya : - Tidak: √ Kapan : - Diagnosa : -
2. Riwayat penyakit
kronik dan menular: Ya : - Tidak : √ Jenis: -

Riwayat kontrol : -

Riwayat penggunaan obat : -

3. Riwayat alergi :
Ya : - Tidak : √ Jenis : -
4. Riwayat operasi :
Ya : - Tidak : √ Kapan :-

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Ya : - Tidak : √ Jenis : -

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital
S: 37 °C N: 116 x/mnt TD: 119/71 mmHg RR:1 2 x/mnt
Kesadaran CM: - Apatis: - Delirium : - Somnolen: - Sopor: + Koma: -
:
GCS : E1M4Vett

2. Sistem Pernafasan (Breathing)

Obstruksi : Tidak: - Sebagian: + Total: -
Benda asing : Tidak: - Padat: - Cair: -
Berupa : Akumulasi -

a. Keluhan:
sesak: + nyeri waktu nafas: -
Batuk: - produktif: + tidak produktif: -
Sekret: + Konsistensi: -
Warna: - Bau: -
b. Irama nafas: Teratur: -
Tidak teratur: +
c. Jenis:
Dispnoe: + Kusmaul: - Cheyne stokes: -
d. Suara nafas:
vesikuler: - bronko vesikuler: -
Ronki: - Wheezing: -
e. Alat bantu nafas: Ya: + Tidak: -
Jenis: ventilator Flow: 10 lpm
f. WSD: Ya: - Tidak: +
g. Penggunaan Ventilator: Ya: + Tidak:

3
 Jam Mode TV FiO2 PEEP E:I SaO2
13.00 Sim v - 50% 5 - 99%
- - - - - - -

3. Sistem Kardio vaskuler (Blood)

a. Nadi karotis:
Teraba: + Tidak teraba: -
Nadi perifer
Kuat: + Lemah: - Tidak teraba: -
Perdarahan: - cc Lokasi: -
Keluahan nyeri dada: Ya: - Tidak: +
b. Irama jantung:
Reguler: + Ireguler: -
S1/S2 tunggal Ya: + Tidak: -
c. Suara jantung: Normal: + Murmur: -
Gallop: - Lain-lain: -
d. CRT: <2 detik
e. Akral: Hangat: + Panas: - Dingin: - Kering: - Basah: -
f. JVP: Normal: + Meningkat: - Menurun: -
g. CVP: - mmHg/mmH2O
h. Interpretasi EKG: -
i. Obat jantung yang diberikan:
j. Lain-lain: -

4. Sistem Persyarafan (Brain)

a. GCS: 5 soporokoma (E1M4Vett)

b. Refleks fisiologis: Patella: + Triceps: + Bicepas: +

c. Refleks patologis:
Babinsky: - Budzinsky: - Kernig: -
d. Keluhan pusing: Ya: -
Tidak: +
e. Pupil: Isokor: + Anisokor: -
Diameter: 3/3 mm
f. Tanda PTIK: Muntah proyektil: -
Nyeri kepala hebat: -
g. Curiga fraktur cervikal
Jejas clavikula: - Batle sign: -
Bloody rinorhoe: - Bloody Otorhoe: -
Brill hematome: -
h. Tekanan intrakranal (ICP): - mm
i. Obat neurologi yang diberikan (dosis): Mannitol

5. Sistem Perkemihan (Bladder)

a. Kebersihan:
Bersih: + Kotor: -

4
 b. Keluhan kencing:
Nokturia: - Inkontinensia: -
Gross hematuri: - Poliuri: -
Disuria: - Oliguria: -
Retensi: - Lain: -
Anuria: -
c. Produksi urin: 6 jam
150ml/hari Warna: kuning jernih Bau: khas urin
d. Kandung kemih:
Membesar Ya: Tidak: +
Nyeri tekan Ya: Tidak: +
e. Intake cairan
oral:150 cc/3jam parenteral: - cc/
f. Kateter
Ya: + Tidak: -

6. Sistem Pencernaan (Bowel)

a. Mukosa mulut
Lembab: - Kering: + Stomatitis: -
Tenggorokan Sakit menelan: - Kesulitan menelan: -
Pembesaran tonsil: - Nyeri tekan: -
b. Abdomen: datar
Tegang: - Kembung: - Acites: LP: - cm
Nyeri tekan
Ya: - Tidak: +
Luka operasi
Ada: - Tidak: + Tgl operasi: -
Jenis operasi:
Lokasi: -
Keadaan
Drain Ada: Tidak: +

Jml: - jam Warna: - kemerahan

Kondisi area insersi: -
c. Jejas abdomen tidak ada: - ada: - lokasi
d. Peristaltik:12 x/mnt
e. BAB: 1 x/hari Terakhir tanggal: 24/3/2021
Konsistensi Padat: - Lunak: + Cair: - Lendir/darah: -
f. Diet Padat: - Lunak: - Cair: +
g. Porsi makan Habis: + Tidak: - Keterangan: NGT

7. Sistem Muskloskeletal dan Integumen (Bone)

a. Pergerakan sendi Bebas: -
Terbatas: +
b. Kekuatan otot 4 4
4 4
c. Kelainan ekstremitas
Ya: - Tidak: +

5
 d. Kelainan tulang belakang
Ya: - Tidak: +
e. Fraktur
Ya: - Tidak: +
f. Traksi/spalk/gips
Ya: - Tidak: +
g. Kompartemen sindrom
Ya: - Tidak: +
h. Kulit Sianosis: - Kemerahan: -
Ikterik: - Hiperpigmentasi: -
i. Dekubitu
s Tidak: - Ada: - grade Luas: - Lokasi: -
Lain-lain: ekstremitas lemas

8. Sistem Endokrin
Hipoglikemia Ya: - Tidak + , nilai 124 mg/dl
Hiperglikemia Ya: - Tidak + , nilai 124 mg/dl

PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL
a. Personal Hygiene

Bersih: - Bau: -
Kotor: +
b. Kebutuhan tidur

Terpenuhi: + Jam
Tidak terpenuhi: -
c. Nilai BMR:
d. Gangguan konsep diri Ya: - Tidak: +

PEMERIKSAAN PENUNJANG (Labratorium, Radiologi, USG)

Tanggal Pemeriksaan Lab Hasil Nilai Rujukan Satuan Ket
/3/2021 Darah Lengkap
Hemoglobin 9,8 13,2-17,3 g/dL LL
Leukosit 8710 3800-10600 /Ul N
Hematocrit 31 40-52 % N
Eritroit 4,10 4,40-5,90 10’6/uL N
Trombosit 290000 150000-44000 /uL N
MCV 74,4 80-100 fl L
MCH 23,4 26-34 Pg/cell L
MCHC 33,0 32-36 % N
RDW 8,7 11,5-14,5 % L
MPV 10,8 9,4-12,4 fl N
Hitung Jenis

6
 Basophil 0,1 0-1 % N
Eosinofil 0,1 2-4 % L
Batang 0,8 3-5 % L
Segmen 77,6 50-70 % H
Limfosit 10,7 25-40 % L
Monosit 10,6 2-8 % H
Neutrophil 78,4 50-70 % H
Total limfosit count 1220
Neutrofil limfosit ratio 13,83
PT 10,6 9,9-11,8 Detik N
APTT 26,7 26,4-37,5 Detik N
Kimia klinik
Ureum darah 25,58 19,00 – 44,00 Mg/dl L
Kreatinin darah 0,55 0,70 – 1,20 Mg/dl N
Glukosa sewaktu 124 <140 Mg/dl N
Natrium 144 134-146 mEq/dl N
Kalium 3,6 3,4-4,5 mEq/dl N
Klorida 108 96-108 mEq/dl N

TERAPI
Nama obat Dosis Cara pemberian Indikasi
Nacl 0,9 % 20 tpm Inf. Intravena Menggantikan cairan tubuh
yang hilang
Paracetamol 3 x 1 gr Inf. Intravena Menurunkan suhu tubuh
(analgesic)
Ranitidine 2 x 1 amp Inj. Intravena Menangani gejala asam
lambung berlebih (antiemetic)
Mannitol 4 x 125 cc Inf. Intravena Menurunkan tekanan
intrakranial (diuretik osmotic)
Phenitoin 2x1 Inj. Intravena Untuk mencegah dan
mengontrol kejang (juga
disebut antikonvulsan atau obat
antiepilepsi). Ia bekerja dengan
mengurangi penyebaran
aktivitas kejang di otak
Ceftazidime 2 x 1 gr Inj. Intravena Mengobati infeksi bakteri
(antibiotic)

DATA FOKUS:

DATA TAMBAHAN LAIN:

 Pasien terpasang NGT
 Pasien terpasang DC

7
 Pasien terpasang ETT
 Pasien terpasang Ventilator mode sim v
 Terpasang opa

TINDAKAN OPERASI: VP SHUNT

8
1. Analisa Data dan Perumusan Masalah Keperawatan

Ta
Diagnosa
ng Data Patofisiologi
Keperawatan
gal
25/ Ekspirasi dan inspirasi
03/ DS : - tidak adekuat Gangguan
21 DO : ↓ Ventilasi
 Pasien mengalami penurunan Gangguan ventilasi Spontan
kesadaran : sopotokoma, GCS ↓
(E1M4Vett) Terpasang ventilasi
 Pasien terlihat sesak napas mekanik
 Pasien post vp shunt hidrosefalus ↓
 Suara napas vesikuler Gangguan ventilasi
 Pasien terpasang ventilator mode spontan
sim v : Ps/p1 : 6 , PEEP : 6 , FiO2 :
50% , SPO2 : 99% , MAP :87mmHg
25/ Gangguan aliran darah
03/ DS : - dan O2 ke otak Resiko
21 DO : ↓ Ketidakefekti
 Pasien mengalami penurunan Fungsi otak menurun fan Perfusi
kesadaran ↓ Jaringan
 Kesadaran soporokoma, GCS Selebral
Resiko
(E1M4Vett)
Ketidakefektifan

Perfusi Jaringan
Selebral
18/ Intervensi
03/ DS : - pembedahan Nyeri akut
21 DO : ↓
 Pengkajian nyeri dengan CPOT 6 Post op
(berat) ↓
 Ekspresi wajah : Luka pasca bedah
 Mata tertutup dan menggigit selang ↓
ett dan opa (2) Luka pasca bedah
 Gerakn tubuh : ↓
 Gelisah , mencabut ett (2) Terputusnya jaringan
 Aktivasi alarm ventilator ↓
mekanik : Nyeri akut
 Alarm aktif tapi mati sendiri (1)
 Berbicara jika pasien diesktubasi
:

9
  Tidak ada suara (0)
 Ketegangan otot :
 Tegang, kaku, gerak otot pasif (1)

2. Daftar Diagnosa Keperawatan (Prioritas)

No Diagnosa Keperawatan
1 Gangguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernapasan
2 Resiko ketidakefektifan jaringan perfusi selebral b.d
3 Nyeri akut b.d agen cidera fisik

Diagnosa Utama:
Gangguan ventilasi spontan b.d kelemahan otot pernapasan
Rasional:
Ditandai dengan terlihat sesak napas, terpasang alat bantu pernapasan ventilator
mode sim v.

3. Rencana Keperawatan
Nama klien: Nn. I Dx.Medis: VP SHUNT HIDROSEFALUS
Ruang: ICU
Diagnosa
Tan
No Keperawat SLKI SIKI
ggal
an
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Dukungan ventilasi
25/3 ventilasi keperawatan selama 2x24 (I.01002)
/21 spontan b.d jam diharapkan masalah
ventilasi mekanik meningkat Observasi:
kelemahan
dengan kriteria hasil:  Monitor status respirasi
otot
dan oksigenasi
pernapasan Respon ventilasi mekanik Terapeutik:
(L.01005)  Pertahankan kepatenan
Indikator A T jalan napas
Dipsnoe 1 4  Berikan posisi semi
Kegelisahan 1 4 fowler
Penggunaan otot 1 4 Edukasi :
bantu pernapasan  Ajarkan melakukan
teknik relaksasi napas
Ket tingkat kesadaran : dalam
1 : menurun
2 : cukup menurun Manajemen jalan nafas
3 : sedang buatan ( I.01012)
4 : cukup meningkat
5 : meningkat Observasi:

10
  Monitor posisi selang
ETT
Terapeutik:
 Pasang oropharingeal
airway (OPA) untuk
mencegah ETT tergigit
 Cegah ETT terlipat
(kinking)
 Ubah posisi ETT secara
bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
 Ganti fiksasi ETT
setiap 24 jam
 Lakukan perawatan
mulut
Kolaborasi:
 Kolaborasi dengan
dokter untuk intubasi
ulang jika berbentuk
muccousplug yang
tidak dapat dilakukan
penghisapan

4. Catatan keperawatan (diagnosa keperawatan utama)

Nama klien: Nn. I Dx.Medis: VP SHUNT HIDROSEFALUS
Ruang: ICU

N Diagnosa
Tindakan keperawatan dan
o Keperawata Paraf
Respon pasien
n
1. Gangguan Dukungan ventilasi (I.01002) Kel 23
ventilasi Observasi:
spontan b.d  Memonitor status respirasi dan oksigenasi
kelemahan Respon: pernapasan on ventilator mode sim v, pasien
masih sesak napas, tidak ada akumulasi secret, saturasi
otot
oksigen 99%, RR: 12x/mnt.
pernapasan Terapeutik:
 Memberikan posisi semi fowler
Respon: pasien posisi semi fowler

Manajemen jalan nafas buatan ( I.01012)

Observasi:
 Memonitor posisi selang ETT
Respon: posisi selang tidak terlipat dan tidak terlepas
Terapeutik:

11
  Mencegah ETT terlipat (kinking)
Respon: selang ETT tidak terlipa
 Mengganti fiksasi ETT setiap 24 jam
Respon: fiksasi diganti agar ETT tidak terlepas
 Melakukan perawatan mulut
Respon: mukosa mulut kering
2. Gangguan Dukungan ventilasi (I.01002) Kel 23
ventilasi Observasi:
spontan b.d  Memonitor status respirasi dan oksigenasi
kelemahan Respon: pasien terpasang binasal 5 lpm, pasien masih
sesak napas, tidak ada akumulasi secret, saturasi
otot
oksigen 99%, RR: 13 x/mnt.
pernapasan Terapeutik:
 Memberikan posisi semi fowler
Respon: pasien posisi semi fowler

5. Catatan Perkembangan/SOAP (Diagnosa Utama)

Nama klien: Nn. I Dx.Medis: VP SHUNT HIDROSEFALUS
Ruang: ICU

Har/Tgl/Jam/Dx.
SOAP Paraf
keperawatan
Jum’at/26-03-21 S:-
Kel 23
Gangguan O:
ventilasi spontan  K.u lemah, Kesadaran soporokoma (E1M4VETT)
b.d kelemahan  Pasien terlihat dyspnea, pasien terpasang ventilator
otot pernapasan mode sim v, tidak terdapat akumulasi secret
 TD: 120/76 mmHg, RR: 13x/mnt, N: 125x/mnt, S:
37,4 °C

A : Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi

Ventilasi spontan (L.01007)

Indikator A S T
Dyspnea 1 1 4
Penggunaan otot
1 1 4
bantu pernapasan
Gelisah 2 2 4

P : Lanjutkan intervensi :

12
  Memonitor status respirasi dan oksigenasi
 Memberikan posisi semi fowler
 Mengkolaborasi pemberian obat
Sabtu/27-03-21 S:-
Kel 23
Gangguan O:
ventilasi spontan  K.u lemah, Kesadaran soporokoma (E1M4VETT)
b.d kelemahan  Pasien terlihat dyspnea, pasien terpasang ventilator
otot pernapasan mode sim v, tidak terdapat akumulasi secret
 TD: 120/80 mmHg, RR: 13x/mnt, N: 124x/mnt, S:
37,6 °C

A : Masalah gangguan ventilasi spontan teratasi sebagian

Ventilasi spontan (L.01007)

Indikator A S T
Dyspnea 1 1 4
Penggunaan otot
1 1 4
bantu pernapasan
Gelisah 2 3 4

P : Lanjutkan intervensi :
 Memonitor status respirasi dan oksigenasi
 Memberikan posisi semi fowler
 Mengkolaborasi pemberian obat

13